Особенности электрокардиограммы у детей с вегетативными дисфункциями
Электрокардиограмма (ЭКГ) - это графическая запись процессов возбуждения, возникающих в миокарде. ЭКГ отражает состояние всех функций миокарда: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
В выявлении вегетативных дисфункций у детей ЭКГ играет большую роль. Так, при симпатикотонии на ЭКГ появляются ускоренный синусовый ритм, высокие зубцы Р, укорочение интервала РQ , снижение процессов реполяризации (уплощение зубца Т); при гиперсимпатикотонии - отрицательные зубцы Т, смещение вниз сегмента SТ. При ваготонии на ЭКГ регистрируются замедленный синусовый ритм, уплощенные зубцы Р, удлинение интервала РQ (атриовентрикулярная блокада I степени), высокие и остроконечные зубцы Т. Однако, аналогичные изменения ЭКГ определяются у детей не только при вегетативных дисфункциях, но и при серьезных поражениях сердца (миокардитах, кардиомиопатиях). Для дифференциации этих нарушений немалое значение имеют электрокардиографические функциональные пробы, которые помогают практическому врачу правильно расценить выявленные изменения и наметить тактику лечения пациента. В детской кардиологической практике чаще всего используются следующие ЭКГ пробы: ортостатическая, с физической нагрузкой, с b - адреноблокаторами и с атропином.
Ортостатическая проба. Сначала у ребенка регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении (после 5 – 10-минутного отдыха) в 12 общепринятых отведениях, затем - в вертикальном положении (после 5–10 минут стояния). В норме в вертикальном положении тела наблюдается на ЭКГ небольшое укорочение интервалов R–R, РQ и Q–Т, а также некоторое уплощение зубца Т. Выраженное укорочение интервалов R–R (ускорение ритма) в 1,5–2 раза в вертикальном положении, сопровождающееся инверсией зубца Т в некоторых отведениях (III, аVF, V4–6) может свидетельствовать о наличии у ребенка гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности. Выраженное удлинение интервалов R–R (замедление ритма) в вертикальном положении и увеличение при этом зубцов Т указывает на асимпатикотонический тип вегетативной реактивности. Проба может быть полезна при выявлении вагозависимых и симпатозависимых экстрасистол. Так, вагозависимые экстрасистолы фиксируются на ЭКГ в состоянии лежа и исчезают в вертикальном положении, а симпатозависимые наоборот появляются в положении стоя. Ортостатическая проба также помогает выявить вагусную атриовентрикулярную блокаду I степени: в вертикальном положении пациента она исчезает.
Проба с физической нагрузкой. Проводится на велоэргометре (45 об/мин, 1 вт/кг массы тела, в течение 3 мин) или путем приседаний (20-30 приседаний в быстром темпе). ЭКГ фиксируется до и после нагрузки. При нормальной реакции на нагрузку выявляется лишь небольшое ускорение ритма. При вегетативных нарушениях появляются сдвиги, аналогичные описанным при проведении ортостатической пробы. Проба также помогает выявлению вагозависимых и симпатозависимых экстрасистол. Более показательна, чем ртостатическая проба.
Проба с b-адреноблокаторами. Эта проба применяется, если есть основания предполагать, что у ребенка имеется гиперсимпатикотония, которая выражается на ЭКГ в виде инверсии зубца Т, смещения сегмента SТ вниз или экстрасистол, появляющихся после физической нагрузки. В качестве b-адреноблокатора применяется индерал (обзидан, анаприлин) или может использоваться селективный препарат (корданум, атенолол, метапролол). Доза терапевтическая: от 10 до 40 мг в зависимости от возраста. ЭКГ регистрируется в 12 отведениях до приема препарата и спустя 30, 60 и 90 мин после приема. Если после дачи b- адреноблокатора амплитуда зубца Т увеличится, а изменения сегмента SТ уменьшатся или исчезнут, то нарушения реполяризации можно объяснить дисфункцией вегетативной нервной системы (гиперсимпатикотонией). При наличии поражения миокарда иного характера (миокардит, кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, коронарит, интоксикация сердечными гликозидами) изменения зубца Т сохраняются или даже становятся более выраженными.
Проба с атропином. Введение атропина вызывает временное угнетение тонуса блуждающего нерва. Проба применяется у детей школьного возраста при подозрении на вагусный характер изменений ЭКГ (брадикардия, нарушения проводимости, экстрасистолия). Атропин вводится подкожно из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл. Регистрация ЭКГ (в 12 отведениях) проводится до дачи атропина, сразу после нее и через каждые 5 мин в течение получаса. Если после пробы с атропином временно исчезают изменения на ЭКГ, она расценивается как положительная и указывает на повышение тонуса блуждающего нерва. Нередко вегетативные дисфункции у детей проявляются в виде различных нарушений ритма сердца и проводимости.
К нарушениям ритма сердца, или аритмиям, относят любое нарушение ритмичной и последовательной деятельности сердца.
У детей встречаются те же многочисленные нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Однако причины их возникновения, течение, прогноз и терапия у детей имеют ряд особенностей. Одни аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной, другие протекают скрыто и видны только на ЭКГ. Электрокардиография является незаменимым методом диагностики различных нарушений ритма сердца и проводимости. Электрокардиографическими критериями нормального синусового ритма являются: 1/ регулярный, последовательный ряд Р-Р (R-R); 2/ постоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3/ зубец Р предшествует каждому комплексу QRST; 4/ положительный зубец Р в отведениях I., II, aVF, V2 - V6 и отрицательный в отведении aVR. Аускультативно при этом слышна нормальная мелодия сердца, т.е. пауза между Ι и ΙΙ тонами короче, чем пауза после ΙΙ тона, а частота сердечных сокращений (ЧСС) соответствует возрастной норме.
Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям. Наиболее приемлемой для практических врачей является классификация аритмий, основанная на делении их в соответствии с нарушениями основных функций сердца - автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций.
К аритмиям, связанным с нарушением функции автоматизма относятся следующие: синусовая тахикардия (ускоренный синусовый ритм), синусовая брадикардия (замедленный синусовый ритм), синусовая аритмия (нерегулярный синусовый ритм), миграция водителя ритма.
Синусовая тахикардия, или ускоренный синусовый ритм. Под синусовой тахикардией (СТ) понимают увеличение ЧСС в 1 мин по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Аускультативно слышен частый ритм при сохранной мелодии сердца. Как правило, дети жалоб не предъявляют. Тем не менее СТ неблагоприятно влияет на общую и сердечную гемодинамику: укорачивается диастола (сердце мало отдыхает), снижается сердечный выброс, повышается потребность миокарда в кислороде. Высокая степень тахикардии неблагоприятно влияет и на коронарное кровообращение. На ЭКГ при СТ присутствуют все зубцы (P, Q, R, S, T), но укорочена продолжительность сердечного цикла за счет диастолической паузы (сегмента ТР).
Причины возникновения СТ разнообразны. У детей школьного возраста наиболее частой причиной СТ является синдром вегетативной дисфункции (СВД) с симпатикотонией, при этом на ЭКГ появляется сглаженный или отрицательный зубец Т, который нормализуется после приема β–адреноблокатаров (положительная обзидановая проба).
Тактика врача должна определяться причиной, вызвавшей СТ. При СВД с симпатикотонией применяют седативные средства (корвалол, валериану, тазепам), электросон, β–адреноблокаторы (индерал, анаприлин, обзидан) в небольших дозах (20–40 мг в сутки) или изоптин, показаны препараты калия (аспаркам, панангин), кокарбоксилаза. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания (анемии, артериальной гипотензии, тиреотоксикоза и др.).
Синусовая брадикардия, или замедленный синусовый ритм. Синусовая брадикардия (СБ) выражается в замедлении сердечного ритма по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый узел. Обычно дети жалоб не предъявляют, при выраженной СБ могут периодически появляться слабость, головокружение. Аускультативно мелодия сердца сохраняется, удлинены паузы между тонами. На ЭКГ присутствуют все зубцы, удлинена диастолическая пауза. Умеренная СБ гемодинамических нарушений не вызывает.
Причины возникновения СБ многообразны. Физиологическая брадикардия встречается у тренированных людей, спортсменов, во время сна. Наиболее частой причиной СБ у детей школьного возраста является СВД с ваготонией, что подтверждается функциональной пробой ЭКГ с атропином.
СБ может быть также проявлением миокардита и миокардиодистрофии. Значительное урежение ритма сердца наблюдается у детей при пищевых и лекарственных отравлениях или передозировке ряда медикаментов: сердечных гликозидов, гипотензивных средств, препаратов калия, β–адреноблокаторов. Выраженная СБ может быть проявлением синдрома слабости синусового узла. При поражении ЦНС (менингоэнцефалиты, опухоли мозга, кровоизлияния в мозг) также наблюдается СБ. Тактика врача при СБ определяется ее причиной.
Предсердные ритмы. Исходят из пейсмекеров, которые расположены в проводниковых путях предсердий. Появляются в том случае, если плохо работают пейсмекеры синусового узла. У детей частой причиной возникновения таких аритмий является нарушение вегетативной обеспеченности синусового узла. Нередко наблюдаются различные предсердные ритмы у детей с СВД. Однако снижение активности автоматизма синусового узла может происходить и при воспалительных изменениях в миокарде, и при миокардиодистрофии. Одной из причин предсердных ритмов может быть нарушение питания синусового узла (сужение питающей артерии, ее склероз).
Субъективных ощущений предсердные ритмы не вызывают, дети не жалуются. Аускультативных критериев это нарушение ритма также не имеет, кроме небольшого замедления ритма, что часто остается незамеченным. Диагноз ставится исключительно по электрокардиографическим данным. Электрокардиографическими критериями предсердных ритмов являются изменение морфологии зубца Р и относительная брадикардия. Различают верхне–, средне– и нижнепредсердные ритмы. При верхнепредсердном ритме зубец Р уменьшенный и приближенный к желудочковому комплексу, при среднепредсердном – уплощенный, а при нижнепредсердном – отрицательный во многих отведения (ретроградное проведение импульса к предсердиям) и расположен перед комплексом QRS.
Специфического лечения не имеется. В зависимости от причины, вызвавшей смещение источника ритма, проводится соответствующая терапия: назначаются противовоспалительные средства при кардите, кардиотрофные – при миокардиодистрофии и коррекция вегетативных расстройств при СВД.
Миграция источника (водителя) ритма. Возникает вследствие ослабления деятельности пейсмекера синусового узла. Любой предсердный ритм может смениться миграцией водителя ритма. Обычно субъективных и клинических проявлений нет. Диагноз ставится на основании ЭКГ. Электрокардиографическим критерием является изменение морфологии зубца Р в разных сердечных циклах в пределах одного отведения. При этом видно, что источником ритма поочередно выступают разные пейсмекеры, расположенные то в синусовом узле, то в различных отделах предсердий: зубец Р то положительный, то уплощенный, то отрицательный в пределах одного и того же отведения, а интервалы R–R неодинаковые.
Миграция источника ритма часто встречается у детей с СВД. Однако, она может наблюдаться и при миокардиодистрофии, кардите, а также у детей с патологическим спортивным сердцем. Помощь в постановке диагноза могут оказать ЭКГ функциональные пробы.
К нарушениям функции возбудимости относится группа эктопических аритмий, в возникновении которых основную роль играют эктопические пейсмекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие большой электрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические очаги активизируются, подавляют синусовый узел и становятся временными водителями ритма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается принцип риэнтри, или круговое движение волн возбуждения. По-видимому, такой механизм действует у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, у которых имеются дополнительные проводниковые пути, дополнительные хорды в желудочках и пролапсы клапанов.
К эктопическим аритмиям, которые часто возникают на фоне вегетативных расстройств у детей, относятся экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальная тахикардия.
Экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое нарушение ритма сердца среди эктопических аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При наличии одного эктопического пейсмекера экстрасистолы являются монотопными, при 2 и более – политопными. Групповыми называются 2–3 подряд идущие экстрасистолы.
Часто дети не ощущают экстрасистолию, но некоторые могут жаловаться на «перебои» или «замирания» в сердце. Аускультативно слышны преждевременный тон и пауза после него. Поставить точный диагноз экстрасистолии можно только по ЭКГ. Основными электрокардиографическими критериями являются укорочение диастолы перед экстрасистолой и компенсаторная пауза после нее. Форма эктопического комплекса зависит от места возникновения экстрасистолы.
В зависимости от времени возникновения различают поздние, ранние и сверхранние экстрасистолы. Если перед эктопическим комплексом есть небольшой отрезок диастолы, то это поздняя экстрасистола. Если экстрасистола возникает сразу же после зубца Т предыдущего комплекса, она считается ранней. Сверхранняя, или экстрасистола «R на T», появляется на незаконченном зубце Т предыдущего комплекса. Сверхранние экстрасистолы очень опасны, они могут быть причиной внезапной сердечной смерти, особенно при физических перегрузках.
На ЭКГ при предсердных экстрасистолах присутствует зубец Р, но с измененной морфологией: он может быть уменьшенным (верхнепредсердная экстрасистола), уплощенным (среднепредсердная) или отрицательным (нижнепредсердная). Желудочковый комплекс при этом, как правило, не изменен. Иногда бывает деформированным (аберрантный комплекс), если нарушена внутрижелудочковая проводимость. Предсердная экстрасистола может быть блокированной, это происходит, когда возбуждение охватывает лишь предсердия, а на желудочки не распространяется. На ЭКГ в таком случае регистрируются только один преждевременный зубец Р и длинная пауза после него. Это характерно для очень ранних предсердных экстрасистол, когда проводниковая система желудочков еще не вышла из рефрактерного периода.
При атриовентрикулярных экстрасистолах очаг возбуждения (эктопический пейсмекер) расположен в нижней части АВ-соединения или в верхней части ствола пучка Гиса, так как только в этих отделах имеются клетки автоматизма. По форме может быть несколько вариантов атриовентрикулярных экстрасистол. Чаще встречаются экстрасистолы без зубца Р с малоизмененным желудочковым комплексом. Такая форма экстрасистолы бывает, если возбуждение одновременно пришло к предсердиям и желудочкам или вообще не дошло до предсердий при нарушении ретроградной проводимости АВ соединения. Если волна возбуждения сначала пришла к желудочкам, а потом к предсердиям, на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный между комплексом QRS и зубцом Т, или зубец Р наслоится на зубец Т. Иногда при атриовентрикулярных экстрасистолах, как и при предсердных, может быть аберрантный комплекс QRSТ, что связывают с нарушением внутрижелудочковой проводимости.
При желудочковых экстрасистолах эктопический очаг расположен в проводниковой системе желудочков. Для них характерны отсутствие на ЭКГ зубца Р (импульс не доходит ретроградно до предсердий) и выраженная деформация желудочкового комплекса с дискордантным расположением QRS и зубца Т.
По ЭКГ можно определить, где расположен эктопический очаг. Для этого нужно зафиксировать экстрасистолы в отведениях V1 и V6. Правожелудочковые экстрасистолы в отведении V1 смотрят вниз, а в V6 - вверх , т.е. в отведении V1 в экстрасистолическом комплексе наблюдаются уширенный зубец QS и положительный зубец Т, а в отведении V6 – высокий уширенный зубец R и отрицательный зубец Т. Левожелудочковые экстрасистолы в отведении V1 направлены вверх (их направление всегда изменено по сравнению с основным синусовым комплексом), а в V6 – вниз.
Прогностически неблагоприятными считаются экстрасистолы групповые, частые, на фоне удлинения интервала Q–T, а также ранние и сверхранние. Особенно опасны ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолы. Они должны привлекать особое внимание педиатров и детских кардиоревматологов.
Возникновению экстрасистолии у детей способствует много факторов. В школьном возрасте преобладают экстрасистолы, связанные с вегетативными нарушениями (60%). В основном это поздние правожелудочковые или наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы). Все экстрасистолы вегетативного генеза можно разделить на три вида. Чаще (в 47,5% случаев) встречаются так называемые вагозависимые экстрасистолы, обусловленные повышенным влиянием блуждающего нерва на миокард. Обычно они выслушиваются в положении лежа (могут быть частыми, в аллоритме, групповыми), в вертикальном положении количество их резко уменьшается, после физической нагрузки они исчезают. После введения атропина подкожно (0,1 мл на 1 год жизни) такие экстрасистолы также временно пропадают (положительная атропиновая проба).
У части детей с СВД определяются симпатикозависимые экстрасистолы, связанные с повышением активности симпатических влияний на сердце. Такие экстрасистолы фиксируются на фоне синусовой тахикардии, обычно в положении стоя, в горизонтальном положении их количество уменьшается. При этом отмечается положительная проба с β–адреноблокаторами: после дачи обзидана (анаприлина, индерала) в дозе 0,5 мг/кг массы через 60 мин количество экстрасистол резко уменьшается или они вообще временно исчезают.
Примерно в 30% случаев наблюдаются сочетаннозависимые экстрасистолы, в основном у детей со смешанной формой СВД. Такие экстрасистолы могут выслушиваться и фиксироваться на ЭКГ независимо от положения пациента и физической нагрузки. Периодически они становятся похожими то на вагозависимые, то на симпатикозависимые экстрасистолы.
Миокардиодистрофия, связанная с очагами хронической инфекции или спортивными перегрузками, также может стать причиной возникновения экстрасистолии. У детей раннего возраста экстрасистолия может быть проявлением позднего врожденного кардита. Приобретенные кардиты, дилатационная кардиомиопатия, врожденные пороки сердца нередко осложняются экстрасистолией, часто левожелудочковой. Известны экстрасистолы механического характера: после операций на сердце, травм сердца, ангиокардиографии, катетеризации. Экстрасистолия часто выявляется у детей с дисплазией соединительной ткани сердца в виде дополнительных проводниковых путей, дополнительной хорды левого желудочка и пролапса митрального клапана.
Лечение детей с экстрасистолией – очень трудная задача. Чтобы получить эффект от терапии, необходимо большое искусство врача. Подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом причины возникновения экстрасистолии, ее вида и формы.
При вагозависимых экстрасистолах показана физическая реабилитация в виде ЛФК и дозированных нагрузок на велоэргометре: 45 об/мин, от 0,5 до 1 Вт/кг массы тела в течение 5–10 мин, затем до 15– 20 мин. в день. В течение 2–3 недель назначают препараты, снижающие вагусные влияния, например, амизил или беллатаминал по 1–2 мг 3–4 раза в день. Применяют кальцийсодержащие препараты – кальций–глицерофосфат, витамины В5 и В15. Если экстрасистолы поздние, монотопные и единичные, антиаритмические средства не нужны. При наличии неблагоприятных экстрасистол препаратами выбора являются этацизин и этмозин. У них практически отсутствуют кардиодепрессивный эффект и они не урежают ритм, что важно при лечении больных с вагозависимыми экстрасистолами. Перед применением этих лекарств рекомендуется проводить острый лекарственный тест (ОЛТ): однократно дается 100–200 мг препарата, а через 2–3 часа снимается ЭКГ; если количество экстрасистол уменьшится на 50%, тест считается положительным, лечение будет эффективным.
Детям с симпатикозависимыми экстрасистолами назначают седативные средства (валериана, пустырник, тазепам и др.), препараты калия (панангин, аспаркам) в возрастных дозировках на 2–3недели. Можно использовать электросон (5–7 сеансов). Показаны β–адреноблокаторы, которые желательно применять после ОЛТ, так как существует индивидуальная чувствительность к различным препаратам этого ряда.
При сочетаннозависимых экстрасистолах проводится кардиотрофная терапия: препараты калия, антиоксидантный комплекс, пиридоксальфосфат в возрастных дозировках 2–3 недели. Можно провести курс лечения АТФ и кокарбоксилазой в течение 30 дней или назначить рибоксин по 1 таблетке 2–3 раза в день. При наджелудочковых экстрасистолах рекомендуется изоптин (финоптин, верапамил) в таблетках в течение 2–3 недель, при желудочковых – этацизин, этмозин или пролекофен. Аллапенин и соталекс эффективны при всех видах экстрасистолии.
При лечении больных с экстрасистолией на фоне миокардиодистрофии важна санация очагов хронической инфекции. Назначают кардиотрофные препараты, при необходимости – антиаритмические. В терапии экстрасистол на фоне кардитов основное значение имеют противовоспалительные средства, антиаритмические препараты часто бывают не нужны. При экстрасистолах токсического генеза применяется дезинтоксикационная терапия в комбинации с кардиотрофными средствами.
Парасистолия стоит близко к экстрасистолии. По форме парасистолы не отличаются от экстрасистол, они также бывают предсердными, атриовентрикулярными и желудочковыми. При парасистолии в сердце имеются два независимых источника ритма: один –синусовый, другой – эктопический, так называемый «парацентр», расположенный в одном из отделов проводниковой системы – в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Парацентр вырабатывает импульсы в определенном ритме, от 10 до 200 импульсов в 1 мин. В основном парацентр работает как бы «за кадром», скрыто, импульсы из него не выходят и парасистолы не фиксируются. При различных неблагоприятных воздействиях на миокард и парацентр происходит выход парасистол (эктопических импульсов), которые могут угнетать импульсы синусового узла или работать параллельно с ними.
Аускультативно парасистолы часто слышны как экстрасистолы. Диагноз ставится по ЭКГ. Существуют три основных электрокардиографических критерия парасистолии. Первый критерий – разные предэктопические интервалы перед парасистолами, разница между которыми превышает 0,1 с, что не характерно для экстрасистолии. Второй критерий – наличие на ЭКГ сливных комплексов, образование которых объясняется одновременным возбуждением миокарда от синусового водителя ритма и парасистолического, вследствие чего комплекс становится необычным, представляющим собой нечто среднее между формой синусового и парасистолического комплексов. Третий критерий – кратность самого маленького интервала R–R между парасистолами самому большому расстоянию между ними. Этот признак косвенно указывает на наличие определенного ритма в парацентре. Чтобы четко установить парасистолию, нужно снять ЭКГ на длинную ленту и найти все три диагностических критерия.
У детей парасистолия часто выявляется на фоне СВД. Так же как и экстрасистолия, она может быть вагозависимой, симпатикозависимой и сочетаннозависимой. Парасистолия встречается также на фоне миокардитов и миокардиодистрофии. При парасистолии применяются те же терапевтические принципы, что и при экстрасистолии.
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – аритмия, близкая к экстрасистолии. В ее возникновении также играют роль усиление электрической активности эктопических пейсмекеров и механизм кругового движения импульса (риэнтри). Приступ ПТ характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, АВ соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую форму ПТ. ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие ПТ от синусовой тахикардии, при которой мелодия сердца сохраняется при учащенном ритме. Приступ ПТ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм.
ПТ всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ ПТ (более 3ч) часто приводит к возникновению острой сердечной недостаточности.
При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе.
У детей школьного возраста причиной возникновения приступа ПТ чаще является СВД, при этом ПТ, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко ПТ, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала PQ и WPW). Желудочковая форма ПТ может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков.
Необходимо помнить, что приступ ПТ может возникнуть и на фоне миокардиодистрофии, кардита и дилатационной кардиомиопатии. Мы наблюдали развитие ПТ у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в виде дополнительной хорды левого желудочка и пролапса митрального клапана.
Вопрос о форме ПТ можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. Предсердная форма ПТ на ЭКГ имеет вид предсердных экстрасистол, следующих друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены.
Атриовентрикулярная форма ПТ на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы при этом либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин «суправентрикулярная» или «наджелудочковая». АВ форма ПТ часто встречается у детей с ЭКГ синдромами предвозбуждения желудочков.
При желудочковой форме ПТ на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т. Прогноз при желудочковой ПТ всегда серьезен, так как она чаще развивается на фоне пораженного миокарда (миокардит, кардиомиопатия).
Независимо от причины, вызвавшей ПТ, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания, на фоне которого возникла ПТ. Вначале пациента надо успокоить, дать седативные средства: экстракт валерианы, корвалол, валокардин или пустырник (20–30 капель), седуксен и др. Желательно снять ЭКГ и определить форму ПТ.
При суправентрикулярной форме, если приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва. Это может быть массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса или давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают антиаритмические препараты. Препаратом выбора в этой ситуации является изоптин (финоптин, верапамил), который вводят внутривенно медленно в виде 0,25% раствора из расчета 0,12 мг на 1 кг массы тела (на введение не более 2 мл). Вместе с ним на 10% растворе глюкозы вводят седуксен или реланиум, кокарбоксилазу, панангин в возрастной дозировке. Вместо изоптина можно внутривенно ввести соталекс в дозе 1 мг/кг массы тела.
При желудочковой форме ПТ можно использовать лидокаин, который вводится внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг 1% раствора на введение. Для снятия приступа желудочковой тахикардии с успехом применяется этацизин или этмозин внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг на 1 кг массы тела.
Аллапенин вводится взрослым больным внутримышечно и внутривенно как при наджелудочковой, так и при желудочковой форме ПТ по 0,5 – 2 мл 0,5% раствора на введение. Иногда при затянувшемся приступе ПТ приходится последовательно вводить два антриаритмических препарата из разных классов, например, изоптин и этацизин или соталекс и этацизин.
При желудочковой форме ПТ нежелательно вводить β–адреноблокаторы и сердечные гликозиды, так как может возникнуть осложнение в виде фибрилляции желудочков. Вот почему, если неизвестна форма ПТ, никогда не следует начинать терапию с этих препаратов.
После снятия приступа ПТ пациента следует дообследовать и установить причину возникновения аритмии.
Нарушения функции проводимости (блокады) возникают в том случае, когда плохо работают клетки 2-го и 3-го типов, которые обеспечивают передачу импульсов по всей проводниковой системе и к сократительному миокарду. По локализации выделяют синоатриальную (на уровне миокарда предсердий), атривентрикулярную (на уровне АВ соединения и ствола пучка Гиса) и внутрижелудочковые блокады (на уровне ножек и разветвлений пучка Гиса). Нарушения проводимости могут наблюдаться одновременно на разных уровнях, отражая распространенное поражение проводящей системы сердца.
Блокада может быть полной, когда появляется полный перерыв прохождения волны возбуждения, и неполной, частичной, когда происходит замедление проведения импульсов или некоторые импульсы периодически не проходят через пораженный участок.
При вегетативных дисфункциях (при повышении тонуса блуждающего нерва) у детей могут встречаться синоатриальные блокады и АВ блокада I степени. Остальные нарушения проводимости имеют более серьезный генез (миокардит, кардиосклероз, кардиомиопатия и др.).
При синоатриальной (СА) блокаде происходит замедление или прекращение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА блокада бывает преходящей и постоянной.
При неполной (частичной) СА блокаде некоторые импульсы не проходят от синусового узла к предсердиям, что сопровождается периодами асистолии. Если подряд выпадает несколько сокращений желудочков, клинически это проявляется головокружением или даже обмороком, «замиранием» в сердце. Аускультативно слышны периодические выпадения сердечной деятельности, т.е. временное отсутствие тонов сердца. На ЭКГ при этом фиксируются продолжительные диастолические паузы, после которых могут появиться выскальзывающие сокращения или ритмы.
Неполную СА блокаду практически невозможно отличить от отказа синусового узла (sinus arrest), который тоже выражается на ЭКГ длинной паузой. Отказ синусового узла часто бывает проявлением синдрома слабости синусового узла и в таком случае фиксируется на фоне выраженной брадикардии. В этой ситуации синусовый узел временно теряет способность к генерации импульсов, что часто связано с нарушением его питания.
Полная СА блокада характеризуется тем, что ни один импульс не доходит до предсердий, возбуждение и сокращение сердца осуществляются под воздействием нижележащих пейсмекеров (гетеротопные ритмы), чаще предсердных.
СА блокада часто встречается у детей школьного возраста на фоне СВД с ваготонией. В таком случае будет положительной атропиновая проба, т.е. блокада временно снимется после введения атропина.
СА блокада может появиться на фоне текущего миокардита или миокардиодистрофии. В этих случаях атропиновая проба будет отрицательной.
Интоксикации и отравления некоторыми лекарственными препаратами (сердечными гликозидами, β– адреноблокаторами, хинидином, кордароном) также могут быть причиной возникновения синоатриальной блокады.
При синоатриальной блокаде вагусного генеза используют средства, снижающие тонус блуждающего нерва. Это могут быть амизил, беллатаминал или белоид в возрастных дозировках в течение 3 – 4 недель. Для уменьшения степени блокады, если часты обмороки, используют эфедрин, алупент. В тяжелых случаях дети должны получать помощь в кардиохирургических отделениях по лечению нарушений ритма сердца, где им по необходимости проводится электрокардиостимуляция.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада проявляется нарушением проведения импульсов в основном через АВ соединение.
Ι степень диагностируется только по ЭКГ. Аускультативных и клинических проявлений не имеет. На ЭКГ выражается удлинением интервала PQ в сравнении с возрастной нормой (рис. 18 ). При этой блокаде все импульсы проходят через пораженный участок, но проведение их замедлено. Причиной возникновения АВ блокады Ι степени часто бывает СВД с ваготонией, это подтверждается положительной функциональной пробой с атропином. Однако необходимо помнить, что такая блокада может встречаться у детей с текущим воспалительным процессом в области АВ соединения (при ревмокардите, неревматическом миокардите), в этом случае интервал PQ изменяется в динамике.
Стойкое удлинение интервала PQ характерно для постмиокардитического кардиосклероза. Временное удлинение интервала PQ может наблюдаться при передозировке препаратов калия, сердечных гликозидов, антиаритмических средств. АВ блокада Ι степени может быть наследственной, в таком случае она регистрируется с рождения и часто выявляется у кого-либо из родителей.
Специального лечения при АВ блокаде Ι степени нет. Проводится терапия основного заболевания, при этом противопоказаны препараты, замедляющие проводимость (калий, сердечные гликозиды, β– адреноблокаторы).
Детский кардиолог в Минске Хрусталева Елена Константиновна |
Нейрохирург Смеянович провел операции на мозге почти у 9000 пациентов. Люди, записанные в потенциальные инвалиды, становятся трудоспособными, более 5 лет нет операционной летальности
Большую часть жизни нейрохирург Смеянович проводит за операционным столом. 250 сложнейших вмешательств каждый год, выполненяемых им лично! Чуткий к чужой боли человек, готовый круглосуточно спасать других.
Интервью у академика я брала несколько дней — после утренней операции, после обеденной и даже в операционной, потому что беседа «по распорядку» у заведующего нейрохирургическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии не получалась. Просто сесть и разговаривать? Для Арнольда Федоровича это равносильно остановке стремительно летящего лайнера. Очень хотелось увидеть, как хирург готовится; небось, священнодейство? А он быстро, как солдат по тревоге, снимает все с себя до плавок (тренированная спортивная поджарая фигура), на себя — зеленую робу, белые носки и белые мягкие туфли.
Настраивает бинокулярный микроскоп под свои глаза и идет мыть руки — по правилам сначала мыльным антисептиком, потом еще одна обработка — без щеток, с изобретением ядовитой «химии» они канули в прошлое.
Над мозгом... на коленях
В просторном, обложенном кафелем зале в кресле сидит женщина, закутанная в бурые, стерильные простыни. Пикает пульс в мониторе наркозного контроля. Трубки, насосы, рычажки, штурвальчики, кнопки...
У больной мерцательная аритмия, способная враз осложнить жизнь, и анестезиолог Дмитрий Антонов от мониторов — ни на шаг.
Арнольд Федорович садится в кресло, оно возвышается на небольшой платформе, и замирает у ярко освещенной обложенной марлей ямки в черепе больной. Молодые коллеги — ассистенты Александр Головко и Марк Сельский готовы помогать. Медсестра Саша Кравцова кладет в руку доктора скальпель. Хотя магнитно-резонансный томограф сделал голову «прозрачной» и можно реально оценить состояние мозга, его кровообращение, увидеть любые повреждения, — все же сказать однозначно, опухоль поразила участок внутри или там гематома, пока трудно. До очага еще надо дойти. Обычно мы говорим о мозге — «серое вещество». А с виду он бледно-розовый, покрытый нежной сеточкой кровеносных сосудов.
— Поехали! — Арнольд Федорович начинает осторожно пробираться внутрь.
Терпения выбрать все нездоровое, до полной чистки полости, у него хватит. Работает молча, аккуратно, почти без крови. Трудно представить, что, пока хирурги сами не изобрели кресло для больного, фиксирующие приспособления к нему (технически было сложно удалить опухоль в недоступной задней черепной ямке), Смеяновичу не один год приходилось оперировать, стоя на коленях.
Сестра-анестезистка Наталья Сасункевич заносит показания приборов (пульс, давление, температура) в операционную карту. Арнольд Федорович позже подпишет «отче наш» — протокол операции. Всего страничка, а к концу года их набирается на толстый роман.
— Ох, и повезло тебе, начальник гаража! — неожиданно восклицает Смеянович.
Все в недоумении смотрят на доктора: что за шутка, через несколько часов надо бежать встречать Новый год (операция была 31 декабря)?
— Ставлю машину в гараж. А ко мне начальник подбегает: «Будь другом! Спаси сестру. С ней на днях инсульт случился. Лечат ее, а она не поправляется. Что-то там «не то», говорят». Ну как я мог ему отказать!
— Похоже, здесь гематома, — говорит хирург.
Все вздыхают с облегчением: сгусток крови уберется быстро, главное, что это не опухоль, после удаления которой хватает проблем; женщина скоро поправится.
По жужжащим трубочкам-отсосам бежит уже не сукровица, а чистая вода. Дело сделано. Ассистенты начинают послойно зашивать рану, а Арнольд Федорович диктует диагноз, снимает перчатки и спешит… в другую операционную.
Спаситель-враг
В медицину он не собирался. Грезил о небе. Вскидывал ладонь к глазам и долго всматривался в летящий самолет. Отец был кадровый военный, окончил Академию имени Фрунзе, служил в десантных войсках в Хабаровске. За 10 дней до войны привез сына и дочь к теще в Пуховичи. Сам погостить не успел, его срочно вызвали в военкомат. Только и сказал жене Гале: «Никуда с этого места не трогайся!»
Арнольду было три года, когда немцы вошли в поселок, но дети войны взрослели быстро. Однажды, дело было зимой, соседский мальчишка сказал: «А давай подъедем на немецком тракторе». Было заманчиво под носом у фрицев показать им, что никто их не боится.
Трактор на небольшой скорости тащил прицеп, к счастью, порожний. Когда он поравнялся с пацанами, те быстро ухватились за железо сцепки. Приятель для пущей важности еще и оттолкнулся от земли, подпрыгнул повыше и нечаянно сбил маленького Арнольда плечом. Огромные колеса переехали малыша. Трактор прогромыхал и покатил вперед, немец детей даже не заметил.
Из дома выскочили мать, бабушка, запричитали.
— Сынок! Ангел мой, что же ты наделал! — плакала мать. Но Арнольд ее уже не слышал. В чем была — один платок на плечах — побежала к немецкому госпиталю. Вышел строгий, немолодой врач. Не зная ни слова по-немецки, мать ничего не могла объяснить. Опустилась перед врачом на колени и умоляла:
— Спасите! Спасите!
Врач взял мальчика из ее рук и скрылся в глубине помещения.
Арнольда прооперировали. Он очнулся, вокруг чужая речь. Делали уколы, носили на перевязки.
— Гут, кнабе, гут! — делал заключение доктор.
Не зря говорят, что благодарность — это память сердца. Арнольд Федорович и сегодня помнит глаза немецкого хирурга. Добрые, успокаивающие, имевшие столько оттенков. Он не мог ничем утешить ребенка, совершенно не говорил по-русски. Но у него были жесты, прикосновения и теплые лучи глаз. А главное — золотые руки: ни разу за жизнь та старая детская травма не напомнила болью о себе.
Как странно переплетаются судьбы!
Через много лет в РНПЦ неврологии и нейрохирургии привезли гуманитарную помощь. Смеянович поблагодарил немку, всем этим заправлявшую, и поинтересовался: что ее побудило?
Она сняла с шеи простой медный крестик и рассказала, что в войну ее раненого и замерзавшего в снегу отца спасла белорусская женщина. Привезла на саночках, спрятала в сарае рядом с коровой, отпаивала травами и молоком. А потом, когда он оклемался, сняла с себя крестик и, вручив ему, сказала: «Иди к своим, мил человек! В соседней деревне полицаи, они тебя проводят, куда надо».
…Арнольд Федорович рассказал ей свою историю спасения.
Набить руку для сверхзадачи
Уже в школе он знал: в летчики его не возьмут, а вот хирургом станет обязательно.
— В Дрибине есть место хирурга, — сказали ему при распределении в Минском мединституте. — Поедете?
— Так точно!
Преподаватели недоумевали: хорошо учился, мог бы выбрать клинику в Минске, а он рвется в глубинку.
Но судьба разворачивала над Смеяновичем свой шатер. Он работал неистово, случайностей не боялся, жадно приобретал навыки. Однажды летом привезли парня — неудачно нырнул и сломал шейные позвонки. Транспортировать его в Минск, где делали такие операции, опасно. Из столицы приехал Федор Олешкевич, ученик знаменитого Ефрема Злотника. Смеянович ему ассистировал. Когда Арнольд наложил последний шов, Олешкевич похвалил:
— Мне легко было работать с тобой. Не хочешь чего-нибудь посложнее аппендэктомий?
— Хочу, но надо руку набить.
— Ошибаешься. Надо все, что ты до этого делал, забыть. Крепко забыть. Я тебе скоро позвоню. Будь готов, складывай чемодан.
Попасть в Минск, в клинику к Злотнику, пионеру в области новых технологий — об этом мечтали сотни. Неужели сбудется?!
Ефрем Исаакович внимательно рассматривал новичка.
— Хотите стать нейрохирургом?
— Очень хочу.
— Тогда едем на курсы. Вы увидите, как оперируют в Москве и Киеве.
Смеянович смотрел во все глаза. Злотник стоял рядом. Скальпель в руках знаменитости того времени. Но рана очень кровавая.
— Если увижу что-нибудь похожее у тебя, руки отрублю, — тихо говорит Ефрем.
Следующий поход — к ведущему специалисту в области нейрохирургии Александру Коновалову, который застал еще варварские методы исследования и операций, царившие даже при корифеях-директорах Бурденко, Арутюнове. Ничего не поделать — такая была техника. Даже думать боялись, трогать ли мозговые центры. Опухоли недоступны и неоперабельны; чтобы облегчить последние страдания от компрессии, больному лишь «раскупоривали» черепную коробку. Люди покорялись печальной судьбе, слепли, глохли, их разбивал паралич. А теперь, хоть и супертрудоемкие и многочасовые операции, зато жизнь спасают.
Тогда, стоя между Злотником и Коноваловым, начинающий нейрохирург понял, что выбрал даже не специальность, а образ жизни, философию, сверхзадачу. Невероятную ответственность за жизнь больного, за сохранение его человеческого облика, сознания.
Жизнь и красота нераздельны
Каждой операции соответствует своя прелюдия, обход, консультации, мнение коллег — детали улавливаются до мелочей. Если больной боится, не верит в успех, Смеянович за такого не берется. А когда, казалось бы, безнадежный умоляет: «Доктор, я выживу, выкарабкаюсь», — трудится над ним, убирает огромную опухоль и, действительно, происходит чудо исцеления.
Но нередко встречались истории болезни, которые не давали покоя. Аналогов операций в мире нет.
Застарелый паралич лицевого нерва, перекошенное лицо, человек днем на улицу боится выйти, его вида пугаются. Неужели нельзя вернуть ему радость? Или отчаянные мотоциклисты, байкеры, на большой скорости вылетающие из седла. Как правило, удар приходится на плечо, нервное сплетение разорвано, паралич Эрба–Дюшенна, рука на всю жизнь повисает плетью, усыхает. А ведь человеку всего 20 лет!
Нашел метод избавления от некурабельного паралича лицевого нерва — на передней поверхности ноги, у бедра, есть нежная мышца, похожая на маленькую рыбку, он изымал ее на сосудистой ножке — и вместе с учеником Рышардом Сидоровичем (ныне заместитель директора РНПЦ, кандидат мед. наук) работали с лицом: подшивали ее, нерв, артерию, вену... Глядя сегодня на фотографии счастливых, улыбающихся людей, ни за что не поверишь, что еще недавно они стеснялись собственной внешности.
Возвращая плечу чувствительность, он брал самый близкий по физиологическим показателям тубулизированный лоскут широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ножке и вставлял в ложе двуглавой мышцы поврежденного плеча. Гипсовая лонгета, курс восстановительной терапии — и рука-плеть активно сгибалась.
Как и чем удалить невриному преддверноулиткового нерва? Нужны инструменты сказочного Левши — Арнольд Федорович засел за чертежи… Грыжи поясничных и шейных дисков, гигантские опухоли при нейрофиброматозе, специальное положение больного на операционном столе, эпидуральная анестезия, микрохирургическая техника, методы диагностики различных форм поясничного стеноза, способы щадящей декомпрессии при этой патологии, реконструктивные операции, фундаментальные исследования в области хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза — чего только ни придумал и ни осуществил со своими талантливыми учениками этот человек! Невероятно виртуозный и смелый при вторжении в чрезвычайно чувствительные зоны мозга. Очень болезненно относится к бегу времени, не позволяет себе расточительных минут. Молодо реагирует на то, что происходит в жизни, вокруг него. Гордится сыном Виталием, кандидатом мед. наук, которому, как тот ни старался, не удалось сбежать от тени семейственности — заведует 1-м нейрохирургическим отделением. Дочкой Ольгой, она отличный стоматолог. Внуками, учениками, среди которых ныне известные профессора — Людмила Петрова и Юрий Шанько, кандидат мед. наук Александр Барановский. Читает лекции в БелМАПО, выступает на европейских конгрессах, где его доклады производят сенсацию.
Арнольда Федоровича, человека скромного, даже застенчивого в общении, обступают со всех сторон, жмут руки, фотографируются с ним, а он болезненно переживает такие минуты. Лауреат Государственной премии Беларуси, отличник здравоохранения Беларуси, заслуженный деятель науки, автор ряда изобретений, «Минчанин года» — почести, титулы, звания существуют как бы отдельно от него. Он знает, что глубокая река спокойна, а человек, которому надо спасать других, должен быть молчалив.
Ефрем Злотник, уезжая в Израиль, завещал Арнольду Федоровичу свой кабинет, мебель из дерева, широкий стол с постоянно трезвонящими телефонами. Чуть поодаль висит большой портрет Учителя. Прежде чем ответить на мой вопрос, Смеянович глядит в его веселые глаза и говорит: «Все нормально!» Это его любимое выражение в момент труднейшей операции…
Арнольд Федорович, почти каждый день Вы всматриваетесь в мозг (за 47 лет практики в нейрохирургии заглянули в головы 8,5 тысячи пациентов) и говорите, что для ученого он на 99,9% — тайна.
Да, я вижу перед собой вещество, клетки которого наполнены таким объемом знаний, что хочется, подобно Ньютону, снять шляпу перед каждым исследователем его. Не ясно, как он «работает». На любой сигнал от нерва, уха или глаза в нем создается «картинка». Но как в итоге человек понимает, что это — обезьяна, это — светильник, а это — он сам? Ясно, что мозг мощнее любого суперкомпьютера. Тактовая частота процессора измеряется в герцах или терагерцах; а у человека всего лишь килогерцы. Сигнал идет от нейрона к нейрону не со скоростью света, а 1 400 м в секунду. Тем не менее, мозг «крутится» намного быстрее. Самое удивительное, что у сознания нет места в теле, а связь мозга и мысли — вообще тайна дремучая. Владеет ею, вероятно, Творец.
Академик РАН и РАМН Наталья Бехтерева призналась, что когда она и ее сотрудники пытались постичь глубокие структуры мозга (впервые в СССР ученый применила способ долгосрочного вживления электродов), то сразу заболевали. Чувствовали себя так плохо, что ни на какие исследования сил не было. Но стоило прекратить эксперименты — тут же возвращались бодрость и здоровье. Лауреат двух Государственных премий СССР хирург Войно-Ясенецкий, он же архиепископ Лука, сравнивал мозг с телефонной станцией: роль сводится к выдаче сообщения. Он ничего не прибавляет к тому, что получает. Нобелевский лауреат по физиологии и медицине Джон Эклс (открыл ионные механизмы возбуждения и торможения в периферических и центральных нервных клетках) считал, что мозг «не производит» мысли, а лишь воспринимает их извне. Наталья Бехтерева не побоялась разгромной, уничижительной критики со стороны коллег-материалистов и сказала, что мозг человека способен создавать лишь простейшие мысли. Где рождаются теории, гипотезы, открытия — пока неведомо физиологам. Я тоже думаю, что мозг — существо в существе, тайна за семью печатями.
Для изучения мозга Ленина создали специальную лабораторию, которая вскоре расширилась до института. Вы были на кафедре Сергея Мардашова, где хранился мозг вождя мирового пролетариата?
Нет, не доводилось. Но, судя по описанию операции, сделанной Ильичу наркомом здравоохранения Николаем Семашко после выстрелов Фанни Каплан, и акту вскрытия (секретный архивный документ, доступ к которому получила Моника Спивак, издавшая книгу «Посмертная диагностика гениальности»), проблемы у Ленина были. Артериосклероз: по сосудам стучали пинцетом, как по кости, — настолько они пропитались известью. Все левое полушарие в кистах, размягченные участки мозга, закупоренные сосуды почти не доставляли кровь — болезнь серьезно поразила орган, выполнявший самую напряженную работу. Содержимое черепной коробки оказалось невелико — 1 340 г (для сравнения: мозг Байрона весил 1 800 г, Тургенева — 2 012 г, а самый крупный принадлежал… идиоту). Но вес серого вещества и широта ума, гениальность слабо связаны. Анатоль Франс имел самый маленький по объему мозг, у Луи Пастера, основоположника микробиологии и иммунологии, было вообще одно полушарие. А жили долго и творили так, как дай Бог каждому.
Больного готовят к операции ассистенты: интубируют, вскрывают черепную коробку. Вы знаете все о пациенте, для Вас — это незыблемое правило. Но, предположим на секунду, что на столе — человек без сознания, его привезли с улицы с тяжелой черепно-мозговой травмой. Увидев его мозг, вы можете сказать: перед Вами умный или глупый?
Это исключено. У кого-то мозг больше, у кого-то меньше. На интеллект внешний вид мозга не влияет. Когда-то, если не ошибаюсь, лет 40 назад, я помогал своему Учителю, профессору Ефрему Злотнику оперировать студентку консерватории. У нее была большая опухоль на полушарии. Когда ее удалили, оказалось, что полушария практически не осталось, опухоль разрушила. Девушка поправилась, с отличием закончила консерваторию, уехала в США, в нее влюбился миллионер, за которого вышла замуж. Она и сегодня чудесно играет, я знаю об этом, потому что получаю от нее приветы и поздравления.
Мы удаляем опухоли и на лобной доле мозга, которая в значительной степени отвечает за интеллект. Когда новообразование намертво «спаяно» с серым веществом, приходится убирать и часть здорового. Назавтра беседуешь с пациентом и не замечаешь, чтобы ему было трудно собраться с мыслями. Он шутит, все из своей жизни помнит.
Вероятно, мозг дан нам с большим запасом, чтобы мы использовали его до конца дней?
В том-то и дело, что у многих он гораздо чаще «ржавеет», чем изнашивается. Процентов на сорок просто отдыхает. Люди живут, как сказочный Емеля на печи, ждут, что все само появится, не тренируют память, не развивают интеллект. А потом удивляются, что элементарного вспомнить не могут. Мозг нуждается в тренинге, в знаниях, чтении, созерцании красоты, восстановлении в своем сознании высшего понимания смысла жизни.
Прежде чем начать исследование мозга в лаборатории, академик Наталья Бехтерева взяла благословение митрополита Санкт-Петербургского и Ладожского Иоанна (Снычева). Она не скрывала, что призывает на помощь Бога. А Вы в него верите?
Когда я вижу, как красиво устроены сердце и мозг, которым нет аналогов в природе, у меня нет сомнений, что без Божественной руки здесь не обошлось. Великий русский хирург Николай Пирогов писал, что «мозг отдельного человека служит органом мышления мировой мысли. Нужно признать существование, кроме мозговой мысли, и другой, высшей, мировой». Понять это легко, если только не пытаться все объяснить. Лично для меня Бог — идеал, который человек должен воплощать в своей повседневной жизни.
Вас не смущают заявления о том, что мировая трансплантология достигла такого уровня, что уже пора пересаживать мозг?
Технически это возможно, но вот практически — зачем? Я считаю, это аморально. Голова одного человека, а туловище — другого? Любая операция — сильнейший стресс для организма, а пересадка органов — потрясение его основ. От головного мозга отходит огромное количество нервов и сосудов. Если связи обрубить, то восстановить уже невозможно. По какому образу и подобию будут сотворены люди с новыми головами?..
Может быть, нейрохирургу задавать вопросы по нейрофизиологии и некорректно — это наука белых пятен. И все же: хочется узнать, почему пучок нервных волокон, передающих сигналы из правого в левое полушарие, у женщин шире, чем у мужчин?
К сожалению, еще совершенно не ясно, на что влияет «пучковая» особенность. В «Пословицах русского народа» В. Даля каждая строчка о женщинах дышит ехидством: «Волос долог, да ум короток», «Баба бредит, да черт ей верит». Однако через различные отделы женского мозга за единицу времени протекает на 15% крови больше. Возможно, этим и объясняется меньшая прочность мужского мозга как биологического организма, а отсюда и большая частота инсультов. Половые различия на серое вещество не влияют. Тем не менее, психологи доказали, что женщины легче справляются с задачами, где нужна интуиция. Женская догадливость иногда значит больше, чем мужская уверенность. Координация тонких движений у слабого пола более совершенна, как и доступный диапазон запахов, звуков высокой частоты, женщины лучше дифференцируют вкусовые ощущения.
Я думаю, женский мозг не нуждается в адвокатской защите. Природа сделала так, что обоим полам одинаково доступны все виды человеческой деятельности, просто вершины успехов они достигают не всегда одинаковыми путями.
Как считаете, где место души — в головном мозге, спинном, в сердце?
Мне кажется, этой субстанции не нужно место. Если она есть, то во всем теле — хозяйка.
О чем думаете, когда оперируете? Ведь порой вмешательство длится 7 часов…
Только о том, как помочь больному. Не сочтите это за высокие слова, но всякие мысли будто кто-то отсекает. Их нет, как и глотательного рефлекса. Не хочется ни пить, ни есть, ни встать и размять плечи. Сижу на стуле, гляжу в микроскоп на чужой мозг (в обруче на голове небольшая навигационная система), он — под скальпелем в моей руке. Если она дрогнет, пациент может остаться с травмой на всю жизнь. Полдня провести за микроскопом нелегко. Но и результат есть: люди, записанные в потенциальные инвалиды, становятся трудоспособными, более 5 лет нет операционной летальности (стучит по деревянному столу. — А. Б.).
Виртуозная хирургическая техника, ювелирная работа (опухоль отсекается по кусочкам, нежные тонкие сосуды прижигаются) требуют специальной гимнастики для пальцев?
Выносливость мне дали гены, а тело держу в узде: ем не много, хожу в баню, плаваю круглый год, люблю море, стараюсь вырваться к нему. Руки иногда держу в соленой теплой ванночке, специальных упражнений для пальцев нет, я ведь не пианист. А вот хорошей памятью, зрением обладать должен. Бывают очень сложные операции, во всем мире они исчисляются единицами. В этом случае я накануне поднимаю весь багаж медицинских книг, мысленно готовлюсь к неожиданностям, хотя прекрасно понимаю, что все приводит к ним у тех, кто не умеет видеть причин.
В РНПЦ неврологии и нейрохирургии — 4 операционных. Целый день Вы переходите из одной в другую. Коллеги говорят, что постоянно даете мастер-классы. Нельзя ли связать рабочие места локальной сетью?
Об этом позаботимся уже в новом помещении в Степянке (микрорайон Минска. — А. Б.), оно полностью к использованию еще не готово. А здесь грядет ремонт, зачем зарывать деньги в песок? Там смонтируют и автоматическую систему, которая запустит аварийку, если свет погаснет. Наш директор Сергей Лихачев старается, чтобы центр был на евроуровне.
Ваш РНПЦ можно поставить в любой точке мира?
Не испугаемся. Сегодня белорусская нейрохирургия не нуждается в зарубежной помощи. Мы хорошо оснащены. Компьютерная томография, магнитно-резонансная, ультразвуковые аспираторы — дотрагиваешься ими до опухоли и убираешь ее. Создали свои инструменты. Некоторые виды новообразований удаляем назально — не вскрывая черепа, через нос. Активно применяем новый противоопухолевый препарат. Удалив опухолевый узел, выкладываем лекарство на стенки мозговой раны, чтобы убить оставшиеся «плохие» клетки. Мы одни из лучших в СНГ по хирургии околостволовых неврином, менингиом. Наши технологии удаления опухолей, которые одновременно прорастают в мозг, орбиту и полость носа, переняли украинские и российские коллеги. В нейрохирургии только тогда можно сказать, что добился чего-то, когда другие пользуются твоими плодами.
Вы — ученик профессора Ефрема Злотника, о котором ходили легенды. Говорят, что равных ему специалистов в послевоенные и «застойные» годы, а это отрезок времени почти в 40 лет, — не было.
Незнакомый человек, встретив его на улице, думал: артист. Всегда в «бабочке», в отличном костюме, в радостном, приподнятом настроении. Увидев красивую женщину, обязательно делал ей комплимент. А побеседовав с пациентом, умел внушить, что тот непременно поправится. В 24 года, в войну, он, еврей, стал начальником хирургического отделения эвакогоспиталя, много оперировал, а в 25 защитил кандидатскую диссертацию. Нейрохирургией занялся, когда углублял свои знания в Институте физиологии АМН СССР в Москве. Академик Николай Гращенков пригласил в нейрохирургический отдел БелНИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии. Злотник его и возглавил.
Благодаря Ефрему Исааковичу впервые в истории вмешательства на головном мозге начали проводить под общей эндотрахеальной анестезией. В Белоруссию стали приезжать из всех уголков Союза — учиться операциям на сосудах мозга и сонных артериях. Он уже успешно устранял артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации сосудов головного мозга, устраивал показательные операции, которые поражали хирургов легкостью, чистотой. В ведущих клиниках Москвы, Ленинграда, Киева чутко прислушивались к его слову, старались заполучить любую статью, ибо в каждой — вагон идей! Был широкий эрудит, эстет, выделял эти качества в других, знал репертуар в театрах и опере, стремился везде побывать. Душа любой компании, не любил жадных и злых людей, а также отчетность для «галочки».
Однажды профессору пришлось составлять громоздкий отчет для Минздрава СССР. Дойдя до 22 страницы, он горько вздохнул, что писанине нет конца, и, будучи большим юмористом, вставил фразу: «Если кто-нибудь и когда-нибудь дочитает отчет до этого места, обратитесь к автору — я презентую вам пол-ящика отменного армянского коньяка». Коньяк купил, но за все годы к нему никто так и не обратился… В минувшем 2009-м моему Учителю, будь он жив, исполнилось бы 90 лет.
Жизнь фильтрует окружение вокруг Вас. Кого сегодня больше — друзей или врагов?
Мне кажется, тех и других поровну. Вторые — завистники. Людям свойственно смотреть сердитыми глазами на тех, которым хочется скорости и новизны. Новое всегда окружено недоверием, стандартное мышление подсовывает доказательства невозможности. А талант пренебрегает детектором ошибок… Протестующую природу недоброжелателей надо рассматривать как сигнал. Чуткая душа должна его улавливать, чтобы правильно реагировать. Интриги, клевета, зависть лишь оттеняют величие настоящего дела. Я всем советую не отвлекаться на склоки и пустые разговоры, а жить тем, что приносит радость. Лично для меня — это работа.
Что чувствуете, когда не удается спасти больного?
Всегда мысль одна и та же: хоть ты и академик, а ничего не достиг. Зашиваешь рану с горьким чувством: опухоль удалить не удалось, она уже успела все разрушить. Отводишь глаза в сторону на обходе. Врать нельзя, молчишь. Понимаешь, что смерть надвигается. А к ней привыкнуть невозможно.
Говорите пациенту, что у него злокачественная опухоль?
Очень редко. И только мужественному, спокойному человеку, чтобы он успел доделать какие-то важные дела. А то ведь заявляет, что не хочет оперироваться, мол, само рассосется. «У вас опухоль, которая быстро растет, через какое-то время вы будете парализованы», — твердо говорю я. И человек соглашается на удаление ее. Но какая опухоль — не комментирую. У мозга есть свой блок самосохранения и защиты, вроде предохранителя. Мозг охраняет себя сам, чтобы шквал негативных эмоций не захватил целиком.
Желудок, помоги голове!
Александр Македонский, Наполеон Бонапарт, Александр Суворов помнили всех своих воинов — до 30 тысяч человек. Сократ знал в лицо каждого из 20 тысяч жителей Афин. А Чарли Чаплин не мог назвать даже фамилии секретаря, с которым проработал 7 лет. Как укрепить нашу память, что в еде предпочесть?
Когда замечаете проблему, лучший способ ничего не забыть — записывать «напоминалки» на бумаге и крепить их на уровне глаз. Придумывать ребусы, разговаривать с самим собой, не стесняясь этого. Тихонько скажите: «Я оставляю машину в конце стоянки под высоким тополем». Мысленно отдавайте себе приказы: «Нужно позвонить такому-то». Если хотите сразу запомнить имя человека, то проведите ассоциацию с каким-нибудь образом. Например: Маша — машет руками, Катерина — едет на катере, Вася — висит на турнике. Побольше читайте. Есть и атеросклеротические рецепты, давно используемые в народе: кора рябины, цветки клевера, свекольный сок в смеси с морковным, хрен, черемша, репчатый лук. В еде должны быть: хлеб с отрубями (витамины группы В — «первая скрипка» в процессе запоминания), сыр, горох, гречневая каша, орехи, море-продукты, овощи, фрукты, мед. Замечено, что все полезное для мозга нравится и сердцу.
А вот конфет и булочек этот «дуэт» не любит. Садиться на диету нужно не для тела, а для мозга, он ведь всему оркестру организма — дирижер! Каждый должен знать: чем напряженнее работает его мозг, тем дольше сохранится здоровье.
Три стороны одной медали
Ваше отношение к алкоголю?
Рюмочка хорошего коньяка вреда в организме не сделает. У философа Василия Розанова прочел однажды: «Проклятая водка. Пришли сто гадов и нагадили у меня в мозгу». Образно. Будь моя воля, превратил бы эти слова в плакат и развесил в местах, где тусуется молодежь.
Самые счастливые минуты в жизни?
Когда вижу и слышу людей счастливыми. Межу ними всегда теснейшая и редкая симпатия, кажется, живут они душа в душу и ум один. Среди таких даже черствые оттаивают…
Говорят, Вы очень щедрый, последнее людям отдаете.
Я не видел жадных детей войны. Но всегда осторожен с мелкими расходами: крохотная течь может потопить большой корабль.
Арнольд Федорович, Вы — большой юморист, всегда стараетесь утешить больного, развеселить. Пациенты, случайно, не перевирают название центра?
Люди обычно операций боятся и шутят несмело. А вот некоторые названия запомнил. Слесарь МТЗ назвал центр черепно-ремонтной мастерской, банкир — головотяпством со взломом, уголовник — лобным местом. Больше всех мне понравился вариант, придуманный физиком — центр нейровесия.
Думаю, что все варианты — это правда в безопасных для жизни дозах, помогающая видеть три стороны одной медали…
