Принципы рационального применения лекарственных средств (ЛС) на основе кальция и витамина Д
- применяют ЛС со значимым (близким к физиологической потребности) содержанием кальция и витамина Д;
- являются полноценными ЛС – со своими показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами; недопустимо их применение в лечебных целях без консультации с врачом;
- основными противопоказаниями к приему этой группы ЛС являются: гиперкальциемия и гиперкальциурия любого генеза, гипервитаминоз Д, декальцинирующие опухоли, нарушение костной минерализации и метаболизма вследствие иммобилизации (применяют с осторожностью), повышенная чувствительность к конкретному средству или его компонентам, тяжелое нарушение функции почек, нефролитиаз, активные формы туберкулеза, саркоидоз;
- побочными эффектами ЛС на основе кальция и витамина Д являются: запоры, диарея, метеоризм, тошнота, боль в животе, аллергические реакции, гиперкальциемия и гиперкальциурия; при длительном избыточном применении может развиваться кальциноз сосудов и тканей; гиперкальциемия, развивающаяся на фоне передозировки в период беременности, может вызывать дефекты умственного и физического развития ребенка, нарушение фетоплацентарного кровообращения, преждевременное закрытие швов и родничков; индивидуальный подбор врачом режима дозирования и его неукоснительное выполнение пациентом, позволяют минимизировать побочные эффекты;
- дозирование, режим, длительность приема определяют индивидуально, исходя из инструкции, возрастной потребности, степени влияния факторов риска, комплаентности пациента, цели (лечебная, профилактическая) применения; при назначении соответствующего ЛС следует учитывать все возможные источники и пути поступления кальция и витамина Д в организм (пища, прием других витаминно-минеральных комплексов, инсоляция и др.) во избежание передозировки;
- о применении ЛС на основе кальция и витамина Д лактирующей женщиной должно быть известно педиатру для учета суммарной дозы ребенка, поскольку компоненты витаминно-минерального комплекса выделяются с молоком;
ЛС на основе кальция и витамина Д условно разделяют на:
- монопрепараты (содержат только кальций и только витамин Д);
- комбинированные (содержат оба компонента);
- комплексные (кроме кальция и витамина Д содержат другие витамины и минералы);
предпочтение – комбинированным ЛС, поскольку витамин Д обладает положительным влиянием на метаболизм кальция; несмотря на доказанную пользу для костного формирования иных витаминов и минералов в составе комплексных средств, безопасность и эффективность их длительного применения (в течение месяцев-лет) у детей не доказана в такой мере, как для кальция и витамина Д, отсутствуют доступные методы мониторинга их безопасности при длительном применении; в комплексных ЛС возможны антагонистические взаимодействия между компонентами;
- применение ЛС с кальцием и витамином Д у на фоне длительной иммобилизации требует тщательного клинико-лабораторно-инструментального контроля (кальций, фосфор, 25(ОН)Дtotal в крови, кальциурия) до начала и в процессе лечения;
- применение на фоне ряда заболеваний (диабет, целиакия, лактазная недостаточность, фенилкетонурия и др.) требует выбора конкретного ЛС (непереносимость вспомогательных веществ);
- регулярный клинико-лабораторно-инструментальный контроль безопасности и эффективности лечения, как и осведомленность пациента о симптомах передозировки и побочных эффектах, порядке действий при их возникновении, необходимы, учитывая длительность приема этих ЛС;
- необходимость длительного (месяцы-годы) приема ЛС с кальцием и витамином Д в лечебных целях, может снижать комплаентность (особенно у детей), что обусловливает необходимость подбора удобных схем дозирования, лекарственной формы с хорошими органолептическими качествами, способной к растворению, измельчению, рассасыванию, приемлемой для пациента стоимости курсового лечения;
- при ряде заболеваний печени и почек применение витаминно-минеральных комплексов, содержащих нативный витамин Д, может быть неэффективно вследствие неспособности поврежденных органов участвовать в его метаболизме; в подобных ситуациях предпочтение отдается ЛС на основе активных метаболитов витамина Д, не требующих активации в организме;
- обязателен прием одной из доз ЛС в вечернее время суток, поскольку он обеспечивает более эффективное подавление костной резорбции, активность которой максимальна в ночное время (циркадность секреции паратиреоидного гормона);
- рассчитанную суточную дозу кальция разделяют на несколько приемов, что повышает биодоступность препарата, минимизирует риск побочных эффектов;
- при необходимости параллельного с ЛС на основе кальция приема иных ЛС учитывают их взаимодействие, по возможности избегают одновременного их приема, поскольку кальций способен образовывать неактивные или токсичные соли со многими веществами, искажать их действие, потенцировать вероятность побочных эффектов; особую осторожность следует соблюдать при обоснованной необходимости одновременного назначения с: сердечными гликозидами, антибиотиками тетрациклинового ряда, тиазидными диуретиками, препаратами железа; сочетание с фенитоином, барбитуратами, препаратами холестирамина, слабительными средствами может снизить ожидаемый эффект от стандартных доз кальция и витамина Д;
- принимаемое ЛС с кальцием рекомендуется запивать значительным количеством воды, что способствует его лучшему растворению, всасыванию, снижает частоту некоторых побочных эффектов (запоры и др.); не рекомендуется запивать минеральной водой, чаем, соком и др. во избежание образования труднорастворимых соединений;
- применение ЛС на основе кальция и витамина Д осуществляется на фоне обогащения рациона продуктами, богатыми этими веществами; вместе с тем, следует избегать употребления ЛС в одном приеме пищи с молочными продуктами - их разобщение способствует повышению биодоступности кальция; поскольку оксалаты и фитин способны снижать всасываемость кальция, рекомендуется также разобщать прием ЛС и употребление в пищу продуктов, богатых ими (щавель, шпинат, крупы и др.);
- ЛС на основе карбоната кальция принимают во время или после еды, когда максимальная кислотность желудочного сока обеспечивает лучшее всасывание, снижается риск ряда побочных эффектов;
- основой ЛС должна служить соль кальция с максимальным элементарным его содержанием (например, карбонат); среди нативных форм витамина Д предпочтительнее средства на основе холекальциферола (Д3) перед таковыми с эргокальциферолом (Д2);
- применение ряда биологически активных пищевых добавок у детей, также как и самостоятельно изготовленных населением смесей (на основе костной муки, раковин моллюсков, скорлупы яиц), позиционируемых в качестве природных и доступных источников кальция, требует осторожности:
- в большинстве случаев их эффективность не доказана на должном уровне;
- в инструкции по применению (при наличии), как правило, не содержится информации о точном составе (содержание элементарного кальция, форма его соли и др.), как и информации о возможности применения у детей с определенного возраста;
- могут содержать токсичные примеси (накопленные при жизнедеятельности организмов-субстратов) или инфекционные агенты (скорлупа яиц), обладать раздражающим или аллергизирующим действием (например, лимонный сок).
Авторы:
- А.С. Почкайло, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Республиканского центра детского остеопороза;
- В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, руководитель Республиканского центра детской аллергологии;
- Э.В. Руденко, д.м.н., профессор, руководитель Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной системы;
- Н.В. Почкайло, ассистент 2-ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
- Е.В. Ламеко, клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».
Педиатр в Минске Почкайло Алексей Сергеевич |
Ревматолог, терапевт в Минске Руденко Эмма Владимировна |
Жерносек Владимир Федорович |
Рахит и рахитоподобные заболевания у детей: профилактика
Рахит – заболевание детей раннего возраста, при котором в результате дефицита витамина Д нарушается фосфорно-кальциевый обмен, процессы костеообразования и минерализация костей.
Первое клиническое описание рахита или «английской болезни» датируется ХVII веком и принадлежит английскому врачу Глиссону. Он же изменил название «английская болезнь» на рахит.
Рахит встречается во всех странах мира, но наиболее часто в тех, где отмечается недостаток солнечного света, от которого зависит образование в организме витаминов группы Д. Основными из них являются витамин Д2 – эргокальциоферол и витамин Д3 – холекальциоферол, Первый организм получает с пищей. В небольших количествах он содержится в растительном масле, рыбьем жире, маргарине, яичном желтке. Второй – образуется путем фотохимического синтеза в коже под воэдействием ультрафиолетовых лучей. До недавнего времени считалось, что эти два пути поступления в организм витамина Д равноценны. Однако с помощью высокочувствительных методов установлено, что более 90% витамина Д синтезируется в коже и только 10% поступает с пищей. При недостаточной инсоляции, обусловленной особенностями климата (частые туманы, дожди, задымленность атмосферного воздуха) интенсивность синтеза витамина Д снижается.
В организме, путем сложных превращений в печени и почках, витамин Д преобразуется в активные метаболиты, которые регулируют всасывание солей кальция и фосфора в тонком кишечнике и отложении их в костях.
Рост костей, скорость их перестройки наиболее высоки в раннем детском возрасте. Потребность в солях кальция и фосфора значительно возрастает. Недостаток витамина Д в этот период приводит к уменьшению всасывания этих солей в кишечнике. В результате процесс синтеза костной ткани, рост костей, их минерализация нарушаются. Возникает рахит.
Рахит развивается обычно у детей, имеющих те или другие факторы предрасположенности. К ним относятся: время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июля по декабрь), большая масса тела при рождении (более 4 кг), недостаточное пребывание на свежем воздухе, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, заболевания кожи, печени, почек, синдром нарушенного всасывания, частые острые респираторные инфекции. Определенное значение имеет возраст матери (<17 лет и >35 лет), токсикозы беременности, дефекты питания во время беременности и лактации, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия. Сочетание этих факторов определяет сроки возникновения и тяжесть рахита.
В результате нарушения обмена кальция и фосфора, дефицита витамина Д появляются изменения не только со стороны костной ткани ребенка, но и со стороны нервной системы, многих внутренних органов. Начальные признаки рахита (снижение аппетита, нарушения сна, потливость) могут появиться в конце первого начале второго месяца жизни. Это вегетативные нарушения. За ними следуют изменения со стороны центральной нервной системы: беспокойство, повышенная возбудимость, вздрагивание при громком звуке и ярком свете. Появляется «облысение затылка», потоотделение с характерным кислым запахом, снижается тонус мышц, появляются запоры.
Длительность начального периода рахита колеблется от двух-трех недель до трех-четырех месяцев. Зависит от условий жизни ребенка и лечения. При устранении причин, приведших к рахиту, под влиянием лечения заболевание может закончиться выздоровлением через несколько недель. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует. Появляются признаки поражения костной системы: размягчение теменных костей, податливость черепных швов. На ребрах в области костно-хрящевых соединений появляются утолщения – «четки» У детей с ранним возникновением рахита поздно закрываются роднички, прорезываются зубы, которые часто имеют дефекты эмали. У таких детей рано появляется кариес. После 6-7 месяцев увеличивается нагрузка на позвоночник. При наличии рахита может формироваться сколиоз, деформируется грудная клетка, кости таза, искривляются нижние конечности (Х-образные или О-образные ноги). Выраженные изменения со стороны нервной системы, костные деформации приводят к задержке моторного развития: дети поздно начинают сидеть, ходить.
Деформация грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры способствуют возникновению заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Гипотония мышц кишечника нарушает моторику желудочно-кишечного тракта – появляется склонность к запорам, вздутие живота. Могут образовываться грыжи (паховые, пупочные).
Перенесенный в раннем возрасте и нелеченный рахит оставляет после себя стойкие костные деформации черепа, нижних конечностей, позвоночника. У таких детей может отмечаться задержка роста, рано появляется близорукость.
Профилактика рахита складывается из антенатальной и постнатальной. Антенатальную неспецифическую профилактику рахита следует начинать задолго до рождения ребенка. Беременная женщина должна соблюдать режим дня. Отдых должен быть достаточным днем и ночью. Необходимо находиться на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно. Полноценное питание беременной женщины, содержащее в достаточном количестве витамины и микроэлементы, является неотъемлемой частью антенатальной профилактики рахита.
Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, ревматизм и др.) необходимо дополнительное назначение витамина Д в течение 6-8 недель начиная с 28-32 недели беременности.
Постнатальная профилактика рахита в первую очередь включает организацию правильного питания ребенка. Наилучшим для него является грудное вскармливание.
При отсутствии грудного молока рекомендуются современные адаптированные смеси, содержащие сбалансированное соотношение кальция и фосфора, витамин Д.
Постнатальная неспецифическая профилактика рахита включает обязательное закаливание ребенка. Для чего используются ежедневные, в любую погоду прогулки на свежем воздухе. Не заменимы лечебная гимнастика и массаж.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином Д. Минимальная профилактическая доза для здоровых доношенных детей составляет 500 МЕ в сутки. Эта доза назначается ребенку с 3-4 недельного возраста в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Особое внимание за соблюдением профилактических мер предпринимают в отношении детей из группы риска. К ним относятся:
- недоношенные и маловесные дети;
- родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;
- с синдромом мальобсорбции;
- с судорожным синдромом, получающие противосудорожные препараты;
- со сниженной двигательной активностью (парезы, параличи, длительная иммобилизация);
- получающие неадаптированные смеси;
- с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорнокальциевого обмена;
- из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.
Специфическую профилактику рахита лучше всего проводить водным раствором витамина Д3,который имеет значительное преимущество перед масляным: он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, его эффект более продолжительный и сохраняется в течении трех месяцев после назначения. Препарат удобно дозировать, т.к. одна капля раствора содержит около 500 МЕ холекальциоферола.
Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д может быть органическое поражение центральной нервной системы с симптомами микроцефалии и краниостеноза, идиопатическая кальциурия и гипофосфатазия.
Целью лечебных мероприятий при рахите является нормализация фосфорно-кальциевого обмена, ликвидация дефицита витамина Д3. Доза определяется врачом и зависит от степени активности и тяжести процесса.
Успехи в области профилактики рахита витамином Д в развитых странах привели к исчезновению тяжелых форм «английской болезни». Однако полной победы над рахитом нет. Добавление витамина Д в продукты детского питания не является окончательным решением проблемы профилактики рахита, т.к. адаптированные молочные смеси не содержат многих других антирахитических факторов, которые имеются в женском молоке.
Поэтому лучшая профилактика рахита заключается в грудном вскармливании и назначении профилактических доз витамина Д.
Напечатана в журнале «Здоровье и успех»
