Лечение запоров у детей в Минске. Советы педиатра Баранаевой

18.11.2013
299
0

Запоры - это нарушение функции кишечника, проявляющееся в увеличении интервалов между актами дефекации или в систематическом неполном опорожнении кишечника. Опорожнение кишечника или акт дефекации - это сложный нервно- рефлекторный механизм. Продвижение каловых масс осуществляется благодаря сокращению мышечной стенки кишечника под влиянием импульсов со стороны нервной системы. Позывы на дефекацию возникают, когда каловые массы поступают в прямую кишку, растягивают ее и раздражают находящиеся там нервные окончания. У детей старшего возраста дефекация осуществляется произвольно, находясь под контролем центральной нервной системы. У маленьких детей нервно-рефлекторные связи и нервно-мышечный аппарат кишечника развиты недостаточно, что может способствовать задержке кала.

У здорового новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула обычно совпадает с числом кормлений (6 и более раз в сутки). По мере роста малыша кратность стула уменьшается и к периоду введения прикорма составляет от 1 до 3 раз в сутки. У детей, получающих молочные смеси, частота стула реже, обычно от 1 до 2-3 раз в сутки. У них запоры встречаются чаще. В норме у детей первого года жизни стул имеет кашицеобразную консистенцию. Появление у них плотного, фрагментированного, так называемого «овечьего» кала, является признаком запора. Запором считают и те ситуации, если у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным калом, сопровождающаяся натуживанием, даже если частота стула при этом соответствует возрастной норме.

К факторам риска развития запоров у детей раннего возраста относятся:
• отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно- кишечного тракта (запоры у родителей);
• раннее искусственное вскармливание;
• недоношенность и сопутствующая ей незрелость новорожденного;
• пищевая непереносимость;
• дисбактериоз кишечника.

Какие же бывают запоры? Запоры можно разделить на функциональные и органические. Органические запоры у детей встречаются нечасто. Их возникновение связано с анатомическими дефектами толстого кишечника врожденного или приобретенного характера. При врожденных органических запорах самостоятельный стул у ребенка, как правило, отсутствует с рождения или с первых месяцев жизни с постепенным нарастанием. Детей беспокоят боли в животе, на которые они реагируют криком. Могут быть и приобретенные органические запоры, возникающие в результате образования спаек после операций на прямой кишке или брюшной полости, при наличии полипов или трещин в анальном отверстии.

По данным Американской академии педиатрии у 95% детей запоры имеют функциональный характер. На первом году жизни ими страдает около трети детей.

Причины функциональных запоров разнообразны:
• неправильный режим питания кормящей матери. Например, злоупотребление ею молоком, жирной пищей, продуктами, усиливающими газообразование;
• недостаточный питьевой режим младенца при искусственном вскармливании;
• быстрый перевод на искусственное вскармливание или быстрый переход с одной смеси на другую;
• нерациональное питание младенца - позднее введение прикорма, однообразное питание, механически и термически щадящая пища, большое содержание в рационе белков, жиров и углеводов, смесей с повышенным количеством железа;
• гипоксические или травматические повреждения центральной нервной системы, возникшие при неблагополучном течении беременности и родов. При этом помимо запоров у детей нередко отмечаются срыгивание и кишечные колики;
• рахит, при котором отмечается снижение мышечного тонуса, включая мышцы кишечника. В таком случае при назначении младенцу витамина Д через несколько недель запоры исчезают;
• дисбактериоз кишечника. При этом нарушается баланс кишечной микрофлоры, что приводит к снижению выработки молочной кислоты, которая стимулирует двигательную активность кишечника;
• дефицит железа (анемия). Железо входит в состав белка мышц, поэтому при его недостатке снижается мышечный тонус кишечника;
• заболевания эндокринных желез:
• гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы и гиперпаратиреоз - увеличение функции паращитовидной железы;
• пищевая непереносимость (белков коровьего молока, белков сои, белков злаковых - глютена) сопровождается воспалительными изменениями в стенке кишечника и соответственно нарушается его двигательная активность.

У детей дошкольного возраста развитие функциональных запоров нередко связано с отсутствием выработки рефлекса на дефекацию. Например, при длительном использовании подгузников ребенок просто не приучен к горшку. Неврогенные или психогенные запоры могут возникать у детей в период адаптации при поступлении в детский сад или школу. Некоторые лекарственные препараты (противосудорожные, антациды, мочегонные и др.) также способствуют развитию запоров.

В каких же случаях следует обращаться к врачу? Если Вы предполагаете у своего малыша запор, следует обязательно поговорить с врачом. Не пытайтесь исправить ситуацию самостоятельно с помощью слабительных средств или отваров лекарственных трав. Особое внимание обратите на наличие в стуле слизи или крови.

При наличии у ребенка не только запора, но и рвоты, болей в животе, вздутия необходимо немедленно вызывать неотложную помощь, так как такие симптомы могут быть проявлением кишечной непроходимости.

Чем опасен запор? Длительно существующий запор не только нарушает состояние ребенка, но и способствует развитию у него заболеваний органов желудочно- кишечного тракта, а также других внутренних органов. При запорах в кишечнике усилены процессы гниения, что сопровождается образованием токсинов (скатола, индола). При этом у ребенка появляются симптомы интоксикации - появляется бледность кожи, снижается аппетит, малыш становится капризным. В свою очередь это способствует снижению сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям. Длительные запоры способствуют возникновению трещин, выпадений и воспалительных заболеваний прямой кишки. При запорах практически у всех детей развивается дисбактериоз кишечника.

Какие методы лечения запоров применяются у малышей? Вопрос о выборе тактики лечения запоров у детей может решить только врач. Поэтому прежде всего обратитесь к Вашему педиатру, который после беседы с Вами и осмотра ребенка определит необходимость консультаций у других специалистов (невролог, хирург, эндокринолог) и проведения дополнительных исследований. Во всех случаях коррекция запоров должна быть комплексной и прежде всего включает режимные мероприятия и диетотерапию. Поскольку у младенцев запоры часто связаны именно с нарушением режима и характера его питания, то коррекция этих нарушений часто бывает достаточной для нормализации дефекации.

Прежде всего у ребенка должен быть активный двигательный режим. В первые месяцы жизни выкладывайте его на животик на 5-10 минут перед каждым кормлением. Ежедневно массируйте животик ребенка круговыми движениями по часовой стрелке в течение нескольких минут. Поощряйте малыша к активным движениям. Так, например, Вы можете двигать его ножками, когда он лежит на спине, имитируя таким образом «езду на велосипеде». Ежедневно занимайтесь с ним гимнастикой по возрасту, о которой Вам расскажет педиатр или медицинская сестра. Чрезвычайно важная роль отводится рациональному питанию ребенка. Помните, что оптимальным питанием на 1-м году жизни является грудное молоко. У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка, чтобы избежать недокорм или перекорм. Учитывая, что состав грудного молока в определенной степени зависит от рациона питания матери, необходимо провести его коррекцию.

В питании матери следует ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, включив в рацион растительные масла, стимулирующие двигательную активность кишечника. В питание кормящей матери необходимо включать продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, крупы), кисломолочные продукты, что также благотворно влияет на моторику кишечника ребенка. Одновременно требуется исключить продукты, снижающие активность толстого кишечника - чернику, крепкий чай, какао, слизистые супы, кисели, манную и рисовую крупы, и способствующие повышенному газообразованию - виноград, капусту, бобовые, инжир. Функциональные запоры у детей, получающих грудное молоко, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку это может лишь усугубить проблему. Введение продуктов прикорма детям с запорами, находящимся на естественном вскармливании, начинается не ранее 4-5 месячного возраста. Первыми продуктами в отличие от здорового ребенка могут быть фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.) аналогичные фруктовые пюре, затем вводят овощное пюре (кабачок, цветная капуста), кашу (гречневая и овсяная). При искусственном вскармливании посоветуйтесь с педиатром в отношении объема молочной смеси для избежания перекорма. При приготовлении смеси строго следуйте инструкциям производителя. Насыпайте в мерную ложечку ровно столько сухой смеси, сколько указано в инструкции. Для детей с запорами рекомендуются смеси, в состав которых входят преобитики - олигосахариды, стимулирующие моторику кишечника. Недопустимо использование неадаптированных смесей. Сроки и последовательность введения прикорма при естественном и искусственном вскармливании не отличаются. После введения «густого» прикорма необходимо следить, чтобы у ребенка был достаточный водный режим (до 100мл). В питании детей с запорами широко используются кисломолочные продукты. Они обладают пробиотической активностью. Эти продукты вырабатываются с использованием специальных заквасок, включающих пробиотики - ацидофильные палочки и бифидобактерии, полезные для организма человека.

На первом году жизни оптимальными являются адаптированные кисломолочные смеси, которые максимально приближены по составу к женскому молоку - НАН кисломолочный, Бифидобакт. С 8-ми месяцев допускается введение цельного кефира. При недостаточной эффективности такой диетотерапии ребенку назначаются специальные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными запорами. Они содержат лактулозу (Сэмпер Бифидус) и клейковину рожкового дерева (Фрисовом, Беллакт АР). Их лечебное действие заключается в увеличении объема каловых масс, размягчении стула, стимуляции опорожнения кишечника. Кроме того, они способствуют поддержанию роста нормальной кишечной микрофлоры. Определить суточный объем смеси для Вашего малыша и длительность его применения Вам поможет врач. Лечебные смеси могут использоваться как в полном объеме, так и частично в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной смесью до достижения стойкого эффекта. Поскольку и лактулоза , и клейковина рожкового дерева удерживают в кишечнике определенное количество жидкости, то дети, вскармливаемые этими продуктами, должны обязательно дополнительно получать жидкость. Если у Вашего малыша стул отсутствует в течение суток, попытайтесь механически стимулировать дефекацию с помощью глицериновых свечей, газоотводной трубки, массажа кожи вокруг заднего прохода.

При отсутствии стула в течение нескольких суток необходимо сделать очистительную клизму, поскольку кал становиться очень плотным и акт дефекации может вызвать болезненные ощущения. Клизма проводится резиновой грушей, заполненной водой с температурой 17-200С. Объем вводимой жидкости зависит от возраста ребенка: в первые 6 месяцев - 50-100мл, до 2 лет - 100-200мл. Наконечник груши, смазанный вазелином или растительным маслом, вводится в прямую кишку на глубину 7-10см. Затем вода осторожно выпускается, а ягодицы ребенка зажимают на 5-15 минут. Далее ребенка высаживают на горшок. Если дефекация не произошла, клизму повторяют через 20-30 минут.

Помните, что клизма - это средство неотложной помощи, регулярно применять клизмы без совета врача нельзя! Это может привести к привычным вторичным запорам и подавлению рефлекса нормальной дефекации. Уважаемые родители! Если при помощи вышеперечисленных мероприятий не удается добиться регулярного стула, следует еще раз обратиться к врачу. Возможно, Вашему ребенку потребуется назначение лекарственных препаратов или дополнительное обследование для уточнения причины запора.

Источник информации http://www.bsmu.by/files/publikacii/pediatriya/8.pdf
Детский аллерголог в Минске Баранаева Елена Алексеевна
Детский аллерголог в Минске Баранаева Елена Алексеевна
1 70
Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:

Гастроэнтерологи в Минске

Найдено 3 врачей (отображаются 1 - 3)

Обновлено 14.06.2019
Фурсевич Ирина Антоновна
1 19
отзывов к врачу
Врач гастроэнтеролог
врач первой категории, стаж работы с 1998 г.
Последний отзыв
Консультировала ребенка 12 лет с гастроэнтерологическими проблемами....подробнее

Специализируется на диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (заболевания пищевода, желудка (острые и хронические гастриты и др.), 12-перстной кишки (дуодениты); функциональные диспепсии и др.) а также аллергий.

Обновлено 14.05.2019
Загорский Сергей Эверович
1 60
отзывов к врачу
Врач гастроэнтеролог
врач высшей категории, стаж работы с 1988 г.
Последний отзыв
Лучший врач, 15 лет назад он спас моего сыночка......подробнее
Обновлено 17.03.2019
Полякова Ольга Сергеевна
1 52
отзывов к врачу
Врач гастроэнтеролог
врач первой категории, стаж работы с 2008 г.
Последний отзыв
Моя бабушка лечится у Поляковой. Хороший доктор, уважает возраст и очень компетентна. Ольга, респект Вам....подробнее
‡агрузка...

Современный взгляд на проблему запоров у детей и подростков

Запор является одной из проблем гастроэнтерологической практики во всем мире. Растущая с каждым годом распространенность хронических запоров обусловлена урбанизацией и гиподинамией, снижением качества жизни, изменением стереотипа питания – недостатком растительных волокон, обилием мучной пищи. В среднем около 2% населения во всем мире страдает запорами, а заболеваемость  составляет примерно 1% в год [7, 11,13]. Запоры встречаются среди пациентов всех возрастов – от младенчества до глубокой старости. Сталкиваются с этой проблемой в повседневной практике и педиатры.

Запор – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями или систематическим недостаточным опорожнением кишечника и не является самостоятельным заболеванием. Это, как правило, симптом многих заболеваний органов пищеварения и других систем [2, 3, 6].

Согласно Римским критериям (1999 г.), диагностические признаки функционального запора включают наличие в течение 12 недель и более не обязательно последовательных двух или более признаков:

  • натуживание при >25% актов дефекации;
  • фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при >25% актов дефекации;
  • ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации;
  • ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации;
  • ручная помощь для облегчения при >25% актов дефекации (например, пальцевое освобождение кишки, поддержка тазового дна);
  • менее 3 дефекаций в неделю [7, 10].

Каловые массы формируются в толстой кишке из непереваренных и неусвоенных организмом остатков пищевого химуса. Это происходит путем его частичного обезвоживания и различных перистальтических движений, формирующих и продвигающих пищевой химус по кишечнику. В норме каловые массы состоят на 72-78% из воды. Если содержание воды уменьшается до 60% скорость пассажа кала по толстой кишке снижается в 2 раза, если же количество воды в каловых массах становится менее 20% – продвижение кала делается невозможным.

В толстой кишке различают несколько видов движений – малые и большие маятниковые, большие движения, антиперистальтические движения, простая перистальтика, акт дефекации. Маятниковые движения тщательно перемешивают кишечное содержимое с пищеварительными соками и бактериями. При этом пищевая кашица тесно соприкасается со всасывательной поверхностью кишки. Большие движения осуществляют продвижение кишечного содержимого как в сторону прямой кишки, так и обратно. В результате кишечное содержимое, сгущенное и в виде отдельных кусков и комков кала, медленно продвигается по направлению к заднему проходу.

В нормальных условиях каловые массы скапливаются в сигмовидной кишке, ампула прямой кишки обычно пуста. Переход каловых масс из сигмовидной кишки в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв на дефекацию.

Дефекация – важнейший физиологический акт. В первую очередь имеет значение раздражение слизистой оболочки прямой кишки каловыми массами. Раздражение передается к соответствующему центру, расположенному в спинном мозге, откуда порождаются нервные импульсы, приводящие к одновременному расслаблению сфинктеров прямой кишки и сокращению ее мускулатуры, что приводит к дефекации. Тем не менее, акт дефекации является произвольным и, следовательно, в нем, помимо центров спинного мозга, принимают участие высшие корковые центры головного мозга.

Выделяют острый и хронический запор [5, 9]. Острый запор – отсутствие дефекации в течение 2-3 суток. Хроническим запором называется комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью более 3 месяцев, проявляющийся длительной задержкой дефекации или ее отсутствием, затрудненным актом дефекации, малым количеством сухого и твердого кала, чувством неполного опорожнения кишечника.

В соответствии с современными представлениями о функциональных заболеваниях пищеварительного тракта хронические нарушения дефекации (запоры длительностью более 3 месяцев), не связанные с органическим поражением слизистой оболочки, относят к синдрому раздраженного кишечника.

Причины запоров многообразны и не всегда очевидны. Условно запоры можно разделить на органические и функциональные.

Первые связаны с органической патологией желудочно–кишечного тракта (у детей, в первую очередь, с аномалиями развития кишечника), а вторые – с нарушениями регуляции функции органов пищеварения. Аномалии кишечника проявляются обычно на первом году жизни, реже – в более старшем возрасте. К таким аномалиям относятся врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма), дивертикулы толстой кишки, незавершенный поворот кишечника и др.

Теоретически воспалительные заболевания кишечника также могут стать причиной запоров, однако на практике это наблюдается не так часто. Среди органических причин запоров следует помнить также об опухолях кишечника, которые чаще встречаются у взрослых пациентов, но могут наблюдаться и у детей разных возрастов.

Значительно чаще встречаются запоры функционального происхождения, причина которых обычно лежит вне самого желудочно–кишечного тракта. Функциональным запором называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой», затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности [2].

Ведущим фактором признается малоподвижный образ жизни, исключающий полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки.

Особое место в развитии запоров играет характер питания, употребление в пищу высококалорийных, рафинированных пищевых продуктов, содержащих мало грубоволокнистой клетчатки – основного стимулятора кишечной перистальтики. Известно, что жиры, а также легкоусвояемые углеводы замедляют моторику желудочно–кишечного тракта. Некоторые продукты, наоборот, содержат стимулирующие моторику вещества, например, сливы и ревень. Однако определяющее влияние на моторику кишечника оказывает содержание в суточном рационе пребиотиков, компонентов питания, избирательно и положительно влияющих на состав кишечной микрофлоры. Несмотря на разнообразие по химическому составу, механизм действия пребиотиков одинаков. Пребиотики не перевариваются нормальными ферментативными системами желудочно–кишечного тракта человека, в неизмененном виде достигают толстой кишки и утилизируются микрофлорой. Это приводит к росту бифидо– и лактобактерий и благоприятно влияет на весь микробиоценоз толстой кишки, а образующиеся в результате микробного метаболизма короткоцепочечные органические кислоты, являющиеся необходимым компонентом питания колоноцитов, обеспечивают нормализацию функций толстой кишки, в том числе ее моторики. В свете приведенного патогенетического механизма с недостатком пребиотиков в питании в экономически развитых странах в настоящее время связывают нарастание частоты запоров и других заболеваний толстой кишки, в том числе рака.

При алиментарных запорах образуется малое количество каловых масс, нарушается продвижение их по кишечнику. В результате каловые массы на длительное время задерживаются в кишечнике. Алиментарные запоры особенно актуальны в зимнее-весеннее время, когда заметно сокращается потребление продуктов, содержащих грубоволокнисную клетчатку (овощей свежих, квашеных, соленых и т.д.). В странах, где в силу национальных традиций употребляют только грубые сорта муки, содержащие побочные элементы зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула по типу запоров. Причинами алиментарных запоров являются также недоедание и анорексия.

Одна из частых причин запоров кроется в нарушениях со стороны нервной системы. У детей первого года жизни они нередко оказываются проявлением перинатальной энцефалопатии, а в более старшем возрасте – вегетативной дисфункции. Нередки психогенные запоры, обусловленные теми или иными стрессовыми ситуациями, в дальнейшем закрепляющимися условными рефлексами. Смена места жительства, неблагополучие в семье, конфликты со сверстниками и многие другие обыденные ситуации отрицательно влияют на общее физическое состояние ребенка и, в том числе, на перистальтическую активность его толстой кишки. Своевременное устранение таких ситуаций является необходимым для успешной коррекции гастроэнтерологических нарушений.

Запоры могут возникать из-за повышенного содержания в кале пищеварительных ферментов (гиперферментоз), что является следствием нарушенного биоценоза кишечника, причины которого многообразны – нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков, длительное одностороннее питание, аллергические заболевания, нарушения иммунной системы организма. Нарушение моторики в этих случаях происходит в результате спазмов круговой мускулатуры левой половины кишечника.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек могут привести к развитию спаечного процесса в рядом расположенной толстой кишке. Часто нарушения стула появляются после операций на брюшной полости, выполненных по поводу острой хирургической патологии, так как возникающий впоследствии упорный спаечный процесс нарушает нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.

Нередко причинами развития запоров являются действие некоторых фармацевтических препаратов (антациды, содержащие алюминий; витамин Д, индометацин и др.), паразитарные заболевания (аскаридоз, амебиаз), эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, диабет, ожирение), слабость мышц диафрагмы, нарушение внутрибрюшного кровообращения (ишемическая болезнь кишечника) и другие.

Пограничное место между органической и функциональной патологией занимают запоры у больных с трещинами заднего прохода, при которых на фоне ассоциации сильных болей в области заднего прохода с дефекацией у ребенка может формироваться так называемая «боязнь горшка», нередко сохраняющаяся даже после заживления трещин и тяжело поддающаяся коррекции.

Патогенез. Независимо от этиологии, патогенез запора сводится к следующим механизмам: 1) нарушение пропульсивной активности толстой кишки в результате гипомоторной дискинезии или атонии, или спастической дискинезии толстой кишки; 2) замедление аноректального транзита (анизмус, сознательное и несознательное расстройство чувствительности аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга); 3) наличие механических препятствий движению химуса; 4) избыточное всасывание воды из кишечного содержимого и, как следствие, уменьшение массы и уплотнение консистенции кала [8, 11].

Запор оказывает ряд отрицательных влияний как на органы пищеварения, так и на организм в целом. Копростаз повышает внутрикишечное давление, что сопровождается возникновением болевого синдрома – кишечной колики. Кишечная колика нередко симулирует аппендицит, острый и хронический холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость, с вытекающими из этого последствиями. Высокое давление в толстой кишке нарушает эвакуацию из тонкой кишки, включая двенадцатиперстную, и из желудка, что способствует развитию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Стаз кишечного содержимого приводит к нарушению нормального состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, к избыточному бактериальному росту в различных отделах кишки или к развитию воспалительного процесса. Изменение состава микрофлоры, особенно увеличение протеолитических штаммов, сопровождается появлением в кишке ксенобиотиков - продуктов гниения белка. Последние всасываясь, увеличивают функциональную нагрузку на печень. При запорах любого генеза, в патологический процесс вовлекается прямая кишка и анус, что проявляется наличием рецидивирующего геморроя, анальных трещин, сфинктерита, кокцидинии и др. У больных с запорами нередко отмечаются гнойно-воспалительные изменения кожных покровов, аллергические реакции, нарушение липидного обмена (гиперлипидемия).

Диагностика. В процессе диагностики причин запоров с применением рентгенологических и эндоскопических методов в первую очередь исключается органическая патология. Особое внимание уделяется сбору анамнеза, оценке характера питания и режима жизни ребенка, а также наличию психотравмирующих ситуаций и т.п. Для уточнения характера функциональных запоров могут потребоваться консультации невропатолога, психолога, психоневролога, эндокринолога.

Клиническая картина. Хронические запоры у детей приводят к постоянной хронической интоксикации. Это проявляется ухудшением самочувствия, снижением работоспособности, появлением слабости, раздражительности, ухудшением успеваемости в школе и т.д. У пациентов отмечаются бледность, сухость и шелушение кожных покровов, «заеды», изменение слизистой оболочки языка, поражение волос, ногтей.

Отмечаются урчание, переливание, ощущение неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в его левой половине. Иногда возникает боль в животе без определенной локализации. Часто при дефекации появляется резкая боль в анальной области, что связано с образованием надрывов, трещин в анальном канале и, как следствие, спазма анальных мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника, что приводит к длительным задержкам стула, а в некоторых ситуациях и к потере рефлекса на дефекациию.

Кал при запоре обычно сухой, по типу «овечьего», в небольшом объеме. В ряде случаев наблюдаются так называемые «запорные поносы»: после отхождения твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполного опорожнения кишечника, ребенок вновь садится на горшок и при этом наблюдается жидкий и кашицеобразный стул.

Осложнениями длительно существующего запора могут стать энкопрез (каломазание), геморрой, хронические анальные трещины, парапроктиты, риск формирования онкологических заболеваний толстой кишки.

Лечение. Лечение запоров достаточно сложное и длительное. Оно может быть эффективным только после тщательно проведенного обследования, позволяющего выявить конкретную причину кишечного стаза.

Задачами лечения являются:

  • нормализация кишечного транзита (включая нормализацию пропульсивной активности толстой кишки, увеличение объема и размягчение консистенции кишечного содержимого),
  •  устранение болевого синдрома при акте дефекации,
  • установление рефлекса на дефекацию,
  • коррекция дисбактериоза кишечника.

Лечение таких пациентов должно быть комплексным и включать соблюдение определенного диетического режима, двигательную активность и медикаментозную терапию.

Диета является важнейшей и обязательной составной частью лечебных мероприятий. В большинстве случаев нормализация рациона питания приводит к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения. При назначении диетического питания следует учитывать характер двигательных нарушений кишечника (гипертонический или гипотонический).

При гипертонической дискинезии кишечника диетическое лечение назначается в два последовательных этапа. На первом этапе исключается прием грубой, механически раздражающей пищи, по возможности полностью исключают грубую клетчатку, так как повышенная перистальтическая активность резко усиливает спазм кишечника и, как следствие, возникает болевой синдром и еще более длительная задержка стула. В питании рекомендуются фрукты без кожицы в виде натурального продукта, в виде соков с мякотью, салаты, пюре, кисломолочные продукты, мясо и рыба в измельченном виде, белый хлеб вчерашней выпечки, мед, варенье, джемы. Очень хорошее действие оказывает картофельный сок. В этом соке содержатся лимонная и молочная кислоты, различные соли (в том числе соли калия), витамин С и соланин, обладающий атропиноподобным действием.

Первый этап диетотерапии обычно продолжается 5-7 дней; после стихания болей в животе и снижения тонуса дистальных отделов пищеварительного тракта переходят к следующему этапу диетического лечения.

На втором этапе лечения, а также при гипотонической дискинезии толстой кишки в рационе пациентов должно быть увеличено количество пищевых растительных волокон, обязательно включат продукты, богатые калием, а также соблюдение водного режима.

Пищевые растительные волокна содержат значительное количество грубоволокнистой клетчатки – целлюлозы, которая в кишечнике не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу кишечного химуса. К продуктам, содержащим растительные волокна, относятся хорошо пропеченный, не очень кислый черный хлеб, бородинский и отрубной хлеб, печенье из грубой муки, приготовленное с солодом. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона и употребляться в термически обработанном виде. Особенно показаны свекла, морковь, рябина, тыква, шпинат, кабачки. Овощи и фрукты можно рекомендовать в виде салатов, винегретов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств майонезом или сметаной.

Эффективным способом дотации пищевых волокон является использование пшеничных отрубей как в натуральном виде, так и в виде гранул, сухариков, сухих завтраков. При этом каждый конкретный продукт должен использоваться по назначению: либо в качестве добавок к различным блюдам, либо самостоятельно. Следует помнить, что при употреблении сухих завтраков необходимо поступление достаточного количества жидкости (до 3-5 стаканов).

В рацион питания пациентам включают мед, варенье, джемы, кисломолочные продукты (ряженка, варенец, суточный кефир, йогурт), которые лучше употреблять утром натощак и на ночь, творог, сметану, овощные супы, гречневую кашу, мясо (отваренное целым куском), хлеб серых и черных сортов, с отрубями, вчерашней выпечки.

При наличии запоров нужно исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике: свежие молочные продукты, бобовые, свежая капуста, редис, виноград и его сок.

Не показано употребление вяжущих и задерживающих перистальтику продуктов: какао, красного вина, риса, нежных сортов белого хлеба, шоколада, кофе, крепкого чая, мучнистых супов, черники, брусники, кизила, пирогов, рубленных и протертых блюд, манной каши, лапши, макаронов и т.п.

Для нормальной работы кишечника необходимо поступление в организм солей калия, что обеспечивается за счет печеного картофеля, изюма, кураги, чернослива, инжира, бананов, компота из сухофруктов.

Употребление достаточного количества жидкости является важным условием нормальной работы кишечника. Суточный рацион должен составлять не менее 6-7 стаканов в виде холодной кипяченой воды или воды с сахаром, вареньем, холодного лимонного сока, чая, компотов, бульона, а также прохладных напитков утром натощак (100-150 мл).

Рекомендуется использовать минеральные воды в виде курсового лечения. Положительный эффект при функциональных запорах с замедлением кишечного транзита дает применение минеральных вод типа «Ессентуки» №17 в холодном виде  до 0,5-1,5 стакана на прием 2-3 раза в день, за 1-1,5 часа до еды в течение нескольких недель. При гипермоторной дискинезии кишечника рекомендуется «Ессентуки» №4 в меньшем объеме комнатной температуры или в теплом виде, без газа.

Малоподвижный образ жизни, снижение физических нагрузок приводят к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки и как следствием является снижение внутрибрюшного давления, затруднение акта дефекации. С течением времени мышечная слабость усиливается и запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на исключение малоподвижного образа жизни. Особая роль отводится лечебной физкультуре, задачами которой являются повышение тонуса мышц промежности и передней брюшной стенки, так как последняя оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника. Осторожно назначать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастических) запорах, стриктурах кишечника.

При лечении запоров следует помнить, что даже при выполнении всех рекомендаций успех не будет достигнут в случае, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишечник в определенное время, лучше утром (6.00-9.00). Такую привычку следует выработать и закрепить, при этом не надо забывать и о психологической составляющей. Восстановление акта дефекации – длительная задача и должна проводиться родителями упорно.

Медикаментозная коррекция. Пациентам с запорами в зависимости от клинических проявлений могут назначаться следующие группы лекарственных средств: слабительные, прокинетики, спазмолитики, ферментные и витаминные препараты [5, 7].

Слабительные средства. Если не достигается нормализация стула за счет повышения физической активности, увеличения употребления пищевых волокон и жидкости, используют слабительные препараты. Последние в зависимости от механизма действия, подразделяются на следующие подгруппы [3, 11]:

1. Размягчающие фекалии (вазелиновое масло, гутталакс, дюфалак, кафиол, мукофальк, плантекс, регулакс);

2. Увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена);

3. Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (не всасывающие соли, многоатомные спирты – лактулоза, форлакс, дюфалак, порталак, натрия сульфат, магния сульфат и др.);

4. Раздражающие (антрахиноны – сенаде, глаксена и др.);

5. Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд и др.).

В педиатрической практике целесообразно использовать слабительные средства, действие которых основано на размягчении и разжижении фекалий. Однако эти препараты при длительном применении могут вызывать ряд побочных эффектов. К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метаболическими нарушениями, меланоз толстой кишки (при длительном применении антрахиноновых препаратов). К большинству слабительных развивается толерантность и для достижения эффекта требуется значительное увеличение дозы. Поэтому применение подобных средств у детей ограничено.

К средствам, способствующим размягчению фекалий, относится вазелиновое масло. Отрицательным свойством препарата является снижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К, что может привести к их дефициту.

К осмотическим слабительным относится лактулоза. Лактулоза, как идеальное слабительное для детей младшего возраста, была впервые описана F. Mayerhofer и F. Petuely в 1959 г. В настоящее время этот препарат является единственным и безопасным для пациентов во всех возрастных группах [2]. Механизм действия препарата при запорах заключается в увеличении концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, которые: а) снижают внутрикишечный уровень рН и, как следствие, стимулируется моторика кишки; б) повышают осмотическое давление кишечного содержимого, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики кишки. Определенное значение отводится увеличению биомассы сахаролитической микрофлоры, что также увеличивает объем кишечного содержимого.

Прием лактулозы в отличие от других слабительных, приводит к одновременной коррекции двух основных патофизиологических механизмов запора: 1) стимулирует моторную активность толстой кишки; 2) увеличивает объем и размягчает кишечный химус.

Препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишки, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры. Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с эффектом пребиотическим и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции [12]. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки (за счет продукции бутирата), улучшает ее микроциркуляцию (эффект пропионата), обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Лактулоза, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника, способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма, в частности, в отношении шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов [2, 4].

Лактулоза при запорах действует аналогично пищевым волокнам, является источником питательных веществ для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, нормализует состав кишечной микрофлоры, к ней не развивается толерантности, а также, отсутствует синдром отмены. Препарат эффективен при запорах любой этиологии и патогенеза. Однако следует отметить, что возможно временное усиление или появление метеоризма у некоторых больных, которые в процессе лечения значительно уменьшаются. У больных со спастической дискинезией толстой кишки возможно усиление болевого синдрома. По своим эффектам лактулоза близка к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запорах [9].

Исходя из этого, можно утверждать, что слабительный эффект лактулозы в первую очередь связан с ее пребиотической способностью и обусловлено увеличением объема бактериальной массы, а также положительным влиянием продуктов микробного метаболизма на кишечную стенку. Лишь высокие дозы лактулозы вызывают истинную осмотическую диарею. С другой стороны, низкие дозы лактулозы обеспечивают нормализацию состояния кишечной микрофлоры без послабляющего эффекта. Это обстоятельство позволит применять препараты лактулозы в качестве патогенетического средства для коррекции кишечного дисбактериоза.
Основным показанием для применения лактулозы являются функциональные нарушения кишечника. Препарат обычно является компонентом комплексной терапии, так как во всех случаях функциональных запоров следует искать причину этого состояния. Необходимо отметить, что с целью регуляции функции кишечника лактулоза включена в состав некоторых адаптированных смесей для питания грудных детей.

Лактулоза ввиду ее безопасности может быть использована для нормализации стула у детей и взрослых, при наличии патологии различных органов и систем, у беременных и кормящих грудью, у больных, принимающих лекарства, вызывающие запоры. Являясь пребиотиком, лактулоза также широко используется в качестве слабительного средства. В составе лекарственных препаратов лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, что доказано клиническими испытаниями [1]. С этой же целью лактулоза может быть введена в состав смесей для питания детей первого года жизни.

Суточная доза, время и кратность приема лактулозы при лечении запора подбираются индивидуально. Начальная доза препарата может составлять от 2,5 до 30 мл 1 раз в день, в утренние часы, ежедневно. В зависимости от частоты стула, времени появления акта дефекации и консистенции кала доза препарата или увеличивается в среднем до 60 мл, или уменьшается и устанавливаются оптимальные сроки и кратность приема (от 3 до 7 раз в неделю). При нормально подобранной дозе лактулозы, дефекация наблюдается от 3 до 7 раз в неделю, с наличием мягкого оформленного или кашицеобразного кала (от 300 до 500 г/сутки). Продолжительность лечения в среднем составляет 2 месяца с последующим снижением дозы препарата и полной его отменой. У ряда больных прием лактулозы способствует восстановлению функции кишечника на длительный срок.

Таким образом, лактулоза мягко, но эффективно стимулирует моторику кишечника, нормализуя при этом состав кишечной микрофлоры, удачно сочетая свойства слабительного препарата и пребиотика. Отсутствие побочных действий позволяет использовать ее у детей во всех возрастных группах. Препарат не вызывает привыкания и может назначаться в течение длительного периода времени. В случае запоров, связанных с нарушением состава кишечной микрофлоры, лактулоза может быть средством монотерапии, однако в большинстве случаев функциональных запоров она является важным и необходимым компонентом комплексного лечения.

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у детей, страдающих запорами, назначаются прокинетики: мотилиум (домперидон). Препарат обладает способностью увеличивать продолжительность перистальтических сокращений верхнего отдела пищеварительного тракта

При спастических запорах лечение направлено на снижение тонуса кишечника. С этой целью назначают миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа) курсом 5-7 дней.

Целесообразно назначение селективных холинолитиков (бускопан). Препарат назначается в виде раствора, таблеток внутрь или в виде свечей в возрастной дозировке.

При нарушении процессов кишечного переваривания коротким курсом могут быть рекомендованы ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.).

Комплексное лечение пациентов включает и назначение витаминных препаратов в сочетании с микроэлементами (олиговит, юникап, дуовит и др.).

Коррекция дисбиоценоза кишечника у пациентов с запорами решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Определенную помощь в комплексном лечении больных, страдающих запорами, оказывают лекарственные растения. Послабляющим действием обладают анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корни), щавель конский (плоды), подорожник большой (семена) и т.д.

Таким образом, комплексный, патогенетически обоснованный подход к коррекции запоров у детей различных возрастов позволяет эффективно бороться с этой патологией.

Литература

  1. Бельмер С. В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы// Детский доктор. - 2001.- N1.- С.46-48.
  2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. – М., 2006. – 44с.
  3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М., Медицинское информационное агентство -1998. – 647с.
  4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения// Рос. гастроэнтерол. журнал, 2000. - №2.
  5. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. – Изд. 5-е, исправ. – М.: ЭликсКом, 2004. – 368с.
  6. Кожарская Л.Г., Галькевич Н.В. Функциональная и органическая патология кишечника у детей (учебно-методическое пособие)/ БелМАПО. – Минск, 2003. – 31с.
  7. Маев И.В., Самсонов А.А. Синдром хронического запора (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 44с.
  8. Парфенов А.И. Понос и запор // Клин. мед. -1997. -№3.-С.53-60.
  9. Парфенов А.П. Синдром раздраженного кишечника// Леч.врач, 2002. – №6. – С.52-54.
  10. Подольская-Девочко Т.В., Мирутко Д.Д., Сукало А.В. Подходы к обследованию и лечению синдрома запора у детей в алгоритмах// Мед.панорама, 2006. – №8. – С.38-40.
  11. Хаммад Е.В. Запор: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол.- 1999.-Т. IX., №5.-С.61-64.
  12. Gleason W, Figueroa-Colon R., Robinson L.H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation.// Gastroenterol.- 1995.- Vol.108 (suppl. 4).- P.A606.
  13. Thompson W.G. Longstreth J.F. Dvossman D.A. at all. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. - 1999. - Vol. 45 (suppl 11).-Р.1143-1147.


‡агрузка...