Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Какие прогнозы? Ампутация?

Это прозвучало на круглом столе в редакции журнала «Здравоохранение» в ходе обсуждения проблемы лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в непростой ситуации отсутствия клинических рекомендаций в Беларуси.

Г. А. Попель, ассистент кафедры хирургии БелМАПО:
В Беларуси по сосудистой хирургии, к сожалению, нет протоколов. У нас очень высокое количество ампутаций в стране — около 3300 в год. Такая большая цифра свидетельствует о том, что амбулаторное звено не дорабатывает. Один из вариантов выхода из этой ситуации я вижу в организации в Минске кабинетов приема ангиохирургов. Это разгрузит 4-ю клинику и РНПЦ «Кардиология». Необходимо подготовить хирурга, который будет консультировать и дальше направлять пациентов в зависимости от необходимости, профиля, разделять их на два потока: пациенты, нуждающиеся в консервативном лечении, продолжат лечение амбулаторно; пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении, будут направляться в стационары.
Ультразвук — это очень хорошо, но если мы определили пульсацию на стопе, в 90% случаев можно гарантировать, что у пациента нет заболеваний периферических сосудов. Сейчас пульс на стопе никто не определяет. Пальцевому исследованию пульсации артерии стопы учат на III курсе, каждый доктор проходил пропедевтику и владеет этим. Такое умение помогло бы выявить целевых пациентов и разгрузить кабинеты ультразвуковой диагностики. По решению ЛКС в одном из пунктов прописано, что врачи смежных специальностей — ортопед, травматолог, невролог, в какой-то мере и ревматолог — при болях в нижних конечностях обязаны посмотреть пульсацию. Это и есть скрининг. В Минске практически в каждой поликлинике есть ультразвук, но не все овладели этой методикой, потому что метод исследования сосудов появился не более 10 лет назад. Нужно, чтобы специалисты научились на профессиональном уровне делать адекватное заключение. По сосудистой хирургии диагностика относительно проста. Необходимо определить пульсацию, а дальше уже запускаются механизмы, когда нужно выполнить ультразвуковое исследование, направить к специалисту и т. д. Необходимо ездить, объяснять, учить, напоминать, что для диагностики нужно искать пульс на стопе.
 

И. П. Климчук, зав. отделением сосудистой хирургии 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко, кандидат медицинских наук:
—    Ввиду концентрации населения, клинических больниц и медицинских центров в Минске у нас образуется большой поток пациентов, большой объем оказания помощи, имеются определенные трудности. Мы столкнулись с нехваткой протоколов на протяжении последних 3—5 лет. Это уже, наверное, третья попытка создания республиканских протоколов. В предыдущих тоже создавались рабочие группы и даже было несколько проектов протоколов, которые, на их взгляд, были вполне жизнеспособны, но по каким-то причинам не реализовались в жизнь. Минск пошел на опережение ситуации, не дожидаясь создания республиканских протоколов. Готовится к выходу приказ комитета по здравоохранению, который регламентирует оказание помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями периферических артерий на уровне учреждений здравоохранения города. Там разделяются потоки пациентов на тех, кому нужно амбулаторное лечение, а кому стационарное.

Необходима и модификация факторов жизни: отказ от курения, соответствующая диета, дозированная физическая нагрузка. По всем международным протоколам эти рекомендации составляют 1-ю линию оказания помощи, затем идут рекомендации по консервативной терапии уже с учетом использования цилостазола, пентоксифиллина и других препаратов, затем следует оказание стационарной помощи.

Мне кажется, необходимо четко прописать и в республиканских, и в минских городских протоколах, кто из пациентов может лечиться в стационаре, и какой объем помощи должен ему оказываться. Пребывание пациента в стационаре недешевое, пациент должен быть госпитализирован с целью диагностики и оказания помощи путем использования высокотехнологичных методов — это ангиография, ангиопластика либо открытая реконструкция. Камнем преткновения является традиционная вазоактивная терапия, введение инфузионных препаратов. Этот момент нужно обсуждать и законодательно решать на уровне городских и республиканских протоколов.

Эффективна такая терапия либо не эффективна? Если эффективна, где и кто должен проводить эти курсы капельниц 3 раза в год: терапевтические стационары, дневные стационары поликлиник либо специализированные стационары? Этот момент порождает непонимание со стороны пациентов, их родственников, медицинских работников и создает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения и нерациональную трату бюджетных средств.

Нужно придерживаться направления, что стационар — это активная хирургическая работа, открытая либо закрытая, а вазоактивная терапия, таблетирование, препараты — это амбулаторный этап.

А. С. Жигалкович, зав. кардиохирургическим отделением № I РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:
Могу констатировать: если у кардиохирургических пациентов каким-то образом вопрос оказания помощи решен, то относительно сосудистой хирургии все намного плачевнее. Часто от безысходности и неоказания помощи, в том числе медикаментозной, на амбулаторных этапах, пациенты, нуждающиеся во вмешательстве сосудистого хирурга, попадают к нам по собственной инициативе.