В12-дефицитная и железодефицитная анемия: симптомы, лечение и профилактика

«Анемия, обусловленная дефицитом железа или витамина В12». Звучит как безобидная фраза из какого-нибудь медицинского или научного словаря. На самом деле не все так просто: недостаток железа, витамина В12 или фолиевой кислоты могут привести к неприятным последствиям. К каким - в рамках традиционной рубрики Modus vivendi рассказала врач-гематолог Екатерина КАБАЕВА.
 
АКТУАЛЬНОСТЬ

Анемия - это клинический и лабораторный синдром, связанный со снижением уровня гемоглобина в общем анализе крови.

В12-дефицитная (ее еще называют мегалобластная) анемия связана с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. Может возникать в результате дефицита данных витаминов в диете, при повышенных потребностях (расходе) данных витаминов, при нарушении их всасывания при поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), реже может быть наследственным состоянием. На сегодняшний день частота проявления В12-дефицитной анемии составляет 9-17 случаев на 100 тыс. населения, но у пациентов в возрасте 60-70 лет показатели резко возрастают до одного случая на 200 человек. Поэтому такую анемию еще называют анемией пожилого возраста.

Сейчас при правильном лечении и при своевременной профилактике качество жизни пациента не страдает. Однако до открытия и синтеза препарата витамина В12 мегалобластная анемия считалась абсолютно злокачественным заболеванием - при отсутствии введения витамина в организм пациенты погибали.

ПРИЧИНЫ

Наступление анемии из-за дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 объясняется тем, что данные вещества играют огромную роль в формировании и развитии клеток крови - они участвуют в синтезе нуклеиновых кислот и их недостаток приводит к нарушению синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и, следовательно, образованию эритроцитов.

СИМПТОМАТИКА

Клиническая картина при В12-дефицитной и железодефицитной анемиях во многом схожа. К общим симптомам можно отнести слабость - от головокружения до обморока; одышка даже при небольших физических нагрузках вследствие нарушения транспортировки кислорода. Могут проявляться сердечно-сосудистые симптомы: сердцебиение, снижение давления, проявление тахикардии - пульс более 90 ударов в минуту. Это может объясняется тем, что сердце пытается справиться с вызванным анемией недостатком кислорода за счет увеличения частоты сердечных сокращений. У пожилых людей могут наблюдаться приступы стенокардии и ишемической болезни сердца.

Кожа при анемии имеет слегка желтоватый оттенок из-за повышения непрямого билирубина вследствие разрушения молодых форм эритроцитов в костном мозге. Может также появляться желтушность склер. При глубоком дефиците витамина В12 может наблюдаться Гюнтеровский глоссит (Hunter) - поражение языка: атрофируются сосочки, язык приобретает малиновый цвет, становится блестящим и гладким, словно лакированным. Данный вид анемии может сопровождаться нарушением чувствительности - пациент начинает ощущать покалывание, онемение, появляются «мурашки». Это связано с нарушением синтеза белка миелина - основного белка миелиновой оболочки периферических нервов, который играет ведущую роль в передаче нервного импульса.

ГРУППЫ РИСКА

В группу риска при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в основном попадают пациенты в возрасте старше 60 лет. Также в этой группе находятся пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на желудке (им назначаются постоянные профилактические курсы инъекции витамина В12), и пациенты с другими заболеваниями ЖКТ. Заболевания печени (гепатит, цирроз и т.д.) также могут привести к анемии. К группе риска относятся и вегетарианцы, так что людям, добровольно отказавшимся от мяса, следует учесть все последствия.

ДИАГНОСТИКА

Наличие В12-дефицитной анемии можно выявить при общем анализе крови. Для этого гемоглобин должен быть ниже минимального предела: для мужчин - меньше 130 г/л, у женщин - 120 г/л, у беременных - 110 г/л. Специалисту надо понять природу анемии, для чего необходимо обратить внимание на эритроцитарные индексы MCV, MCH. При этом виде анемии они будут выше нормы. Может снижаться уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Радует, что в последнее время диагностика упростилась - есть возможность лабораторно определять уровень витамина и фолиевой кислоты в сыворотке крови. Лет 10-15 мы вынуждены были брать для подтверждения пункцию костного мозга и в случае подтверждения диагноза наблюдали определенную картину - так называемый «синий» костный мозг. Сейчас не надо травмировать пациента, предлагая, по сути, инвазивную процедуру, - уровень витамина В12 и фолиевой кислоты можно проследить по биохимическому анализу.

Очень полезным в диагностике данного состояния является определение уровня В12. Его снижение в сыворотке крови говорит о дефиците данного витамина в организме и о том, что анемия, вероятнее всего, имеет В12-дефицитную природу. Для выявления дефицита фолиевой кислоты определяют уровень фолатов в сыворотке крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить анемию следует путем внутримышечного или внутривенного введения витамина В12 (цианокобаламин, или оксикобаламин) инъекционно -
500-1000 международных единиц (МЕ). Курс лечения - от 2-3 месяцев до профилактического введения 1-2 раза в месяц в течение года. Пациенты с ненарушенными функциями ЖКТ и сохраненной функцией всасывания имеют возможность принимать витамин В12 и фолиевую кислоту внутрь (в таблетированных формах). Если определен дефицит уровня фолатов в сыворотке крови на фоне анемии, следует принимать фолиевую кислоту в дозе 3 мг/сутки (1 таблетка 1 мг 3 раза в день) 2 месяца.

Железодефицитная анемия. Самая распространенная анемия, составляющая до 80% от всех выявленных анемий, - это железодефицитная анемия, причина которой заключается в уменьшении количества и размеров эритроцитов, которое случается в результате недостатка железа для образования гемоглобина. К железодефицитной анемии могут привести заболевания, связанные с кровопотерей. Поэтому в этих вопросах важна диагностика и выявление заболеваний ЖКТ. У девушек анемия может проявиться с наступлением беременности. Железодефицитная анемия впервые может проявляться у девушек в возрасте 15-17 лет.

Мужчины, у которых выявляется железодефицит, должны находиться под пристальным вниманием врачей. Если у женщин ежемесячную потерю крови можно объяснить особенностями женского организма, то появившийся дефицит железа в крови у мужчин является предметом особого внимания - требуется диагностический поиск для выявления источника кровопотери. Чаще всего назначают обследование кишечника.

Клинические признаки железодефицитной анемии аналогичны общим симптомам анемий - слабость, одышка, бледность кожных покровов. В отличие от анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, когда кожа приобретает желтоватый оттенок, при дефиците железа цвет кожи - бледно- алебастровый (молочно-белый). Характерно выпадение волос, ломкость ногтей, может появляться незначительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Говоря о железодефицитной анемии, стоит упомянуть, что несмотря на то, что основным методом диагностики остается общий анализ крови, выявляющий снижение гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин, существуют дополнительные методы, определяющие уровень железа в организме. К ним относятся такие биохимические показатели анализа крови, как сывороточное железо, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) и рецептор трансферрина. Показатель сывороточного железа не всегда является достоверным, особенно если пациент принимал препарат железа до сдачи анализа. Стоит готовиться к лечению, когда показатели ферритина снижены, а ОЖСС и растворимого рецептора, наоборот, выше нормы.

В общем анализе крови индексы эритроцитов (МСV, МСН) будут снижены, а уровень ретикулоцитов («предшественников» эритроцитов) может быть повышен. Может ли наблюдаться ситуация, когда уровень гемоглобина в общем анализе крови в пределах нормальных значений, но у пациента имеется дефицит железа в организме? Верный ответ - может. Данное состояние названо «латентный/тканевой дефицит железа». О запасах железа в организме говорит такой показатель, как ферритин, и его снижение менее 20 мкг/л говорит о наличии железодефицитного состояния у пациента.

Лечение железодефицитной анемии также может проводиться как за счет таблетированных препаратов, так и за счет внутримышечных инъекций. Второй вариант возможен при тяжелой степени анемии, когда показатели гемоглобина ниже 70 г/л. В тяжелых случаях у пожилых пациентов речь может идти о переливании крови.

Также по протоколу есть такие понятия, как «сквозная» и «интермиттирующая профилактика». В первом случае предлагается принимать 100 мг железа на протяжении 5 дней каждого месяца в течение года, во втором - 100 мг железа раз в неделю в течение года.

22.02.2019, Егор Слепаков