Лечение амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции

Авторы: к.м.н. Л.В. Дравица, к.м.н. Е.К. Сорочкин (Гомельский государственный медицинский институт, Минская областная детская клиническая больница).

Амблиопия - понижение зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора, возникающими в основном в период развития зрительной системы. При нечетком или несоразмерном парному глазу изображении на сетчатке наступает неправильное бинокулярное взаимодействие с последующей блокадой зрительного сигнала от амметропичного, отклоненного или депривированного глаза в корковую зону зрительного анализатора. Активное торможение сигнала или угасание функции ретинокортикальных элементов вследствие неупотребления приводит к снижению зрения, которое при отсутствии патологических изменений в морфологических структурах может быть восстановлено (Аветисов 1968).

Принципы существующих методов лечения амблиопии, согласно теории о ее многоканальном функционировании, состоят в устранении конкурентных влияний системы ведущего глаза, а также в стимуляции функции фовеолярной области амблиопичного глаза посредством использования отрицательного последовательного образа, локального "слепящего" раздражения светом центральной ямки сетчатки, стимуляции центральной ямки "слепящими полями" разнообразной конфигурации, стимуляции с помощью вращающихся решетчатых объектов, лазерстимуляции и др. Лечение амблиопии у детей наиболее эффективно в ранние сроки, однако применение существующих методов лечения (видеокомпьютерный тренинг, лазерные стимуляции и др.) требующих от ребенка усидчивости, внимания, определенного уровня развития ЦНС, затрудняет их использование в возрасте до 4 - 5 лет. Кроме того, их отличает сложность конструкции, дороговизна, они применимы только в стационарных условиях и кабинетах охраны зрения детей. Нами предложен способ лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции с применением усовершенствованного устройства АИСТ-01. Метод можно использовать в стационарных, амбулаторных и домашних условиях, что уменьшает потери времени, материальные затраты и позволяет проводить лечебные процедуры в привычных для детей условиях, увеличивая их частоту до 2-3 раз в день.

Показания к применению:

Различные виды амблиопий: рефракционная, анизометропическая, дисбинокулярная, обскурационная.

Перечни необходимого медицинского оборудования:

Амблиостимулятор АИСТ-01.

Описание технологии использования метода:

Предлагаемый способ структурированной цветоимпульсной макулостимуляции (квантовой офтальмотерапии) сочетает в себе традиционные и новые методики. Засветы амблиопичного глаза проводятся при следующих параметрах работы излучателя: диапазон 567 и 665 нМ, частота следования импульсов 10 - 12 Гц, скважность 65 - 75 %, интенсивность 0,9 - 1,5 стильба. При этом поток света структурирован в виде пространственных решеток мозаичного типа с меняющейся цветовой гаммой красно - оранжево - фиолетово - зеленых тонов и оттенков. Макулостимуляция проводится при помощи амблиостимулятора АИСТ-01. Обязательным условием является прямая окклюзия на весь период лечения. Ребенок сидит в кресле, в удобной для него позе. Рукой держит амблиостимулятор так, чтобы бленда - присоска плотно прилегала к глазу. Длительность стимуляции 10 минут. Через 10 мин после засветов на фоне подъема функционального состояния фоторецепторов сетчатки амблиопичного глаза пациентам предлагаются различные упражнения, требующие повышенной зрительной нагрузки. В зависимости от возраста, интеллекта, имеющейся на этот момент остроты зрения это может быть чтение, рисование, раскрашивание картинок, мозаика или компьютерные игры. Предпочтение лучше отдавать рисованию яркими карандашами и красками, собиранию мозаик, конструкций из ярких деталей, видеокомпьютерным играм с управлением при помощи джойстика и т.д. Размер тест-объектов, деталей, мозаик, конструкций должен соответствовать имеющейся на данный момент остроте зрения, с тенденцией к уменьшению этих размеров по мере повышения последнего.

Прежде чем приступить к лечению амблиопии для полного представления о функциональном состоянии органа зрения проводят полное исследование всех отделов глаза. Осмотр проводят в определенной последовательности, основываясь на принципе анатомического расположения его отдельных частей:

Алгоритм офтальмологического обследования детей с амблиопией:

1. визометрия, полная коррекция;
2. рефрактометрия, скиаскопия;
3. офтальмометрия; 
4. определение фиксации;
5. определение резерва аккомодации;
6. определение характера зрения;
7. биомикроскопия;
8. прямая и обратная офтальмоскопия;
9. биометрия;
10. пo показаниям А/В сканирование;
11. осмотр педиатра, невропатолога.

Для получения максимальных результатов лечения амблиопий необходима коррекция имеющейся аномалии рефракции.

Полноценная коррекция необходима для получения отчетливых изображений на сетчатке, что является необходимым условием для лечения амблиопий. Одновременно больному назначается прямая окклюзия. Прямая окклюзия тотальная и длительная. В условиях прямой окклюзии исключается конкурентные тормозящие влияния ведущего глаза. Повторные определения остроты зрения проводятся ежемесячно. Длительность окклюзии диктуется динамикой изменения остроты зрения амблиопичного глаза. Если в течение 2-х месяцев отсутствует положительная динамика дальнейшее продолжение прямой окклюзии нецелесообразно.

Возможные осложнения и ошибки:

Ошибки могут быть связаны с несоблюдением технологии. Осложнений при применении данного метода не зарегистрировано. В ряде случаев наблюдается сопутствующий положительный эффект: улучшаются поведенческие реакции, повышается концентрация внимания. Отмечено, что у всех детей, получавших сеансы квантовой офтальмотерапии, заметно улучшалось общее самочувствие в виде повышения настроения и двигательной активности. Это согласуется с данными о том, что при облучении сетчатки светом видимого спектра в мозгу снижается уровень нейрогормона мелатонина, влияющего на состояние иммунитета и ответственного за возникновение так называемой "осенней депрессии" - сезонных аффективных состояний и синдрома хронической усталости.

Противопоказания к применению:

отсутствуют.

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ НОВОГО СПОСОБА

Сравнительная эффективность лечения амблиопии модифицированным методом квантовой офтальмотерапии - структурированной цветоимпульсной макулостимуляции - была исследована у 439 пациентов (528 глаз) с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, находившихся на лечении в детском отделении Гомельского центра микрохирургии глаза и глазном отделении детского санатория «Живица» г. п. Ченки, Гомельского района. Возраст больных составлял от 3 до 13 лет. Мальчиков было 227, девочек - 212. Соматическое состояние больных обследовалось на догоспитальном этапе, включало клинико - лабораторное обследование и осмотр педиатра. Соматически все дети были здоровы.

Офтальмологическое обследование больных перед началом курса лечения, на его протяжении и при завершении включало:

• визуметрию по таблицам Головина - Сивцевой, у детей в младшей возрастной группе - по таблицам Орловой;
• рефрактометрию выполняли на ауторефрактометре фирмы TOPCON по стандартной методике;
• офтальмометрию измеряли на офтальмометре фирмы Karl Zeiss по стандартной методике;
• определение фиксации проводили на безрефлексном офтальмоскопе по стандартной методике;
• характера зрения определяли на аппарате Белостоцкого по общепринятой методике;
• биомикроскопию исследовали на щелевой лампе фирмы Karl Zeiss по стандартной методике;
• прямую и обратную офтальмоскопию выполняли электрическим офтальмоскопом со световолоконным светодиодом по стандартной методике;
• биометрию, которая выполнялась на ультразвуковом А/В - сканере фирмы Humphrey по стандартной методике;
• электроретинографию (ЭРГ) исследовали на электроретинографе фирмы «MBN» г. Москва по стандартной методике;
• для записи электроэнцефалограмм (ЭЭГ) использовали 16 - канальный биполярный метод отведения по схеме "10 - 20", компьютерная программа анализа ЭЭГ " Нейровизор - 2" на электроэнцефалографе- EEG - 16S фирмы "Медикор", Венгрия;
• для исключения органических заболеваний сетчатки и зрительного нерва была исследована критическая частота слияний и мельканий (КЧСМ) по стандартной методике;
• измерение внутриглазного давления выполнялось аппаратом Маклакова по стандартной методике.
• статистическая обработка полученных данных проведена с использованием общепринятых методов по Стьюденту на ПЭВМ IBN, определение достоверности при сравнении данных опытной и контрольных групп в процентах осуществляли по А.Б.Хилпу.

Для полного представления о состоянии функций органа зрения проводили исследование всех отделов глаза, в определенной последовательности, основываясь на принципе анатомического расположения его отдельных частей, используя предложенный алгоритм офтальмологического обследования детей с амблиопией.

В основной группе (256 пациентов, 296 глаз) лечение амблиопии осуществлялось путем структурированной цветоимпульсной макулостимуляции при помощи модифицированного нами устройства. Причем, после проведения тщательных клинико - экспериментальных исследований, доказавших безопасность и эффективность метода, были выбраны наиболее оптимальные параметры засветов по яркости, частоте, скважности и спектру излучений. Рабочие режимы излучателя составляли: 10 - 12Гц по частоте следования выходных импульсов генератора при их яркости 0,9 стильба и скважности 60 - 75% в двух спектральных диапазонах - 567 нМ и 665 нМ.

Засветы амблиопичного глаза проводили 2 раза в день по 10 мин. Курс лечения продолжался 15 дней. Через 10 мин после засветов на фоне подъема функционального состояния фоторецепторов сетчатки амблиопичного глаза пациентам предлагали различные упражнения, требующие повышенной зрительной нагрузки. В зависимости от возраста, интеллекта, имеющейся на этот момент остроты зрения это могло быть чтение, рисование, раскрашивание картинок, мозаика, компьютерные игры. Предпочтение отдавали рисованию яркими карандашами и красками, собиранию мозаик, конструкций из ярких деталей, видеокомпьютерным играм с управлением при помощи джойстика и т.д. Размер тест - объектов, деталей, мозаик, конструкций соответствовал имеющейся на данный момент остроте зрения, с тенденцией к уменьшению этих размеров по мере повышения последнего. На весь период лечения применяли тотальную прямую окклюзию.

Характеристика больных основной и контрольной группы.

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе представлено в табл. №1.

Таблица №1

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе

 

Возраст, лет	Кол-во больных	%	Пол
			мальчики	%	девочки	%
3-5	27	10.5	10	3,9	17	6,6
6 - 10	163	63.7	71	27,7	79	30,9
11-13	66	25.8	45	17,6	34	13,3
Всего	256	100,0	126	49,2	130	50,8

 

Как следует из таблицы, дети, находившиеся на лечении, в подавляющем большинстве имели возраст 6-10 лет, их количество составило 163 пациента (63,7%). Дети младшей возрастной группы (3 -5 лет) - 27 пациентов (10,5%), составили меньшинство, старшая возрастная группа (11-14 лет) - 66 пациентов (25,8%) от всех пролеченных больных. Распределение детей в основной группе по полу: мальчиков -126 и девочек -130, практически равнозначно.

В зависимости от этиологии амблиопии все пациенты, получавшие лечение методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции, разделены на 2 группы: 1 группа - рефракционная, 2 - дисбинокулярная (табл.№2). Данным методом проведено лечение у детей с обскурационной амблиопией, однако данная группа была малочисленной (3 ребенка - 3 глаза), поэтому мы сочли некорректным включать их в статистическую обработку.

 

Таблица №2

Распределение больных по этиологии амблиопии в основной группе

 

Этиология	На фоне Н			На фоне Hast			Всего
	кол - во		%	кол-во		%	кол - во		%
	чел.	глаз		чел.	глаз		чел.	глаз
Рефракционная	63	68	35,0	117	144	65,0	180	212	70,3
Дисбинокулярная	37	40	48,0	39	44	52,0	76	84	29,6

Как следует из таблицы, этиологически преобладали пациенты с рефракционной амблиопией (70,3%), дисбинокулярная амблиопия наблюдалась в 2,4 раза реже и составила 29,6% от всех пациентов основной группы. Как в первой, так и во второй группе амблиопия наблюдалась чаще у пациентов на фоне гиперметропического астигматизма (соответственно 65,0% и 52,0%).

 

По степени амблиопии пациенты распределены на слабую, среднюю и высокую (табл.№3).

Таблица №3

Распределение больных в основной группе по степени амблиопии

Этиология	Степень амблиопии
	слабая		средняя		высокая
	острота зрения
	0,4-0,7		0,1 - 0,3		<0.1
	чел.	глаз	чел.	глаз	чел.	глаз
Рефракционная	122	149	45	50	13	13
Дисбинокулярная	40	47	23	24	13	13
Всего	162	196	68	74	26	26

Как следует из таблицы, амблиопия слабой степени наблюдалась в большинстве случаев и составила 63,0% (162 ребенка) от всех пролеченных больных, амблиопия высокой степени наблюдалась в 10,0% случаев (26 детей).

Контрольную группу составили 183 пациента (232 глаза), у которых применялись традиционные методы лечения амблиопии - засветы по Аветисову -локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки, Кюпперсу -используя отрицательный последовательный образ, возникающий при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием фовеолярной зоны с помощью круглого шарика, засветы на макулотестере.

 

Возрастная характеристика детей контрольной группы представлена в табл .№4.

 

Таблица №4

Распределение больных в контрольной группе по возрасту и полу

 

 

 

Возраст, лет	Кол-во больных	%	Пол
			мальчики	%	девочки	%
3-5	3	1,6	1	0,5	2	1,1
6-10	135	73,8	68	37,2	67	36,6
11-14	45	24,6	30	16,4	15	8,2
Всего	183	100,0	99	54,1	84	45,9

 

Как следует из таблицы, количество детей младшей возрастной группы составило меньшинство - (1,6%). Большинство детей - (73,8%), были в возрасте от 6 до 10 лет. Мальчиков было на 8,2% больше, чем девочек.

Этиологически, аналогично основной группе, пациенты распределились на рефракционную и дисбинокулярную амблиопию (табл.№5).

 

Таблица №5

Распределение больных по этиологии амблиопии в контрольной группе

Этиология	На фоне Н			На фоне Hast			Всего
	кол-во		%	кол-во		%	кол-во		%
	чел.	глаз		чел.	глаз		чел.	глаз
Рефракционная	35	46	19,1	79	107	43,2	114	153	62,3
Дисбинокулярная	43	48	23,5	26	31	14,2	69	79	37,7

Как следует из таблицы, в группе пациентов с рефракционной амблиопией преобладали дети с гиперметропическим астигматизмом - 79 пациентов (43,2%). Во второй группе, чаще встречались пациенты с гиперметропической рефракцией - 23,5%.

Распределение детей в контрольной группе по степени амблиопии представлено в табл.№6.

 

Таблица №6

Распределение больных в контрольной группе по степени амблиопии

Этиология	Степень амблиопии
	слабая		средняя		высокая
	острота зрения
	0,4 - 0,7		0,1-0,3		<0.1
	чел.	глаз	чел.	глаз	чел.	глаз
Рефракционная	56	88	40	47	18	18
Дисбинокулярная	28	38	23	23	18	18
Всего	84	126	63	70	36	36

Как следует из таблицы, дети с амблиопией слабой степени преобладали в количественном составе - 84 (45,9%) чел. Дети с амблиопией высокой степени встречались в 2,3 раза реже и составили 19,6 %.

Все пациенты основной и контрольной группы имели центральную фиксацию. Эффективность лечения определяли по динамике остроты зрения.

Динамика изменений остроты зрения в результате лечения амблиопии в основной группе представлена в табл. №7.

Таблица №7

Корригированная острота зрения у детей с амблиопией до и после лечения методом квантовой офтальмотерапии

Степень амблиопии		Статистические показатели, X ± Sx
	острота зрения до лечения	острота зрения после лечения	среднее повышение
Слабая, n = 196	0,56 ±0,019	0,81 ±0,175***	0,250 ±0,016***
Средняя, n = 74	0,22 ± 0,026	0,42 ± 0,044**	0,195 ±0,017**
Высокая, n = 26	0,06 ±0,010	0,16 ±0,031**	0,094 ±0,021**

Примечание: достоверность при сравнении данных остроты зрения до лечения и после лечения * -Р <0,05; ** - Р <0,01; *** -Р <0,001

 

Как следует из таблицы, при анализе полученных данных отмечается максимальное повышение остроты зрения за один курс лечения у пациентов со слабой степенью амблиопии - 0,25 ± 0,016 (Р < 0,001). При амблиопии средней степени этот показатель равен 0,195 ± 0,017 (Р < 0,01). Наименьшее увеличение остроты зрения наблюдается у пациентов с высокой степенью амблиопии - 0,094 ± 0,021 (Р < 0,01). Во всех случаях показатели высоко достоверны. Прослеживается прямая зависимость результирующей остроты зрения от исходной.

Результаты изменений остроты зрения в контрольной группе представлена в табл. №8.

 

Таблица №8

Корригированная острота зрения у детей контрольной группы с амблиопией до и после макулостимуляции

Степень амблиопии	Статистические показатели, X ± Sx
	острота зрения до лечения	острота зрения после лечения	среднее повышение
Слабая, n = 126	0,52 ± 0,024	0,68 ± 0,035***	0,16 ±0,030***
Средняя, n = 70	0,23 ± 0,026	0,36 ±0,048**	0,13 ±0,037**
Высокая, n = 36	0,06 ±0,019	0,09 ±0,031	0,02 ± 0,025

Примечание: достоверность при сравнении данных остроты зрения до лечения и после лечения * -Р <0,05; **- Р <0,01; *** -Р <0,001

Как видно из таблицы, у детей контрольной группы, получавших традиционные методы лечения амблиопии, максимальное повышение остроты зрения выявлено при амблиопии слабой степени и равно 0,16 ± 0,03 (Р < 0,001). У больных со средней степенью амблиопии среднее повышение остроты зрения равно 0,13 ± 0,037 (Р < 0,01), высокой соответственно 0,02 ± 0,025 (Р > 0,05).

При анализе и статистической обработке полученных данных выявлялась высокая достоверность результатов лечения. Суммарное среднее повышение остроты зрения в основной группе после сеанса структурированной цветоимпульсной макулостимуляции составило 0,18 ± 0,034 (Р < 0,01), в контрольной группе - 0,11 ± 0,033 (Р < 0,01).

Наибольший подъем остроты зрения у пациентов в обеих группах наблюдался в случаях слабой степени амблиопии - 0,25 ± 0,029 (Р < 0,001) в основной группе при использовании структурированной цветоимпульсной макулостимуляции и 0,16 ± 0,03 (Р < 0,001) - в контрольной группах при использовании традиционных засветов сетчатки.

У пациентов со средней степенью амблиопии улучшение зрения составило 0,195 ± 0,017 (Р < 0,01) и 0,13 ± 0,037 (Р < 0,01) соответственно в основной и контрольной группе.

Наименьшее увеличение остроты зрения в обеих группах наблюдалось у пациентов с высокой степенью амблиопии 0,094 ± 0,025 (Р < 0,01) и 0,028 ± 0,026 (Р > 0,05) соответственно в основной и контрольной группе. Обращают на себя внимание существенно более высокие результаты лечения амблиопии при использовании модифицированного метода квантовой офтальмотерапии.

Так, при слабой степени амблиопии среднее повышение остроты зрения в основной группе превышало показатели контрольной группы на 36% (Р < 0,01); у  пациентов со средней степенью амблиопии соответственно на 31,82 % (Р < 0,01); с высокой степенью амблиопии - на 38,89% (Р < 0,05).

Суммарное среднее повышение остроты зрения в основной группе (0,18 ± 0,34) превышало таковые в контрольной группе (0,11 ± 0,34) на 35,57% (Р < 0,01).

В результате лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции острота зрения повысилась у 244 пациентов (282 глаза), что составляет 95,3% всех пролеченных больных. При этом, острота зрения 0,4 и выше отмечена у 182 пациентов (210 глаз) - 71,13%, у 12 пациентов (15 глаз)- 4,98 % состояние глаз осталось без перемен. Восстановление остроты зрения до 1,0 установлено у 34 пациентов (56 глаз), что составило 13%, из них восстановление зрения до 1,0 за 15 - дневной курс лечения получен у пациентов при амблиопии слабой степени. Все результаты статистически высоко достоверны (Р < 0,01). Восстановления остроты зрения до 1,0 при амблиопии средней и высокой степени за данный срок лечения не получено. Эти дети должны продолжить курс лечения в амбулаторных условиях.

В то же время у пациентов контрольной группы в результате лечения острота зрения повысилась у 130 человек (174 глаза), что составило 75,1% от количества пролеченных контрольной группы больных (Р <0,01) . У 42 детей (52 глаза) 22,55% контрольной группы острота зрения осталась без перемен. Восстановление зрения до 1,0 наблюдалось у 15 пациентов (19 глаз) (8,196%). Все результаты статистически высоко достоверны (Р < 0,01), что еще раз подтверждает преимущество модифицированного метода квантовой офтальмотерапии перед традиционными методами лечения амблиопии.

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

Амблиопия у детей является дезадаптирующим синдромом и служит неблагоприятным прогностическим признаком для обучения, трудовой деятельности, приводит к инвалидности, ухудшая качество жизни больных детей.

Разработано устройство и доступная, эффективная методика для лечения амблиопии в стационарных, амбулаторных и домашних условиях, применимая для лечения детей раннего дошкольного возраста, что позволяет уменьшить временные, материальные затраты медработников, пациентов, родителей и предоставляет возможность проводить лечебные процедуры в привычных для детей домашних условиях, увеличивая их частоту до 2-3 раз в день.

Оптимальные параметры квантовой офтальмотерапии, повышенная интенсивность лечения при низкой энергетике засветов служат для офтальмологов основанием к проведению лечения у детей младшего дошкольного возраста.

Разработанные и внедренные нами устройство и безопасная методика повысили эффективность лечения амблиопии до 95,3%.

Проведение лечения в амбулаторных и домашних условиях позволяет освободить стационарные койки для лечения детей с другими видами офтальмопатологии и сэкономить 105 тыс. белорусских рублей только на одном пациенте. С расчетом того, что за год в детском офтальмологическом отделении Гомельского центра микрохирургии глаза находятся на лечении 180 - 200 пациентов с амблиопией, то перенос основной части лечения на амбулаторно-поликлинический и Домашний этап даст экономию в 21 млн. белорусских рублей в год.

Восстановление остроты зрения амблиопичного глаза до 0,4 - 1,0 у значительного количества пациентов (71,13%), а в результате этого и увеличение возможностей для формирования бинокулярного зрения, расширяет контингент подростков для воинской службы, а также уменьшает инвалидизацию населения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СТРУКТУРИРОВАННОЙ ЦВЕТОИМПУЛЬСНОЙ МАКУЛОСТИМУЛЯЦИИ (КВАНТОВОЙ ОФТАЛЬМОТЕРАПИИ)

Анализ использованной литературы

Известно, что центральная острота зрения обеспечивается колбочковым аппаратом центральной ямки сетчатки. Около 7 мил колбочек представляют собой 3 светочувствительных приемника с максимумом чувствительности в области спектра с длинной волны 440, 540, 590нМ (Бон гард М.М., Смирнов М.С., 1955) и абсолютной энергетической пороговой чувствительностью 5,8эрг/сек см2. По данным 3PF(Granit R.,1947) максимальный суммарный ответ колбочек достигается при длине волны светового потока, падающего на центральную ямку сетчатки равной 560нМ, что соответствует красно-оранжевому спектру.

Основной функцией зрительной системы человека является форменное зрение, поэтому ряд авторов [Розенберг,Саmрbе11.1978,1,2,3] предлагает для лечения амблиопии использовать не диффузный поток света, а засветы, несущие информацию о форме предмета в виде различных фигурных «слепящих» полей, вращающихся решеток разных размеров и контрастности, шахматных полей и т.д. Эти исследователи совершенно справедливо полагают, что структурированный световой поток является более адекватным раздражителем для различительной функции органа зрения, который рассматривается, как совокупность каналов-фильтров [4]. Это мнение подтверждают исследования нейрофизиологических механизмов амблиопии при помощи метода зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), объективно отражающего активность популяций нейронов, обрабатывающих информацию на высшем корковом уровне зрительной системы [4,10].

Многие исследователи отмечают более быстрое повышение остроты зрения при воздействии на глаз прерывистого (импульсного) источника света по сравнению с не прерывистым [Преображенский В.В., 1958; Дель-Цоппо, 1948; Корнмюллер и Нелль, 1950,21].При этом отмечается увеличение амплитуды а-волн ЭЭГ, устранение факторов привыкания, более щадящее действие засвстов на нейроэпителий сетчатки [Базарный В.Ф., 1947]. В электрофизиологии действие импульсного света на нейрограмму описано как «on» и «оf»эффекты [Ярбус А. Л. 1967] - ответ на более быстрые изменения интенсивности светового раздражения. При действии же постоянного света количество импульсов, поступающих из глаза в корковый отдел зрительного анализатора заметно уменьшается. Если освещенное поле остается строго неизмененным и неподвижным относительно сетчатки, через 1-3 секунды возникает так называемое состояние пустого поля (Ярбус А.Л., 1967).Таким образом, глаз не реагирует на неизменную освещенность [Фомина С.Ф.,Бернинблит М.Б.,1973].Что касается частоты импульсов, то большинство авторов рекомендуют при лечении амблиопии использовать импульсные засветы с частотой от 0,5 до 15гц [Базарный В.Ф.,1974;7,8].

Относительно яркости (мощности) светового потока, используемого для лечения амблиопии, в последние годы наблюдается отказ от применения фотовспышек, «слепящих» засветов в пользу низкоэнергетических излучений так называемой квантовой офтальмотерапии [7, 6, 9, 1]. При этом мощность излучателя составляет от 0,8 до 6-8мВт, а яркость светового потока от 1 до 20 сб. При увеличении яркости засветов, рекомендуется сокращать длительность процедуры [Базарный В.Ф.,1974]. Квантовая офтальмотерапия, основанная на биоритмическом воздействии на орган зрения энергии квантов света определенной длины волн низкой интенсивности, рассматривается, как немедикаментозный, близкий к физиологическому методу лечения[10], в механизме действия которого основное значение придается активизации биохимических процессов в пигментном эпителии сетчатки, улучшению микроциркуляторных механизмов гомеостаза органа зрения [4,11]. Тем самым повышаются функциональные возможности клеток, увеличивая жизнеспособность биологических тканей глаза в целом. Наряду с эффективным лечением амблиопии, метод квантовой офтальмотерапии с успехом применяется при лечении ретинальных дистрофий, миопии, глаукомы, воспалительных заболеваний органа зрения [7,11,12,13,14].

Биостимулирующий эффект квантовой офтальмотерапии проявляется усилением фагоцитарной активности пигментного эпителия, генерализованностью клеточного ответа в тканях глаза. На фоне отсутствия качественных отличий клеточных реакций от проявлений нормальной жизнедеятельности.

Отмечено что у всех детей, получавших сеансы квантовой офтальмотерапии, заметно улучшалось общее самочувствие в виде повышения настроения и двигательной активности. Это согласуется с данными о том, что при облучении сетчатки светом видимого спектра снижается уровень нейрогормона мелатонина, влияющего на состояние иммунитета и ответственного за возникновение так называемой "осенней депрессии"- сезонных аффективных состояний и синдрома хронической усталости. Таким образом, наряду с лечением заболеваний органа зрения, открывается перспектива использования метода квантовой офтальмотерапии для повышения иммунитета и лечения синдрома хронической усталости.

Открытие в области физиологии зрения принципов многоканальной организации зрительной системы, наличие в ней параллельных и относительно независимых каналов - фильтров, селективно пропускающих и перерабатывающих информацию яркости, цвета, формы, пространственно - частотных и других характеристик зрительного раздражителя, создали основу для новых, перспективных направлений плеоптики, активно развивающихся в последние годы. Стойкие нарушения зрительных функций при амблиопии, связанных с указанными подсистемами, выражаются, помимо снижения остроты зрения и нарушения зрительной фиксации, в снижении искажении кривых частотно - пространственной, цветовой чувствительности и других ее видов [Ибатуллин, 1998].

Ярким проявлением целесообразности комплексного воздействия на зрительный анализатор при амблиопии явилась серия новых методов лечения, обеспечивающих существенное повышение эффективности и положительную динамику в состоянии различных видов зрительной чувствительности: метод стимуляции частотно -контрастной и цветовой чувствительности [Ибатулин 1998], метод лечения амблиопии динамическими цветовыми и частотно - контрастными стимулами [Абрамов], который основан на явлении интерференции поляризованного света, динамической смене цветов на оппонентные яркости, контраста деталей тест - объекта. Метод эффективен, может применяться при эксцентричной фиксации, доступен и интересен детям младшего возраста, не требует вынужденной позы, не вызывает побочных эффектов. Цветовые стимулы оказывают выборочное воздействие на центральную зону, обеспечивая развитие центральной фиксации.

Многие исследователи используют метод видеокомпьютерного аутотренинга с помощью прибора «Амблиокор-01»[24б], компьютерные программы «EYE» и «Окулист», осуществляющие зрительную стимуляцию при постоянном изменении различных физиологических параметров стимула, ретинометр - лазерный прибор для определения так называемой ретинальной остроты зрения, лазерный анализатор рефракции (источник излучения - гелий- неоновый лазер ЛГ -52-1 и ЛГ - 52 -3 с длиной волны в 32,8нМ и выходной мощностью 2 и 8 мВт) [1], лазер ЛГ- 38 (2мВт, в ЗОнМ, частота мерцаний 12гц) [11], стимулятор лазерный сканирующий офтальмологический СЛСО - 01 (излучатель - гелий неоновый лазер ЛГН - 208А, в 30 нМ, 0,8мВт, 0,5 - 2- 4 гц) [50], макулостимулятор КЭМ, фотостимулирующая приставка для лечения амблиопии к универсальному аппарату для магнитотерапии АТОС + А1, насадка АМБЛИО - 2, лазерный аппарат СПЕКЛ, установка лазерстимуляции ЛАСТ - 1, аппарат для цветоимпульсной стимуляции органа зрения АСО - 1, АСИР и др. [Офтальм ИНФО, 1999, вып. 3, с. 34, 56-57]. Наряду с высокой стоимостью, эти устройства могут применяться только в лечебных учреждениях, у детей старше 5 лет [8], требуют больших средств на свое содержание и обслуживание. В то же время, контрольные исследования динамики повышения остроты зрения в процессе лечения амблиопии с помощью визоконтрастометрии не выявили преимуществ когерентного излучения гелий - неонового лазера перед воздействием некогерентного красного света [7]. Это обстоятельство позволяет продолжить разработку простых, доступных и эффективных способов и устройств для лечения амблиопии. Представляется перспективной разработка недорогих, простых устройств для квантовой офтальмотерапии на дому при лечении детей младшего дошкольного возраста, когда лечение амблиопии является наиболее эффективным [2,3, 5,6].

Таким образом, можно констатировать, что согласно литературным данным, наиболее адекватным, щадящим, эффективным методом лечения амблиопии в настоящее время является метод квантовой офтальмотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клюка И. В., Сенякина А. С. Возможность излечения Федоров С. Н., Семенов А. Д., Ромашенков Ф. А. Лазеры в клинической медицине. М., 1981.-С.134-138.
2. Дисбинокулярной амблиопии современными методами, по данным непосредственных и отдаленных наблюдений. О. Ж., 1974, N 6, с. 465-472.
3. Клюка И. В., Сенякина А. С. Итоги дискуссии о возможности излечения дисбинокулярной амблиопии современными методами по данным непосредственных и отдаленных наблюдений. О. Ж. ,1974, N 8, с. 616-618.
4. Толстова В.А., Дубовская Л.А., Татаринов С. А. Зрительные вызванные потенциалы на синусоидальные решетки при исследовании амблиопии у детей. В. О., 1989, N 2, с. 48 - 50.
5. Константииовская К.Е., Гербенко В. П. Результаты лечения амблиопии в ближайшие и отдаленные сроки. О.Ж., 1975, N 2, с. 151 -153.
6. Маликова Р.Г. Охрана зрения у детей и подростков. - М., 1984, с. 169 -172.
7. Гацу М. В., Пузанова Е. В., Платонова Т.Л., Горбань А. И. Об использовании гелий - неонового лазера в лечении амблиопии у детей. В.О., 1990,2, с. 19.
8. Ченцова О.Б., Маграмова М.Д., Гречаный М.П. Результаты лечения амблиопии у детей с помощью сканирующего стимулирующего лазера. В. О., 1997, N 6, с. 19 - 20.
9. Миронова Э.М., Маграмов Д.А., Павлова О.Н. Влияние лазерстимуляции на функциональное состояние пигментного эпителия и сетчатки. Офтальмохирургия, 1991, N 2, с. 57 - 58.
10. Белозеров А.Е., Рогатина Е. В., Барсегян Г. Л. Контрастная чувствительность при амблиопии, абиотрофии и атрофии зрительного нерва у детей. В. О. № 2, 1998, с. 36 - 40.
11. Нестеров А. П., Алиева 3. А. Современное представление о табачной амблиопии. В. о., 1984, № 1, с. 48 -50.
12. Мороцкая О.П-. О расстройствах аккомодации при амблиопии с правильной фиксацией и результатах их лечения. О. Ж., 1976, № 7, с. 540 - 542.
13. Шибинская Н.И. Изменение биоэлектрической активности коры головного мозга у детей с амблиопией при различных исходах лечения. О.Ж., № 3, 1973, с. 187.
14. Шибинская Н.И. Изменение биоэлектрической активности коры головного мозга при дисбинокулярной амблиопии по данным электроэнцефалографии. О. Ж.., № 6, 1975, с. 467 - 470.
15. Сенякина А.С. Этиопатогенез и эффективное лечение дисбинокулярной амблиопии с неправильной фиксацией. О.Ж.,1976, №5, с. 384 - 388.