Пароксизмальные тахикардии с широкими желудочковыми комплексами и способы их лечения
По данным ВОЗ, нарушения ритма сердца занимают четвертое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний [10].
Пароксизмальные тахикардии с широкими желудочковыми комплексами можно отнести к группе аритмий, предшествующих остановке сердца, которые, оставаясь нераспознанными и неустраненными, могут в течение 30–60 минут привести к прекращению сердечной деятельности [4], особенно в остром периоде инфаркта миокарда. Пароксизмальные тахикардии с широкими желудочковыми комплексами встречаются в 3–10% случаев инфарцирования миокарда [19] и нередко утяжеляют течение основного заболевания.
Уширение желудочковых комплексов связывают с нарушением прохождения импульсов по системе Гиса—Пуркинье [3, 11]. Как известно, пучок Гиса является продолжением предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) соединения. Начальный, пенетрирующий, сегмент пучка Гиса идет вниз, проникая через фиброзный треугольник, и переходит в ветвящийся сегмент, который делится на три ветви: переднюю левую, заднюю левую и правую. Левые ветви (передняя и задняя) составляют левую ножку пучка Гиса. Все ветви пучка Гиса интрамурально образуют широкую анастомозирующую сеть волокон Пуркинье.
Каждая из трех ветвей проводящей системы желудочков сердца имеет различные степени уязвимости. Наиболее уязвима правая ветвь (с развитием блокады правой ножки пучка Гиса), наименее – задняя левая ветвь. Появлению полной блокады левой ножки пучка Гиса чаще всего предшествует блокада передней левой ветви.
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса препятствие локализуется проксимально, в результате чего импульс возбуждения появляется низко — в области верхушки сердца, в переходной зоне, возбуждаемой правой и левой ножками пучка Гиса. Из этой точки возбуждение распространяется по эндокарду правого желудочка сердца вверх и трансмурально на левую поверхность межжелудочковой перегородки. В противоположность нормальному продвижению импульсов мышечные волокна межжелудочковой перегородки возбуждаются в направлении справа налево и от верхушки к основанию сердца. Однако до сих пор по поводу механизма «уширения» (удлинения) желудочкового комплекса QRS и последовательности распространения волны возбуждения в желудочках сердца при полной блокаде левой ножки пучка Гиса ведутся дискуссии.
Некоторые авторы [6] считают возбуждение перегородки причиной значительного, но не основного расширения комплекса QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса.
У больных с блокадой левой ножки пучка Гиса резкое отклонение электрической оси сердца вправо наблюдается после эвакуации асцита, в случае эмболии легочной артерии и т.д.
При блокаде правой ножки пучка Гиса направление распространения импульса не отличается от нормы, т. е. вначале активируется левая часть межжелудочковой перегородки, а затем, с некоторой задержкой, правый желудочек сердца (возбуждение берет начало ниже места блокады правой ножки). Возбуждение всегда идет слева направо через межжелудочковую перегородку, независимо от уровней локализации блока, т. е. его наличия в проксимальных или дистальных «периферических» отделах правой ножки пучка Гиса.
Острый коронарный синдром с элевацией сегментов SТ в большинстве случаев сопровождается формированием на ЭКГ широких желудочковых комплексов. В подобных случаях ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда становится малоинформативной.
К наиболее часто встречающимся пароксизмальным тахикардиям с широкими желудочковыми комплексами относятся:
1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
2. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия при появлении функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса во время приступа.
3. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия при наличии органической блокады одной из ножек пучка Гиса накануне приступа.
4. Пароксизмальная реципрокная (re-entry) АВ-узловая тахикардия при диссоциации атривентрикулярного узла на α- и β-каналы с медленным и быстрым проведением соответственно. На ЭКГ в этом случае регистрируются отрицательные (ретроградные) зубцы Р, которые будут следовать непосредственно за уширенными QRS-комплексами.
5. Пароксизмальная антидромная АВ-узловая тахикардия при циркуляции импульса в противоположном направлении: от предсердий к желудочкам через пучок Кента, от желудочков к предсердиям через АВ узел. Возможны варианты участия нескольких дополнительных путей. При этом на ЭКГ регистрируются широкие желудочковые комплексы с Δ-волной – манифестирующий синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта (WPW). Синдром WPW имитирует желудочковую форму пароксизма, хотя и сопровождает пароксизмальную АВ-узловую тахикардию.
Пароксизмальные тахикардии с широкими комплексами QRS чаще всего являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Наличие широких желудочковых комплексов на электрокардиограмме a priori затрудняет верификацию варианта пароксизмальной тахикардии. В клинической практике довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) для выявления желудочковой тахикардии или суправентрикулярной тахикардии с аберрацией.
При пароксизмальных тахикардиях с широкими желудочковыми комплексами требуется длительная запись электрокардиограммы, нередко позволяющая выявить эпизоды блокады проведения через АВ узел, характерные для пароксизма суправентрикулярной тахикардии.
Если пароксизмальная тахикардия с широкими желудочковыми комплексами не сопровождается выпадением отдельных QRS-комплексов и протекает на фоне выраженной дисфункции левого желудочка (ФВ<40%) и нарастающей сердечной недостаточности, то наблюдаемая тахикардия считается желудочкового происхождения. В таких случаях при наличии у больного гемодинамически нестабильного состояния показано незамедлительное проведение электроимпульсной терапии.
Кроме того, о функциональном состоянии миокарда, в частности о его сократительной функции, в определенной степени можно судить по длительности электрической систолы – интервала Q—Т.
Очевидно, что для подавляющего большинства лиц пожилого и старческого возраста характерно удлинение электрической систолы сердца – интервала Q—Т на ЭКГ. Это еще более отчетливо заметно при применении различных функциональных проб, в частности при физической нагрузке. Указанная зависимость свидетельствует о том, что с помощью удлинения интервала Q—Т стареющий миокард компенсирует ослабление своих функциональных возможностей.
В старшей возрастной группе (70 лет и более) уширение интервала Q—Т нередко совпадает с увеличением площади QRS комплекса. В ряде случаев такое уширение зубцов желудочкового комплекса не связано с нарушением процесса деполяризации и, следовательно, с замедлением внутрижелудочковой проводимости, а обусловлено наличием значительных диффузных изменений миокарда на фоне выраженной возрастной гипертрофии миокарда левого желудочка, что ведет к снижению его биоэлектрической активности.
Такая трактовка данного явления вполне обоснована. Увеличение длительности электрической систолы сердца может расцениваться как патологический признак лишь в том случае, если оно сочетается с другими патологическими изменениями электрокардиограммы.
Наблюдаемая динамика роста суммарной площади желудочкового комплекса, обусловленная нарушением проводимости в отдельных участках миокарда желудочков наряду с ослаблением парасимпатических нервных влияний на сердце (необоснованная атропинотерапия), создает условия для возникновения эктопических очагов возбуждения. А если желудочковая эктопия появляется на фоне выраженной синусовой брадикардии, связанной со снижением функции автоматизма синусового узла, возникает непосредственная угроза развития фибрилляции желудочков сердца. В свою очередь угроза возникновения эктопической желудочковой тахикардии нарастает из-за снижения протекторной роли парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Удлинение интервала Q—T может развиться при использовании ряда медикаментозных средств (антиаритмики I и III классов, психотропные препараты, антибиотики и т.д.), при состояниях, сопровождающихся гипокалиемией и гипомагнезиемией, метаболическом ацидозе, нарушении микроциркуляции, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Особой формой пароксизмальной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами является синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW–синдром). По сути это электрокардиографический синдром, признаками которого являются укорочение интервала P—Q в пределах 0,10—0,12 с; уширение комплекса QRS до 0,12 с и более; Δ-волна в начальной части желудочкового комплекса, создающая его уширение. WPW–синдром обусловлен врожденной особенностью проводящей системы сердца, наличием дополнительных пучков, соединяющих предсердия и желудочки (пучок Кента). По дополнительным пучкам распространение импульсов происходит быстрее, чем по АВ соединению, благодаря чему наступает преждевременное возбуждение начальной части желудочков, которое переходит в возбуждение остальной их части уже под влиянием импульса из АВ соединения.
Распространение WPW–синдрома точно учесть невозможно, так как очень часто он не дает клинических проявлений. По данным некоторых авторов, он встречается в 0,01—0,31% и даже в 3,1% случаев, чаще у мужчин [3, 11]. Несмотря на врожденный характер патологии (очевидно, генетически обусловленный), проявиться WPW–синдром может в любом возрасте, а во второй половине жизни — на фоне таких заболеваний, как порок сердца, ишемическая болезнь, в том числе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, миокардит, кардиомиопатия (застойная и гипертрофическая). WPW–синдром может быть постоянным, преходящим, альтернирующим, иногда он проявляется только в отдельных желудочковых комплексах. В 60–70% случаев лица с WPW–синдромом практически здоровы и трудоспособны [4].
Диагностика WPW–синдрома затруднена, если он носит преходящий характер и не выявляется при эпизодической регистрации электрокардиограммы. Картина ЭКГ при WPW–синдроме требует дифференциального диагноза: с блокадой ножки пучка Гиса; с желудочковыми экстрасистолами и желудочковой формой пароксизмальной тахикардии; с инфарктом миокарда (деформация QRS-комплекса, депрессия сегмента ST). Важно диагностировать сочетание WPW–синдрома и мерцательной аритмии, так как этим определяется антиаритмическая терапия (нельзя применять блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы, сердечные гликозиды). Частота сердечных сокращений при WPW–синдроме достигает 200 и более.
Таким образом, основная причина, вызывающая появление широких QRS комплексов на электрокардиограмме, — кардиальный фактор (комплекс всех анатомо-функциональных и биохимических изменений миокарда).
Лечение и профилактика тахикардий с широкими желудочковыми комплексами, равно как и других нарушений ритма и проводимости сердца, — одна из важнейших проблем медицинской практики. Выбор правильной тактики ведения таких больных сопряжен с определенными трудностями. При возникновении тахикардии с широкими желудочковыми комплексами перед врачом практически всегда стоят два вопроса. Первый – каким способом прекратить пароксизм и насколько эффективным и безопасным окажется лечение основного заболевания; второй – как долго сохранится нормальный синусовый ритм.
В настоящее время в арсенале кардиологов насчитывается свыше 50 антиаритмических препаратов [17].
Однако, по мнению большинства авторов [12, 14, 16], ни один из них не отвечает предъявляемым к ним требованиям. Всем противоаритмическим средствам в той или иной мере присущи серьезные недостатки, препятствующие или даже исключающие их применение у некоторых пациентов, особенно с острым инфарктом миокарда. Основными недостатками антиаритмических препаратов являются:
1. Угнетающее действие на основные функции миокарда (кардиоплегический эффект).
2. Отсутствие положительного эффекта у значительной части больных (до 15%) [12].
3. Кардиальные и внекардиальные побочные эффекты (наблюдаются в среднем у 20–40%, а по некоторым данным, у 80% больных) [1, 7, 26].
4. Необходимость длительного приема препарата исключает возможность быстрого прекращения аритмии.
5. Необходимость строгой дифференциации варианта пароксизмальной тахикардии при назначении медикаментов.
Электрофизиологические исследования у больных с пароксизмальными тахикардиями позволили открыть новые механизмы формирования различных их видов, среди которых особое внимание уделяется механизмам аномального генерирования импульсов вследствие изменения активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Выявлено различное влияние антиаритмических средств на эти структуры, что нашло отражение в новой классификации, получившей название «Сицилианский гамбит». Антиаритмический препарат купирует аритмию только в том случае, если он подходит, «как ключ к замку», т. е. воздействует на механизм ее развития. Этот подход имеет особое значение для ургентной кардионеврологической практики. Но в подобной ситуации точное прогнозирование эффективности антиаритмических препаратов невозможно, поэтому их подбор проводится в основном эмпирическим путем.
Подходы к лечению тахиаритмий изложены в ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias (2003) [23] и ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and Prevention of Sudden Cardiac Death (2006) [22] .
В настоящее время можно признать, что лидокаин – не самый эффективный антиаритмик для неотложной терапии пароксизмальной желудочковой тахикардии, но он быстро начинает действовать и дает мало осложнений. Кроме того, следует отметить его эффективность в подавлении желудочковых аритмий, связанных с острой ишемией миокарда. В нескольких исследованиях подтверждена достоверно более высокая эффективность новокаинамида и соталола [28, 30]. Высокоэффективен в купировании пароксизма желудочковой тахикардии и амиодарон. Его внутривенное применение хорошо изучено только при злокачественных, часто рецидивирующих желудочковых тахикардиях у больных с низкой ФВ [24, 29]. При внутривенном введении амиодарона его действие проявляется лишь через несколько часов от начала применения.
Для купирования мономорфной желудочковой тахикардии у больных с нормальной сократительной функцией миокарда предлагается использовать новокаинамид, соталол, лидокаин и амиодарон, но предпочтение отдается первым двум препаратам, а при сниженной сократительной функции миокарда (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) рекомендуется внутривенное введение только амиодарона или лидокаина [29]. Удлиненный интервал Q—T и увеличение его дисперсии служат показаниями к усилению поддерживающей терапии с помощью сульфата магния.
Полиморфная желудочковая тахикардия, как правило, протекающая с высокой частотой сердечных сокращений (160–240 уд/мин) и с нерегулярным желудочковым ритмом, может быть непродолжительной и прекратиться спонтанно. Однако она часто рецидивирует и имеет высокий риск перехода в фибрилляцию желудочков. Если желудочковая тахикардия развивается у больных с приобретенным удлиненным интервалом Q—T («пируэт», «torsades de pointes»), прежде всего следует отменить препараты, которые могли привести к удлинению интервала Q—T (антиаритмики I и III классов, психотропные препараты, антибиотики и т.д.), и при необходимости осуществить коррекцию электролитных нарушений (гипокалиемии, гипомагнезиемии).
Пароксизмальные желудочковые тахикардии — наиболее распространенный вид тахикардии с широкими комплексами QRS, однако нередко встречаются и предсердные тахикардии. Правда, в последнем случае возникают трудности диагностики. Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардий с широкими желудочковыми комплексами с помощью стандартной ЭКГ сложна даже в специализированных кардиологических отделениях. Поэтому если диагноз наджелудочковой тахикардии точно не установлен, то лечение больных тахикардией с широкими желудочковыми комплексами должно быть таким, как при желудочковой тахикардии. Это особенно относится к пациентам в остром периоде инфаркта миокарда.
Для минимизации аритмогенных эффектов антиаритмиков купирование нарушений ритма сердца в большинстве случаев проводят одним препаратом, а при его неэффективности переходят к другим методам лечения.
В то же время продолжается поиск новых эффективных средств и методов терапии пароксизмальных тахикардий с широкими желудочковыми комплексами. На сегодняшний день достигнуты значительные положительные результаты в области нефармакологических методов лечения аритмий. Особого внимания заслуживает использование электричества в качестве экстренной помощи для восстановления нормального синусового ритма.
Еще в 1850 г. Комитет Лондонского Королевского хирургического общества включил применение гальванического тока в число допустимых вмешательств для восстановления сердечной деятельности [16]. Однако первое сообщение о практическом использовании электричества в клинической практике появилось лишь 100 лет спустя. В 1947 г. Весk впервые осуществил успешную электрическую дефибрилляцию желудочков сердца переменным током высокого напряжения путем наложения электродов непосредственно на обнаженное сердце больного в связи с наступившей фибрилляцией желудочков во время операции в грудной полости [21]. А еще 10 лет спустя P.M. Zoll и A.J. Linenthal удачно осуществили наружную (без вскрытия грудной клетки) электрическую дефибрилляцию сердца [5]. Эти же авторы в эксперименте впервые показали возможность нормализации ритма при различных формах пароксизмальной тахикардии, а также при мерцании (трепетании) предсердий. В начале 60-х годов ХХ в. дефибрилляторы переменного тока были повсеместно вытеснены значительно более эффективными и безопасными аппаратами, генерирующими одиночный импульс тока. С тех пор началась эра бурного развития электроимпульсной терапии.
В настоящее время для восстановления нормального синусового ритма при пароксизмальных тахикардиях с широкими желудочковыми комплексами используется наружная электрокардиоверсия (ЭКВ). Термин «кардиоверсия» обозначает приложение к сердцу дозированного количества электрической энергии таким образом, что электрический импульс наносится в наименее уязвимый, отдаленный от зубца Т момент. В результате кратковременного высоковольтного электрического разряда на область сердца происходит одномоментная деполяризация миокарда и подавление автоматизма эктопических очагов, а также прерывание кругового возбуждения.
Наружная ЭКВ является достаточно простым и эффективным способом восстановления синусового ритма и обладает рядом преимуществ перед лекарственной терапией:
1. Эффективность ЭКВ при пароксизме тахикардии с широкими желудочковыми комплексами достигает 94% [5, 20].
2. Терапевтический эффект – восстановление нормального синусового ритма — как правило, наступает немедленно после воздействия на сердце электрического импульса.
3. Относительная безопасность метода позволяет многократно применять его у одного и того же больного в случае рецидива аритмии.
Важно отметить, что эффективность и безопасность ЭКВ зависят от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов. Среди них важную роль играют специфика механизмов действия антиаритмических препаратов, которые больной принимал накануне ЭКВ, их дозозависимое влияние на электрофизиологические характеристики кардиомиоцитов и функциональную активность сердечно-сосудистой системы. Вопрос о целесообразности использования антиаритмических препаратов для купирования тахикардии с широкими желудочковыми комплексами у больных острым инфарктом миокарда накануне электроимпульсной терапии решается неоднозначно. Большинство исследователей считают, что ЭКВ на фоне приема антиаритмиков позволяет снизить мощность электрического разряда и увеличить вероятность сохранения синусового ритма после успешной процедуры [13]. Для больных инфарктом миокарда (с систолической дисфункцией левого желудочка), т.е. в ситуациях с высоким риском внезапной смерти, наиболее подходящим препаратом считается амиодарон [26]. Однако, удлиняя интервал Q—T, амиодарон может сам провоцировать мерцание или трепетание желудочков, а также двунаправленно-веретенообразную желудочковую тахикардию (типа «пируэт») [19].
По данным литературы, антиаритмические препараты, которые являются блокаторами натриевых каналов (новокаинамид, дизопирамид, аймалин, пропафенон, флекаинид), могут увеличивать дисперсию рефрактерности миокарда желудочков, являющуюся основной причиной формирования участков патологической активности, которые обусловливают неэффективность ЭКВ. Более того, многочисленные исследования показали, что использование блокаторов натриевых каналов для поддержания синусового ритма в постинфарктом периоде ведет к повышению смертности [31, 32].
Серьезные осложнения (резкая брадикардия, асистолия) могут возникнуть и в том случае, когда ЭКВ применяется на фоне приема β-блокаторов. В связи с этим ряд исследователей рекомендует не проводить у больных с острой кардиоцеребральной патологией «массивную» лекарственную антиаритмическую терапию, а отдавать предпочтение электроимпульсной терапии [8].
Таким образом, при наличии у больного признаков опасных нарушений кровообращения или дыхания показания к применению ЭКВ приобретают характер абсолютных.
Большинство экспертов АСС/АНА/ESC [29] считают, что электрическая кардиоверсия может быть методом выбора для восстановления синусового ритма при пароксизмальных тахикардиях с широкими комплексами QRS. Купирование даже гемодинамически стабильной мономорфной и полиморфной желудочковых тахикардий можно начинать с электрической кардиоверсии, при которой мощность первого разряда составляет для мономорфной желудочковой тахикардии 50–100 Дж, для полиморфной желудочковой тахикардии – не менее 200 Дж.
Для проведения успешной ЭКВ весьма значим и фактор времени. Чем раньше применена электроимпульсная терапия, тем выше ее эффективность и безопасность для больного. При тахикардии чрезвычайно важно быстрое – в пределах нескольких часов – купирование первого в жизни больного пароксизма, особенно при тяжелой патологии миокарда [13] или выраженной ишемии мозга. Изучены исходы инфаркта миокарда в зависимости от срока купирования тахикардии. Если тахикардия купирована в первые часы и не повторялась, удовлетворительный исход наступил у 40,9% пациентов, летальный — у 18,2% [15].
Затянувшийся пароксизм тахикардии приводит к структурным изменениям в миокарде предсердий. Наблюдаются нарушения в клеточных структурах миокардиоцитов: уменьшение миофибрилл, накопление гликогена, повреждение митохондрий, фрагментация саркоплазматического ретикулума, дисперсия ядерного хроматина. Эти структурные изменения способствуют увеличению в два раза размеров кардиомиоцитов, что может вызвать снижение сократительной функции миокарда предсердий после кардиоверсии.
Несмотря на то что ЭКВ имеет явные преимущества перед медикаментозной антиаритмической терапией, она все-таки не является достаточно безопасным методом лечения.
При ЭКВ через грудную клетку проходит ток, мгновенная мощность которого может достигать величин порядка 25–60 кВт, при этом в организме больного рассеивается энергия до 150 Дж. Такое воздействие, по понятным причинам, следует рассматривать в качестве экстремального. Исследования показали, что уже при энергии импульса, близкой к 100 Дж, болевые ощущения становятся трудно нереносимыми. Поэтому сеанс ЭКВ проводится под общим обезболиванием. Исключение составляют больные, у которых отсутствует сознание. При сохранившемся сознании у пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики и дыхания проведение наркоза часто затруднено, так как практически все анестетики, применяющиеся для этой цели (тиопентал-натрий, гексенал, сомбревин, оксибутират натрия, закись азота и т.д.), обладают более или менее выраженным отрицательным действием на гемодинамику, внешнее и тканевое дыхание, проводящую систему сердца даже у больных без нарушения жизненно важных функций [18, 25].
Наркоз для проведения ЭКВ должен быть прост, доступен и безопасен, обладать коротким действием, но при необходимости углубляться, не вызывать новых расстройств сердечного ритма. Однако в настоящее время подобного «идеального» анестетика нет. В силу этого риск фатальных наркозных осложнений у больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики (кардиогенный шок, аритмический коллапс, острый отек легких и др.) значительно превышает опасности, непосредственно связанные с воздействием на организм импульса сильного тока.
Всестороннее понимание механизмов воздействия анестетиков на основные функции миокарда, а также разработка методики анестезии при ЭКВ у каждого больного позволят избежать возможных интра- и постнаркозных осложнений.
При проведении электроимпульсной терапии некоторые авторы отмечают повышение уровня КФК и ее МВ фракции при увеличении энергии импульса (в 10% случаев) [2], что крайне нежелательно у пациентов с инфарктом миокарда. Кроме этого, во время и после ЭКВ могут развиться серьезные нарушения сердечного ритма (асистолия желудочков, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия) и другие осложнения (тромбоэмболия, отек легких, артериальная гипотензия) [8]. У больных c обширным инфарктом миокарда и осложненным течением в виде кардиогенного шока или отека легких, а также с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение тахикардии нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации, выраженной брадикардией и асистолией [8, 9].
Таким образом, есть необходимость разработки и внедрения в клиническую практику альтернативных методов лечения пароксизмальных тахикардий с широкими желудочковыми комплексами, особенно у больных острым инфарктом миокарда. Один из них – сочетание временной эндокардиальной электрической стимуляции сердца с электроимпульсной и медикаментозной антиаритмической терапией.
Смысл использования временной электрокардиостимуляции при ЭКВ заключается в том, что при проведении этой процедуры создается реальная возможность избежать брадиасистолических осложнений. Предлагаемый способ (А. с. № 7582 А 61N 1/32, 1/39, 1/05) обеспечивает синхронизированную кардиоверсию как при сохраненной, так и при нарушенной автоматической функции синусового узла и позволяет создать наименьшую плотность электрического тока в области проводящей системы сердца в момент воздействия дефибриллирующего импульса на миокард посредством снижения пороговой энергии электрической дефибрилляции сердца и оптимального расположения электродов дефибриллятора на поверхности грудной клетки. При этом предотвращается возможность возникновения постконверсионной асистолии и обеспечивается своевременное искусственное ритмовождение во время задержки импульса синусового узла (пейсмекера первого порядка) между дефибриллирующим разрядом и первым координированным сокращением миокарда. Кроме того, способ расширяет возможности для поддержания нормального синусового ритма, дает возможность применять антиаритмические препараты в больших дозах и в различных комбинациях без риска развития брадикардии и нарушений синоатриального и атриовентрикулярного проведения.
В ряде случаев после выполнения электроимпульсной терапии у больного сохраняется электрическая нестабильность миокарда. Временная эндокардиальная электрокардиостимуляция сердца сверх спонтанного ритма позволяет устранить патологическую активность кардиомиоцитов и тем самым избежать повторного применения электроимпульсной терапии.
Для купирования пароксизма тахикардии с широкими желудочковыми комплексами кардиоверсию осуществляют после трансвенозного (через правую подключичную вену) введения стимулирующего эндокардиального электрода в полость правого желудочка сердца с момента появления относительно устойчивого ритмовождения с частотой электрических импульсов, на 10–15 имп/мин превышающей частоту ритма наджелудочкового пароксизма, при амплитуде тока, подаваемого на электрод, равной пороговой величине электрокардиостимуляции, вдвое увеличивают величину порога электрического раздражения миокарда, проводят синхронную «по требованию» норморитмическую стимуляцию желудочков с последующей кардиоверсией пороговым дефибриллирующим импульсом в фазу выдоха.
Способ осуществляют следующим образом.
Процедуру проводят натощак. Больного укладывают на спину. Пунктируют правую подключичную вену. В просвет вены вводят эндокардиальный электрод. Электрод проводят в венозное русло от места прокола кожи на глубину 15–17 см, которая соответствует полости правого предсердия. Затем электрод подсоединяют к электрокардиостимулятору, снабженному блоком защиты от повреждающего действия разряда дефибриллятора. После этого начинают электростимуляцию импульсами с частотой, на 10–15 имп/мин превышающей частоту ритма наджелудочкового пароксизма, и продвигают электрод вперед по венозному руслу в полость правого желудочка сердца на глубину 26–30 см от места пункции подключичной вены. С помощью кардиомонитора регистрируют появление относительно устойчивого ритмовождения при амплитуде подаваемого на электрод тока, равной пороговой величине электрокардиостимуляции. Одновременно устанавливают стабильный контакт оливы электрода с эндокардом (А. с. № 2973 А 61В 5/02, А 61В 5/04, А 61N 1/372, А 61М 25/01). Повторно определяют порог раздражения миокарда, увеличивают его величину в два раза, устанавливают частоту электрических импульсов в пределах от 70 до 80 имп/мин и продолжают временную электрокардиостимуляцию в режиме синхронной норморитмической стимуляции желудочков, при этом обеспечивается непрерывное ритмовождение «по требованию». Затем производят синхронизированную кардиоверсию с помощью дефибриллятора-кардиосинхронизатора со стабилизатором энергии разряда, изменяющим длительность дефибриллирующего импульса эквивалентно сопротивлению тела пациента. Непосредственно перед дефибриллирующим разрядом раствором поваренной соли тщательно увлажняют марлевые салфетки на электродах дефибриллятора. Один электрод дефибриллятора помещают в левой подключичной области у края грудины, другой – в левой подмышечной области, при этом через ткань проводящей системы сердца пропускается электрический ток наименьшей плотности. Оба электрода дефибриллятора прижимают к поверхности грудной клетки с одинаковой силой давления не менее 10 кг в фазу выдоха. При этом снижается трансторакальное сопротивление разрядному току и, соответственно, пороговая энергия электрической дефибрилляции сердца. Одновременно на шкале энергии дефибриллятора устанавливают благоприятный для купирования пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий пороговый уровень энергии импульса, составляющий 100–150 Дж, и разряжают дефибриллятор по цепи электродов аппарата, наложенных на грудь больного. Пороговый импульс электрического тока, возбуждая волокна сердца, приводит миокард в единое функциональное состояние, а первое его координированное сокращение наступает без возникновения постконверсионной асистолии в результате синхронного навязывания сердцу искусственного ритма, как при спонтанной, так и при нарушенной автоматической функции синусового узла.
Таким образом, временная электрокардиостимуляция позволяет достаточно стабильно навязать сердцу любую частоту и легко ее изменить в широких пределах. Важное преимущество электрокардиостимуляции заключается в том, что она создает благоприятные условия для осуществления такого лечения, которое при прочих равных условиях противопоказано больным с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.
Профилактическая установка эндокардиального электрода позволит параллельно решить ряд диагностических задач по оптимизации лечения больного.
Использование пункционной трансвенозной временной эндокардиальной электрической стимуляции сердца в комплексной терапии пароксизмальных тахиаритмий с широкими желудочковыми комплексами, включающей электрокардиоверсию, может служить основой для разработки мер, способствующих повышению эффективности антиаритмического лечения, а также снижению летальности при указанных нарушениях ритма.
Литература
1. Аднан А., Мазур Н.А. // Кардиология. — 1988. — № 6. — С. 51 — 54.
2. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. — М.: Практика, 1994.
3. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. — М.: Медицина, 1989.
4. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. Практическая кардиология. — М.: Боргес, 2003. — С. 9—31.
5. Востриков В.А. Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции желудочков сердца: автореф. дис….д-ра мед. наук. — М., 2000.
6. Гусев И.С, Герман А.П. // ЭКГ и ВК-методы диагностики инфаркта миокарда. — Киев, 1989. — С. 91.
7. Денисюк В.И., Гаврилова Е.В., Коновалова Н.В. и др. // Кардиология. – 1997. — № 12. — С. 44 — 49.
8. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. — М.: Медицина, 1993.
9. Иванов Г.Г., Востриков В.А. // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 5. — С. 78.
10. Корнелюк И.В., Персидских Ю.А., Алексеевская И.Н. // Здравоохранение. — 2007. — № 10. — С. 57 — 60.
11. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1992.
12. Мрочек А.Г. // Здравоохранение.— 1998. — № 6. — С. 50 — 52.
13. Мрочек А.Г., Пристром А.М. // Здравоохранение. — 2001. — № 4. — С. 27 — 29.
14. Мрочек А. Г., Пристром А.М. // Здравоохранение. — 2001. — № 6. — С. 17 — 12.
15. Назаров Б.В. Прогностические аспекты некоторых нарушений ритма и проводимости при остром инфаркте миокарда: автореф. дис….канд. мед. наук. — Новосибирск, 1982.
16. Недоступ А. // Врач. — 2001. — № 1. — С. 36 — 38.
17. Никитин Я.Г. // Мед. панорама. — 2000. — № 1. — С. 34 — 35.
18. Осмоловский А.Н. // Здравоохранение. – 2004. — № 4. — С. 19 — 23.
19. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Лебедева О.В., Киктев В.Г. // Клин. фармакология и терапия. — 1999. — № 4. — С. 71 — 77.
20. Рейнгардене Д. И. // Реаниматология и анестезиология. — 1997. — № 4. — С. 62 — 63.
21. Руда М.Я., Зыско А.Н. Инфаркт миокарда. — М.: Медицина, 1981.
22. ACC/AHA/ESC // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 1857—1897.
23. ACC/AHA/ESC // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 32.
24. Atkins D.L., Dorian P., Gonzalez E.R. et al. // Ann. Emerg. Med. — 2001. — Vol. 37. — Р. 91—109.
25. Bosnjak Z.G., Kampine J.P. // Anesthesiology. — 1984. — Vol. 58. — P. 314—321.
26. Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 41. — P. 255—262.
27. Constantini O., Stambler B. // L.I. Gans, E. Braunwald et al. Management of cardiac arrhythmias. — Humana Press, 2002. — P. 75—96.
28. Gorgels A.P., Van Den Dool A., Hofs A. et al. // Amer. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 78. — P. 43—46.
29. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation. — 2000. — Vol. 102 (suppl. I). — P. 158—165.
30. Ho D.S., Zecchin R.P., Richards D.A. et al. // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 18—23.
31. Spring A., Kosmala W., Mysiak A. // Przegl. Lek. — 1997. — Vol. 54. — P. 585—590.
32. Sung R.J., Tan H.L., Karagounis L. et al. // Amer. Heart J. — 1995. — Vol. 129. — P. 739—748.
| Кардиолог в Витебске Осмоловский Александр Николаевич |
Нейрохирург Смеянович провел операции на мозге почти у 9000 пациентов. Люди, записанные в потенциальные инвалиды, становятся трудоспособными, более 5 лет нет операционной летальности
Большую часть жизни нейрохирург Смеянович проводит за операционным столом. 250 сложнейших вмешательств каждый год, выполненяемых им лично! Чуткий к чужой боли человек, готовый круглосуточно спасать других.
Интервью у академика я брала несколько дней — после утренней операции, после обеденной и даже в операционной, потому что беседа «по распорядку» у заведующего нейрохирургическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии не получалась. Просто сесть и разговаривать? Для Арнольда Федоровича это равносильно остановке стремительно летящего лайнера. Очень хотелось увидеть, как хирург готовится; небось, священнодейство? А он быстро, как солдат по тревоге, снимает все с себя до плавок (тренированная спортивная поджарая фигура), на себя — зеленую робу, белые носки и белые мягкие туфли.
Настраивает бинокулярный микроскоп под свои глаза и идет мыть руки — по правилам сначала мыльным антисептиком, потом еще одна обработка — без щеток, с изобретением ядовитой «химии» они канули в прошлое.
Над мозгом... на коленях
В просторном, обложенном кафелем зале в кресле сидит женщина, закутанная в бурые, стерильные простыни. Пикает пульс в мониторе наркозного контроля. Трубки, насосы, рычажки, штурвальчики, кнопки...
У больной мерцательная аритмия, способная враз осложнить жизнь, и анестезиолог Дмитрий Антонов от мониторов — ни на шаг.
Арнольд Федорович садится в кресло, оно возвышается на небольшой платформе, и замирает у ярко освещенной обложенной марлей ямки в черепе больной. Молодые коллеги — ассистенты Александр Головко и Марк Сельский готовы помогать. Медсестра Саша Кравцова кладет в руку доктора скальпель. Хотя магнитно-резонансный томограф сделал голову «прозрачной» и можно реально оценить состояние мозга, его кровообращение, увидеть любые повреждения, — все же сказать однозначно, опухоль поразила участок внутри или там гематома, пока трудно. До очага еще надо дойти. Обычно мы говорим о мозге — «серое вещество». А с виду он бледно-розовый, покрытый нежной сеточкой кровеносных сосудов.
— Поехали! — Арнольд Федорович начинает осторожно пробираться внутрь.
Терпения выбрать все нездоровое, до полной чистки полости, у него хватит. Работает молча, аккуратно, почти без крови. Трудно представить, что, пока хирурги сами не изобрели кресло для больного, фиксирующие приспособления к нему (технически было сложно удалить опухоль в недоступной задней черепной ямке), Смеяновичу не один год приходилось оперировать, стоя на коленях.
Сестра-анестезистка Наталья Сасункевич заносит показания приборов (пульс, давление, температура) в операционную карту. Арнольд Федорович позже подпишет «отче наш» — протокол операции. Всего страничка, а к концу года их набирается на толстый роман.
— Ох, и повезло тебе, начальник гаража! — неожиданно восклицает Смеянович.
Все в недоумении смотрят на доктора: что за шутка, через несколько часов надо бежать встречать Новый год (операция была 31 декабря)?
— Ставлю машину в гараж. А ко мне начальник подбегает: «Будь другом! Спаси сестру. С ней на днях инсульт случился. Лечат ее, а она не поправляется. Что-то там «не то», говорят». Ну как я мог ему отказать!
— Похоже, здесь гематома, — говорит хирург.
Все вздыхают с облегчением: сгусток крови уберется быстро, главное, что это не опухоль, после удаления которой хватает проблем; женщина скоро поправится.
По жужжащим трубочкам-отсосам бежит уже не сукровица, а чистая вода. Дело сделано. Ассистенты начинают послойно зашивать рану, а Арнольд Федорович диктует диагноз, снимает перчатки и спешит… в другую операционную.
Спаситель-враг
В медицину он не собирался. Грезил о небе. Вскидывал ладонь к глазам и долго всматривался в летящий самолет. Отец был кадровый военный, окончил Академию имени Фрунзе, служил в десантных войсках в Хабаровске. За 10 дней до войны привез сына и дочь к теще в Пуховичи. Сам погостить не успел, его срочно вызвали в военкомат. Только и сказал жене Гале: «Никуда с этого места не трогайся!»
Арнольду было три года, когда немцы вошли в поселок, но дети войны взрослели быстро. Однажды, дело было зимой, соседский мальчишка сказал: «А давай подъедем на немецком тракторе». Было заманчиво под носом у фрицев показать им, что никто их не боится.
Трактор на небольшой скорости тащил прицеп, к счастью, порожний. Когда он поравнялся с пацанами, те быстро ухватились за железо сцепки. Приятель для пущей важности еще и оттолкнулся от земли, подпрыгнул повыше и нечаянно сбил маленького Арнольда плечом. Огромные колеса переехали малыша. Трактор прогромыхал и покатил вперед, немец детей даже не заметил.
Из дома выскочили мать, бабушка, запричитали.
— Сынок! Ангел мой, что же ты наделал! — плакала мать. Но Арнольд ее уже не слышал. В чем была — один платок на плечах — побежала к немецкому госпиталю. Вышел строгий, немолодой врач. Не зная ни слова по-немецки, мать ничего не могла объяснить. Опустилась перед врачом на колени и умоляла:
— Спасите! Спасите!
Врач взял мальчика из ее рук и скрылся в глубине помещения.
Арнольда прооперировали. Он очнулся, вокруг чужая речь. Делали уколы, носили на перевязки.
— Гут, кнабе, гут! — делал заключение доктор.
Не зря говорят, что благодарность — это память сердца. Арнольд Федорович и сегодня помнит глаза немецкого хирурга. Добрые, успокаивающие, имевшие столько оттенков. Он не мог ничем утешить ребенка, совершенно не говорил по-русски. Но у него были жесты, прикосновения и теплые лучи глаз. А главное — золотые руки: ни разу за жизнь та старая детская травма не напомнила болью о себе.
Как странно переплетаются судьбы!
Через много лет в РНПЦ неврологии и нейрохирургии привезли гуманитарную помощь. Смеянович поблагодарил немку, всем этим заправлявшую, и поинтересовался: что ее побудило?
Она сняла с шеи простой медный крестик и рассказала, что в войну ее раненого и замерзавшего в снегу отца спасла белорусская женщина. Привезла на саночках, спрятала в сарае рядом с коровой, отпаивала травами и молоком. А потом, когда он оклемался, сняла с себя крестик и, вручив ему, сказала: «Иди к своим, мил человек! В соседней деревне полицаи, они тебя проводят, куда надо».
…Арнольд Федорович рассказал ей свою историю спасения.
Набить руку для сверхзадачи
Уже в школе он знал: в летчики его не возьмут, а вот хирургом станет обязательно.
— В Дрибине есть место хирурга, — сказали ему при распределении в Минском мединституте. — Поедете?
— Так точно!
Преподаватели недоумевали: хорошо учился, мог бы выбрать клинику в Минске, а он рвется в глубинку.
Но судьба разворачивала над Смеяновичем свой шатер. Он работал неистово, случайностей не боялся, жадно приобретал навыки. Однажды летом привезли парня — неудачно нырнул и сломал шейные позвонки. Транспортировать его в Минск, где делали такие операции, опасно. Из столицы приехал Федор Олешкевич, ученик знаменитого Ефрема Злотника. Смеянович ему ассистировал. Когда Арнольд наложил последний шов, Олешкевич похвалил:
— Мне легко было работать с тобой. Не хочешь чего-нибудь посложнее аппендэктомий?
— Хочу, но надо руку набить.
— Ошибаешься. Надо все, что ты до этого делал, забыть. Крепко забыть. Я тебе скоро позвоню. Будь готов, складывай чемодан.
Попасть в Минск, в клинику к Злотнику, пионеру в области новых технологий — об этом мечтали сотни. Неужели сбудется?!
Ефрем Исаакович внимательно рассматривал новичка.
— Хотите стать нейрохирургом?
— Очень хочу.
— Тогда едем на курсы. Вы увидите, как оперируют в Москве и Киеве.
Смеянович смотрел во все глаза. Злотник стоял рядом. Скальпель в руках знаменитости того времени. Но рана очень кровавая.
— Если увижу что-нибудь похожее у тебя, руки отрублю, — тихо говорит Ефрем.
Следующий поход — к ведущему специалисту в области нейрохирургии Александру Коновалову, который застал еще варварские методы исследования и операций, царившие даже при корифеях-директорах Бурденко, Арутюнове. Ничего не поделать — такая была техника. Даже думать боялись, трогать ли мозговые центры. Опухоли недоступны и неоперабельны; чтобы облегчить последние страдания от компрессии, больному лишь «раскупоривали» черепную коробку. Люди покорялись печальной судьбе, слепли, глохли, их разбивал паралич. А теперь, хоть и супертрудоемкие и многочасовые операции, зато жизнь спасают.
Тогда, стоя между Злотником и Коноваловым, начинающий нейрохирург понял, что выбрал даже не специальность, а образ жизни, философию, сверхзадачу. Невероятную ответственность за жизнь больного, за сохранение его человеческого облика, сознания.
Жизнь и красота нераздельны
Каждой операции соответствует своя прелюдия, обход, консультации, мнение коллег — детали улавливаются до мелочей. Если больной боится, не верит в успех, Смеянович за такого не берется. А когда, казалось бы, безнадежный умоляет: «Доктор, я выживу, выкарабкаюсь», — трудится над ним, убирает огромную опухоль и, действительно, происходит чудо исцеления.
Но нередко встречались истории болезни, которые не давали покоя. Аналогов операций в мире нет.
Застарелый паралич лицевого нерва, перекошенное лицо, человек днем на улицу боится выйти, его вида пугаются. Неужели нельзя вернуть ему радость? Или отчаянные мотоциклисты, байкеры, на большой скорости вылетающие из седла. Как правило, удар приходится на плечо, нервное сплетение разорвано, паралич Эрба–Дюшенна, рука на всю жизнь повисает плетью, усыхает. А ведь человеку всего 20 лет!
Нашел метод избавления от некурабельного паралича лицевого нерва — на передней поверхности ноги, у бедра, есть нежная мышца, похожая на маленькую рыбку, он изымал ее на сосудистой ножке — и вместе с учеником Рышардом Сидоровичем (ныне заместитель директора РНПЦ, кандидат мед. наук) работали с лицом: подшивали ее, нерв, артерию, вену... Глядя сегодня на фотографии счастливых, улыбающихся людей, ни за что не поверишь, что еще недавно они стеснялись собственной внешности.
Возвращая плечу чувствительность, он брал самый близкий по физиологическим показателям тубулизированный лоскут широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ножке и вставлял в ложе двуглавой мышцы поврежденного плеча. Гипсовая лонгета, курс восстановительной терапии — и рука-плеть активно сгибалась.
Как и чем удалить невриному преддверноулиткового нерва? Нужны инструменты сказочного Левши — Арнольд Федорович засел за чертежи… Грыжи поясничных и шейных дисков, гигантские опухоли при нейрофиброматозе, специальное положение больного на операционном столе, эпидуральная анестезия, микрохирургическая техника, методы диагностики различных форм поясничного стеноза, способы щадящей декомпрессии при этой патологии, реконструктивные операции, фундаментальные исследования в области хирургического лечения компрессионных форм остеохондроза — чего только ни придумал и ни осуществил со своими талантливыми учениками этот человек! Невероятно виртуозный и смелый при вторжении в чрезвычайно чувствительные зоны мозга. Очень болезненно относится к бегу времени, не позволяет себе расточительных минут. Молодо реагирует на то, что происходит в жизни, вокруг него. Гордится сыном Виталием, кандидатом мед. наук, которому, как тот ни старался, не удалось сбежать от тени семейственности — заведует 1-м нейрохирургическим отделением. Дочкой Ольгой, она отличный стоматолог. Внуками, учениками, среди которых ныне известные профессора — Людмила Петрова и Юрий Шанько, кандидат мед. наук Александр Барановский. Читает лекции в БелМАПО, выступает на европейских конгрессах, где его доклады производят сенсацию.
Арнольда Федоровича, человека скромного, даже застенчивого в общении, обступают со всех сторон, жмут руки, фотографируются с ним, а он болезненно переживает такие минуты. Лауреат Государственной премии Беларуси, отличник здравоохранения Беларуси, заслуженный деятель науки, автор ряда изобретений, «Минчанин года» — почести, титулы, звания существуют как бы отдельно от него. Он знает, что глубокая река спокойна, а человек, которому надо спасать других, должен быть молчалив.
Ефрем Злотник, уезжая в Израиль, завещал Арнольду Федоровичу свой кабинет, мебель из дерева, широкий стол с постоянно трезвонящими телефонами. Чуть поодаль висит большой портрет Учителя. Прежде чем ответить на мой вопрос, Смеянович глядит в его веселые глаза и говорит: «Все нормально!» Это его любимое выражение в момент труднейшей операции…
Арнольд Федорович, почти каждый день Вы всматриваетесь в мозг (за 47 лет практики в нейрохирургии заглянули в головы 8,5 тысячи пациентов) и говорите, что для ученого он на 99,9% — тайна.
Да, я вижу перед собой вещество, клетки которого наполнены таким объемом знаний, что хочется, подобно Ньютону, снять шляпу перед каждым исследователем его. Не ясно, как он «работает». На любой сигнал от нерва, уха или глаза в нем создается «картинка». Но как в итоге человек понимает, что это — обезьяна, это — светильник, а это — он сам? Ясно, что мозг мощнее любого суперкомпьютера. Тактовая частота процессора измеряется в герцах или терагерцах; а у человека всего лишь килогерцы. Сигнал идет от нейрона к нейрону не со скоростью света, а 1 400 м в секунду. Тем не менее, мозг «крутится» намного быстрее. Самое удивительное, что у сознания нет места в теле, а связь мозга и мысли — вообще тайна дремучая. Владеет ею, вероятно, Творец.
Академик РАН и РАМН Наталья Бехтерева призналась, что когда она и ее сотрудники пытались постичь глубокие структуры мозга (впервые в СССР ученый применила способ долгосрочного вживления электродов), то сразу заболевали. Чувствовали себя так плохо, что ни на какие исследования сил не было. Но стоило прекратить эксперименты — тут же возвращались бодрость и здоровье. Лауреат двух Государственных премий СССР хирург Войно-Ясенецкий, он же архиепископ Лука, сравнивал мозг с телефонной станцией: роль сводится к выдаче сообщения. Он ничего не прибавляет к тому, что получает. Нобелевский лауреат по физиологии и медицине Джон Эклс (открыл ионные механизмы возбуждения и торможения в периферических и центральных нервных клетках) считал, что мозг «не производит» мысли, а лишь воспринимает их извне. Наталья Бехтерева не побоялась разгромной, уничижительной критики со стороны коллег-материалистов и сказала, что мозг человека способен создавать лишь простейшие мысли. Где рождаются теории, гипотезы, открытия — пока неведомо физиологам. Я тоже думаю, что мозг — существо в существе, тайна за семью печатями.
Для изучения мозга Ленина создали специальную лабораторию, которая вскоре расширилась до института. Вы были на кафедре Сергея Мардашова, где хранился мозг вождя мирового пролетариата?
Нет, не доводилось. Но, судя по описанию операции, сделанной Ильичу наркомом здравоохранения Николаем Семашко после выстрелов Фанни Каплан, и акту вскрытия (секретный архивный документ, доступ к которому получила Моника Спивак, издавшая книгу «Посмертная диагностика гениальности»), проблемы у Ленина были. Артериосклероз: по сосудам стучали пинцетом, как по кости, — настолько они пропитались известью. Все левое полушарие в кистах, размягченные участки мозга, закупоренные сосуды почти не доставляли кровь — болезнь серьезно поразила орган, выполнявший самую напряженную работу. Содержимое черепной коробки оказалось невелико — 1 340 г (для сравнения: мозг Байрона весил 1 800 г, Тургенева — 2 012 г, а самый крупный принадлежал… идиоту). Но вес серого вещества и широта ума, гениальность слабо связаны. Анатоль Франс имел самый маленький по объему мозг, у Луи Пастера, основоположника микробиологии и иммунологии, было вообще одно полушарие. А жили долго и творили так, как дай Бог каждому.
Больного готовят к операции ассистенты: интубируют, вскрывают черепную коробку. Вы знаете все о пациенте, для Вас — это незыблемое правило. Но, предположим на секунду, что на столе — человек без сознания, его привезли с улицы с тяжелой черепно-мозговой травмой. Увидев его мозг, вы можете сказать: перед Вами умный или глупый?
Это исключено. У кого-то мозг больше, у кого-то меньше. На интеллект внешний вид мозга не влияет. Когда-то, если не ошибаюсь, лет 40 назад, я помогал своему Учителю, профессору Ефрему Злотнику оперировать студентку консерватории. У нее была большая опухоль на полушарии. Когда ее удалили, оказалось, что полушария практически не осталось, опухоль разрушила. Девушка поправилась, с отличием закончила консерваторию, уехала в США, в нее влюбился миллионер, за которого вышла замуж. Она и сегодня чудесно играет, я знаю об этом, потому что получаю от нее приветы и поздравления.
Мы удаляем опухоли и на лобной доле мозга, которая в значительной степени отвечает за интеллект. Когда новообразование намертво «спаяно» с серым веществом, приходится убирать и часть здорового. Назавтра беседуешь с пациентом и не замечаешь, чтобы ему было трудно собраться с мыслями. Он шутит, все из своей жизни помнит.
Вероятно, мозг дан нам с большим запасом, чтобы мы использовали его до конца дней?
В том-то и дело, что у многих он гораздо чаще «ржавеет», чем изнашивается. Процентов на сорок просто отдыхает. Люди живут, как сказочный Емеля на печи, ждут, что все само появится, не тренируют память, не развивают интеллект. А потом удивляются, что элементарного вспомнить не могут. Мозг нуждается в тренинге, в знаниях, чтении, созерцании красоты, восстановлении в своем сознании высшего понимания смысла жизни.
Прежде чем начать исследование мозга в лаборатории, академик Наталья Бехтерева взяла благословение митрополита Санкт-Петербургского и Ладожского Иоанна (Снычева). Она не скрывала, что призывает на помощь Бога. А Вы в него верите?
Когда я вижу, как красиво устроены сердце и мозг, которым нет аналогов в природе, у меня нет сомнений, что без Божественной руки здесь не обошлось. Великий русский хирург Николай Пирогов писал, что «мозг отдельного человека служит органом мышления мировой мысли. Нужно признать существование, кроме мозговой мысли, и другой, высшей, мировой». Понять это легко, если только не пытаться все объяснить. Лично для меня Бог — идеал, который человек должен воплощать в своей повседневной жизни.
Вас не смущают заявления о том, что мировая трансплантология достигла такого уровня, что уже пора пересаживать мозг?
Технически это возможно, но вот практически — зачем? Я считаю, это аморально. Голова одного человека, а туловище — другого? Любая операция — сильнейший стресс для организма, а пересадка органов — потрясение его основ. От головного мозга отходит огромное количество нервов и сосудов. Если связи обрубить, то восстановить уже невозможно. По какому образу и подобию будут сотворены люди с новыми головами?..
Может быть, нейрохирургу задавать вопросы по нейрофизиологии и некорректно — это наука белых пятен. И все же: хочется узнать, почему пучок нервных волокон, передающих сигналы из правого в левое полушарие, у женщин шире, чем у мужчин?
К сожалению, еще совершенно не ясно, на что влияет «пучковая» особенность. В «Пословицах русского народа» В. Даля каждая строчка о женщинах дышит ехидством: «Волос долог, да ум короток», «Баба бредит, да черт ей верит». Однако через различные отделы женского мозга за единицу времени протекает на 15% крови больше. Возможно, этим и объясняется меньшая прочность мужского мозга как биологического организма, а отсюда и большая частота инсультов. Половые различия на серое вещество не влияют. Тем не менее, психологи доказали, что женщины легче справляются с задачами, где нужна интуиция. Женская догадливость иногда значит больше, чем мужская уверенность. Координация тонких движений у слабого пола более совершенна, как и доступный диапазон запахов, звуков высокой частоты, женщины лучше дифференцируют вкусовые ощущения.
Я думаю, женский мозг не нуждается в адвокатской защите. Природа сделала так, что обоим полам одинаково доступны все виды человеческой деятельности, просто вершины успехов они достигают не всегда одинаковыми путями.
Как считаете, где место души — в головном мозге, спинном, в сердце?
Мне кажется, этой субстанции не нужно место. Если она есть, то во всем теле — хозяйка.
О чем думаете, когда оперируете? Ведь порой вмешательство длится 7 часов…
Только о том, как помочь больному. Не сочтите это за высокие слова, но всякие мысли будто кто-то отсекает. Их нет, как и глотательного рефлекса. Не хочется ни пить, ни есть, ни встать и размять плечи. Сижу на стуле, гляжу в микроскоп на чужой мозг (в обруче на голове небольшая навигационная система), он — под скальпелем в моей руке. Если она дрогнет, пациент может остаться с травмой на всю жизнь. Полдня провести за микроскопом нелегко. Но и результат есть: люди, записанные в потенциальные инвалиды, становятся трудоспособными, более 5 лет нет операционной летальности (стучит по деревянному столу. — А. Б.).
Виртуозная хирургическая техника, ювелирная работа (опухоль отсекается по кусочкам, нежные тонкие сосуды прижигаются) требуют специальной гимнастики для пальцев?
Выносливость мне дали гены, а тело держу в узде: ем не много, хожу в баню, плаваю круглый год, люблю море, стараюсь вырваться к нему. Руки иногда держу в соленой теплой ванночке, специальных упражнений для пальцев нет, я ведь не пианист. А вот хорошей памятью, зрением обладать должен. Бывают очень сложные операции, во всем мире они исчисляются единицами. В этом случае я накануне поднимаю весь багаж медицинских книг, мысленно готовлюсь к неожиданностям, хотя прекрасно понимаю, что все приводит к ним у тех, кто не умеет видеть причин.
В РНПЦ неврологии и нейрохирургии — 4 операционных. Целый день Вы переходите из одной в другую. Коллеги говорят, что постоянно даете мастер-классы. Нельзя ли связать рабочие места локальной сетью?
Об этом позаботимся уже в новом помещении в Степянке (микрорайон Минска. — А. Б.), оно полностью к использованию еще не готово. А здесь грядет ремонт, зачем зарывать деньги в песок? Там смонтируют и автоматическую систему, которая запустит аварийку, если свет погаснет. Наш директор Сергей Лихачев старается, чтобы центр был на евроуровне.
Ваш РНПЦ можно поставить в любой точке мира?
Не испугаемся. Сегодня белорусская нейрохирургия не нуждается в зарубежной помощи. Мы хорошо оснащены. Компьютерная томография, магнитно-резонансная, ультразвуковые аспираторы — дотрагиваешься ими до опухоли и убираешь ее. Создали свои инструменты. Некоторые виды новообразований удаляем назально — не вскрывая черепа, через нос. Активно применяем новый противоопухолевый препарат. Удалив опухолевый узел, выкладываем лекарство на стенки мозговой раны, чтобы убить оставшиеся «плохие» клетки. Мы одни из лучших в СНГ по хирургии околостволовых неврином, менингиом. Наши технологии удаления опухолей, которые одновременно прорастают в мозг, орбиту и полость носа, переняли украинские и российские коллеги. В нейрохирургии только тогда можно сказать, что добился чего-то, когда другие пользуются твоими плодами.
Вы — ученик профессора Ефрема Злотника, о котором ходили легенды. Говорят, что равных ему специалистов в послевоенные и «застойные» годы, а это отрезок времени почти в 40 лет, — не было.
Незнакомый человек, встретив его на улице, думал: артист. Всегда в «бабочке», в отличном костюме, в радостном, приподнятом настроении. Увидев красивую женщину, обязательно делал ей комплимент. А побеседовав с пациентом, умел внушить, что тот непременно поправится. В 24 года, в войну, он, еврей, стал начальником хирургического отделения эвакогоспиталя, много оперировал, а в 25 защитил кандидатскую диссертацию. Нейрохирургией занялся, когда углублял свои знания в Институте физиологии АМН СССР в Москве. Академик Николай Гращенков пригласил в нейрохирургический отдел БелНИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии. Злотник его и возглавил.
Благодаря Ефрему Исааковичу впервые в истории вмешательства на головном мозге начали проводить под общей эндотрахеальной анестезией. В Белоруссию стали приезжать из всех уголков Союза — учиться операциям на сосудах мозга и сонных артериях. Он уже успешно устранял артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации сосудов головного мозга, устраивал показательные операции, которые поражали хирургов легкостью, чистотой. В ведущих клиниках Москвы, Ленинграда, Киева чутко прислушивались к его слову, старались заполучить любую статью, ибо в каждой — вагон идей! Был широкий эрудит, эстет, выделял эти качества в других, знал репертуар в театрах и опере, стремился везде побывать. Душа любой компании, не любил жадных и злых людей, а также отчетность для «галочки».
Однажды профессору пришлось составлять громоздкий отчет для Минздрава СССР. Дойдя до 22 страницы, он горько вздохнул, что писанине нет конца, и, будучи большим юмористом, вставил фразу: «Если кто-нибудь и когда-нибудь дочитает отчет до этого места, обратитесь к автору — я презентую вам пол-ящика отменного армянского коньяка». Коньяк купил, но за все годы к нему никто так и не обратился… В минувшем 2009-м моему Учителю, будь он жив, исполнилось бы 90 лет.
Жизнь фильтрует окружение вокруг Вас. Кого сегодня больше — друзей или врагов?
Мне кажется, тех и других поровну. Вторые — завистники. Людям свойственно смотреть сердитыми глазами на тех, которым хочется скорости и новизны. Новое всегда окружено недоверием, стандартное мышление подсовывает доказательства невозможности. А талант пренебрегает детектором ошибок… Протестующую природу недоброжелателей надо рассматривать как сигнал. Чуткая душа должна его улавливать, чтобы правильно реагировать. Интриги, клевета, зависть лишь оттеняют величие настоящего дела. Я всем советую не отвлекаться на склоки и пустые разговоры, а жить тем, что приносит радость. Лично для меня — это работа.
Что чувствуете, когда не удается спасти больного?
Всегда мысль одна и та же: хоть ты и академик, а ничего не достиг. Зашиваешь рану с горьким чувством: опухоль удалить не удалось, она уже успела все разрушить. Отводишь глаза в сторону на обходе. Врать нельзя, молчишь. Понимаешь, что смерть надвигается. А к ней привыкнуть невозможно.
Говорите пациенту, что у него злокачественная опухоль?
Очень редко. И только мужественному, спокойному человеку, чтобы он успел доделать какие-то важные дела. А то ведь заявляет, что не хочет оперироваться, мол, само рассосется. «У вас опухоль, которая быстро растет, через какое-то время вы будете парализованы», — твердо говорю я. И человек соглашается на удаление ее. Но какая опухоль — не комментирую. У мозга есть свой блок самосохранения и защиты, вроде предохранителя. Мозг охраняет себя сам, чтобы шквал негативных эмоций не захватил целиком.
Желудок, помоги голове!
Александр Македонский, Наполеон Бонапарт, Александр Суворов помнили всех своих воинов — до 30 тысяч человек. Сократ знал в лицо каждого из 20 тысяч жителей Афин. А Чарли Чаплин не мог назвать даже фамилии секретаря, с которым проработал 7 лет. Как укрепить нашу память, что в еде предпочесть?
Когда замечаете проблему, лучший способ ничего не забыть — записывать «напоминалки» на бумаге и крепить их на уровне глаз. Придумывать ребусы, разговаривать с самим собой, не стесняясь этого. Тихонько скажите: «Я оставляю машину в конце стоянки под высоким тополем». Мысленно отдавайте себе приказы: «Нужно позвонить такому-то». Если хотите сразу запомнить имя человека, то проведите ассоциацию с каким-нибудь образом. Например: Маша — машет руками, Катерина — едет на катере, Вася — висит на турнике. Побольше читайте. Есть и атеросклеротические рецепты, давно используемые в народе: кора рябины, цветки клевера, свекольный сок в смеси с морковным, хрен, черемша, репчатый лук. В еде должны быть: хлеб с отрубями (витамины группы В — «первая скрипка» в процессе запоминания), сыр, горох, гречневая каша, орехи, море-продукты, овощи, фрукты, мед. Замечено, что все полезное для мозга нравится и сердцу.
А вот конфет и булочек этот «дуэт» не любит. Садиться на диету нужно не для тела, а для мозга, он ведь всему оркестру организма — дирижер! Каждый должен знать: чем напряженнее работает его мозг, тем дольше сохранится здоровье.
Три стороны одной медали
Ваше отношение к алкоголю?
Рюмочка хорошего коньяка вреда в организме не сделает. У философа Василия Розанова прочел однажды: «Проклятая водка. Пришли сто гадов и нагадили у меня в мозгу». Образно. Будь моя воля, превратил бы эти слова в плакат и развесил в местах, где тусуется молодежь.
Самые счастливые минуты в жизни?
Когда вижу и слышу людей счастливыми. Межу ними всегда теснейшая и редкая симпатия, кажется, живут они душа в душу и ум один. Среди таких даже черствые оттаивают…
Говорят, Вы очень щедрый, последнее людям отдаете.
Я не видел жадных детей войны. Но всегда осторожен с мелкими расходами: крохотная течь может потопить большой корабль.
Арнольд Федорович, Вы — большой юморист, всегда стараетесь утешить больного, развеселить. Пациенты, случайно, не перевирают название центра?
Люди обычно операций боятся и шутят несмело. А вот некоторые названия запомнил. Слесарь МТЗ назвал центр черепно-ремонтной мастерской, банкир — головотяпством со взломом, уголовник — лобным местом. Больше всех мне понравился вариант, придуманный физиком — центр нейровесия.
Думаю, что все варианты — это правда в безопасных для жизни дозах, помогающая видеть три стороны одной медали…
