Профилактика рахита у детей

Выделяют антенатальную (до родов) и постнатальную (после рождения) профилактику рахита, каждая из которых включает неспецифические и специфические превентивные мероприятия. Подобная направленность профилактики определяется этиологией заболевания, а также особенностями факторов риска, которые могут формировать у ребенка состояние предболезни задолго до его рождения.

Как известно, плод полностью удовлетворяет свои потребности в кальции и фосфоре, необходимых для формирования скелета и тканевого роста, за счет ресурсов матери.

Для обеспечения потребностей плода в кальции в организме беременной женщины происходят значительные изменения, причем, независимо от уровня потребления ею кальция с пищей. В первую очередь, это выражается в значительном повышении уровня в крови ПТГ(паратиреоидный гормон)-подобных пептидов. Продукция их возрастает в несколько раз, начиная с первых дней беременности и вплоть до родов. Эти пептиды усиленно высвобождаются плацентой, децидуальной оболочкой, амнионом, хорионом, пуповиной, а также паращитовидными железами самого плода. Кроме того, удваивается продукция кальцитриола (1,25(ОН)2Д), поскольку во время беременности он синтезируется не только почками, но и плацентой. В стимуляции его синтеза принимают участие упомянутый выше ПТГ-подобный пептид, пролактин, эстрадиол, хорионический соматомаммотропин. Все это направлено на последовательное ускорение обмена и повышение уровня ионизированного кальция в крови матери.

В кишечнике усиливается всасывание поступающего с пищей кальция. На протяжении всей беременности нарастает скорость резорбции костной ткани. Для того чтобы обеспечить запросы растущего ребенка в кальции, происходит разобщение процессов ремоделирования кости (остеосинтеза и резорбции), что приводит к катаболизму костной ткани и возрастанию уровня ионизированного кальция.

В результате с 15-й недели гестации содержание общего и ионизированного кальция в сыворотке плода существенно выше, чем у матери (примерно на 40%). Такая относительная гиперкальциемия плода обеспечивается активным переносом кальция через плаценту против градиента концентрации, при участии ПТГ-подобного пептида.

В условиях гиперкальциемии повышается секреция кальцитонина щитовидной железой плода. Таким образом обеспечивается нормальный процесс хондрогенеза.

Интересно, что взаимосвязь обмена кальция и минерализации скелета с уровнем активных форм витамина Д у плода не сформирована вплоть до рождения, а сам уровень этого витамина у него ниже чем у матери.

В процессе внутриутробного развития плод получает от матери около 25-35 г кальция путем активного транспорта через плаценту, причем наиболее активно – во время III триместра беременности, когда ежедневно около 200 мг кальция накапливается в костях плода. В условиях ограниченного поступления кальция из организма матери, единственным метаболически значимым источником этого минерала, который будет поддерживать нормальный уровень кальциемии, является формирующийся скелет плода. Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины витамином Д определяется тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)Д, поступающего от матери. При этом только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола может осуществляться синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения потребностей растущего организма. Исследования показали, что между уровнем 25-гидроксихолекальциферола в организме матери и в пуповинной крови имеется четкая зависимость. Статус обеспеченности витамином Д беременной женщины напрямую определяет содержание кальция у плода и новорожденного ребенка и зависит от адекватности поступления витамина Д с пищей и достаточной экспозиции солнечного света во время беременности.

Для специалиста это свидетельствует о том, что профилактику рахита следует начинать задолго до родов, так как формирование адекватных эндогенных запасов витаминов и минералов к моменту рождения малыша возможно только при условии достаточного поступления их в организм беременной женщины.

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита

Проводится беременной женщине и включает:

• соблюдение режима дня будущей матерью (с достаточным отдыхом/сном – в дневное и ночное время), рациональную физическую активность (включая зарядку и прогулки на свежем воздухе е не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе е для обеспечения достаточной естественной инсоляции));
• рационализацию питания беременной женщины, обеспечивающего достаточное количество кальция, фосфора и витамина Д в соответствии с ее физиологическими потребностями (см. таб. 14), а также других витаминов, минералов и белка (подробно е см. соответствующие разделы в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.); важнейшим пищевым источником кальция и фосфора служат молочные продукты, которые женщина ежедневно должна потреблять в регламентированном объеме; цельное молоко в рационе беременной рекомендовано заменить специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин («Беллакт-МАМА», «Беллакт-МАМА Бифидо», «Мама и я» и др.); эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у женщин и плода во время беременности, а также у ребенка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нем кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов;
• по показаниям беременной женщине могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный прием восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
• отказ матери от вредных привычек, избегание пассивного курения;
• уменьшение влияния на беременную других факторов риска развития рахита.

Антенатальная специфическая профилактика рахита

Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» и другим руководствам по проблеме, беременным в последние 2 месяца беременности рекомендовано принимать витамин Д в дозе 500 МЕ/сут, а в случае, когда окончание беременности приходится на осенне-зимний период – по 1000 МЕ/сут. Независимо от времени года беременным женщинам из группы риска (преэклампсия, хроническая экстрагенитальная патология (нефропатии, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ревматизм) назначают витамин Д, начиная с 28-32 недель беременности в ежедневной дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель. Применение витамина Д в более ранние сроки беременности, а также женщинам старше 30-35 лет, может способствовать избыточному отложению кальция в плаценте и ее повреждению, последующей гипоксии плода, уменьшению податливости головки плода во время родов (повышение риска родовой травмы), преждевременному закрытию родничков, развитию атеросклероза у матери и должно осуществляться по строгим показаниям под медицинским контролем. Возможен прием витамина Д в составе специализированных поликомпонентных витаминно-минеральных комплексов.

Согласно упомянутому выше практическому руководству «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe» в отношении беременных и лактирующих женщин применимы следующие рекомендации:

• женщины, которые планируют беременность, должны продолжить или начать прием витамина Д в дозах, рекомендованных во взрослой популяции: 800-2000 МЕ/сут (в зависимости от массы тела), с сентября по апрель или непрерывно в течение года, если достаточный синтез витамина Д не достигнут летом; адекватное потребление витамина Д должно быть обеспечено еще до (!) наступления беременности;
• дотация витамина Д в дозе 1500-2000 МЕ/сут должна начаться, по крайней мере, со II триместра беременности; акушеры-гинекологи должны рассматривать необходимость назначения беременной женщине витамина Д вскоре после подтверждения ее беременности;
• если это возможно, должен быть налажен периодический мониторинг сывороточной концентрации 25(ОН)Дtotal с целью подбора оптимальной дозы витамина Д, а также оценки эффективности его приема; целью дотации витамина Д является достижение и поддержание концентрации 25(ОН)Дtotal на уровне 30-50 нг/мл.

Беременным женщинам, по современным представлениям, не рекомендовано проведение в лечебных/профилактических целях искусственного ультрафиолетового облучения, поскольку это может повышать риск онкологических заболеваний, способствовать повреждению плаценты с развитием задержки внутриутробного развития плода, кальцинозу внутренних органов.

Как следует из вышесказанного, правильно и своевременно организованная антенатальная профилактика определяет здоровье новорожденного ребенка и снижает риск развития у него рахита и связанных с ним тяжелых осложнений. С практической точки зрения весь комплекс превентивных мероприятий антенатального периода является прерогативой врачей акушеров-гинекологов, которым очень важно быть информированными в вопросах рахита и обеспечивать его качественную антенатальную профилактику.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита

Установлено, что спустя 6 часов после рождения уровень общего и ионизированного кальция в крови новорожденного стремительно падает, достигая минимальных значений к концу первых суток жизни (3 ммоль/л – при рождении, до 1,45 ммоль/л – 1-е сутки жизни). Ребенок становится полностью зависимым от эндогенного уровня паратиреоидного гормона, экзогенного и эндогенного обеспечения витамином Д, пищевым кальцием, от его почечной реабсорбции и костного депо. Поэтому профилактику рахита по современным представлениям необходимо начинать с первых дней жизни.

Постнатальная профилактика развития рахита у ребенка проводится как в отношении кормящей матери, так и самого ребенка.

В отношении кормящей матери постнатальная неспецифическая профилактика включает:

• соблюдение режима дня кормящей матерью (с достаточным отдыхом/сном днем и ночью), рациональную физическую активность (включая
• зарядку, прогулки на свежем воздухе е не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе е для обеспечения достаточной естественной инсоляции));
• рационализацию питания кормящей женщины, обеспечивающего ее физиологическую потребность в кальции, фосфоре и витамине Д (см. таб. 14), а также в других витаминах, минералах и белке (подробно е см. соответствующие разделы «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.); цельное молоко в рационе кормящей женщины рекомендовано заменять специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин («Беллакт-МАМА», «Беллакт-МАМА Бифидо», «Мама и я» и др.); эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у ребенка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нем кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов;
• по показаниям лактирующей маме могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный прием восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
• отказ мамы от вредных привычек, избегание пассивного курения;
• уменьшение влияния на маму факторов риска развития рахита у ребенка.
• В отношении ребенка постнатальная неспецифическая профилактика включает контроль факторов риска, включая рационализацию питания, режима, естественной инсоляции и т.д.

Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. Важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании, играет сбалансированный минеральный состав женского молока. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при хорошей усваиваемости элементов и оптимальном их соотношении (2:1), соответствующим таковому в костной ткани ребенка. Усвоение кальция достигает 75 %, фосфора – 50 % (при искусственном вскармливании – 30% и 20-30% соответственно). Кроме того, следует учитывать важную роль сбалансированного белкового и жирового состава женского молока и наличие в нем определенных биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике.

При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину Д. В составе смесей углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2-2,0:1 (см. приложение). Рекомендовано неукоснительное соблюдение правил хранения и приготовления смеси. Известно, что длительное хранение, воздействие света и контакт с атмосферным воздухом способны изменять содержание витамина Д и других важных компонентов в смеси. Кроме того, погрешности в соблюдении пропорций, нередко допускаемые родителями при приготовлении смесей, также способны нарушить регламентированное содержание в восстановленной смеси ингредиентов.

Следует особо остановиться на следующем, до настоящего момента бытующем в профессиональной среде заблуждении: ребенок, вскармливаемый обогащенной витамином Д молочной смесью, не нуждается в дополнительной дотации витамина Д и защищен от развития рахита. Существенное количество искусственно вскармливаемых детей, имеющих клинические проявления рахита, к сожалению, опровергает это утверждение. Действительно, все представленные на отечественном рынке современные молочные смеси являются адаптированными и обогащены витамином Д. Однако, в течение первого полугодия жизни объем желудка не позволяет ребенку потреблять литр и более смеси (~400-500 МЕ витамина Д), а во втором полугодии жизни введение продуктов прикорма также этому препятствует. Важно помнить и о других этиологических факторах (кроме дефицита витамина Д), действующих на этих детей. Нередко выявляемые в этой категории дефекты вскармливания в виде перекорма и последующего перебора в массе тела, наряду с другими негативными последствиями (провокация срыгиваний, усугубление дефицитных состояний, перегрузка незрелых органов, долгосрочные риски метаболических нарушений и др.), приводят и к повышению риска развития рахита. Следовательно, педиатру при каждом плановом осмотре детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо рассчитывать фактическое количество витамина Д, поступающее с питанием, и (при необходимости) обеспечивать дотацию его лекарственными средствами с учетом наличия возможных признаков начинающегося рахита, времени года, достаточности естественной инсоляции и других факторов.

Важно своевременно вводить в рацион ребенка продукты прикорма, включая плодово-ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста бело- и краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат витамином Д, кальцием и микроэлементами. В качестве первого прикорма целесообразно вводить овощные пюре. При применении злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной (а в дальнейшем – и смешанным) кашам и вэллингам промышленного производства, обогащенным витаминами и минералами, включая витамин Д. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты, сухофрукты, или овощи, что позволяет обогатить их витаминами, минералами и значительно улучшить вкусовые качества. Рекомендовано использование овощного отвара для приготовления каш.

Целесообразно введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов (смесей), разрешенных по возрасту и благотворно влияющих на усвоение других веществ (в том числе – солей кальция). В соответствии с регламентированными возрастными сроками введения и индивидуальной переносимостью рекомендованы цельномолочные и кисломолочные продукты промышленного производства, предпочтительно – фортифицированные витамином Д (детское молоко, кефир, «Бифидобакт», «Бифидин», «Заюшка» и др.).

Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе, в том числе – для обеспечения достаточного уровня естественной инсоляции. По
справедливому замечанию профессора А.А. Киселя: «Ребенок больше всего нуждается в солнечном свете и воздухе, а комната – тюрьма для ребенка». Следует напомнить, что в соответствии с «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe», для достижения оптимального эффекта от инсоляции, жителю Центральной Европы достаточно обнажить (без солнцезащитного крема) до 18% поверхности тела, что соответствует пребыванию под солнцем с непокрытыми предплечьями и голенями, в течение примерно 15 минут в день, во временном промежутке с 10 часов утра до 15 часов дня, до 2-3 раз в неделю.

Важно регулярное проветривание помещения, рациональное размещение детского спального места. Необходимо регулярно проводить малышу лечебную физкультуру, закаливание, массаж, гимнастику (с постепенным увеличением нагрузки).

При организации постнатальной неспецифической профилактики рахита необходимо выявлять и снижать влияние на ребенка всех возможных факторов риска развития рахита.

Постнатальная специфическая профилактика рахита

Постнатальная специфическая профилактика рахита у ребенка в отношении кормящей матери включает рекомендации по обеспечению оптимального статуса обеспеченности витамином Д, соответствующие таковым для беременных женщин и указанные выше.

Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» и другим, применяемым до настоящего времени рекомендациям, постнатальная специфическая профилактика рахита в отношении самого ребенка включает следующие положения:

• назначение витамина Д в минимальной профилактической дозе 400-500 МЕ/сут показано в осенне-зимне-весенний период, начиная с возраста 1 месяца у здоровых доношенных новорожденных (в течение первых 2 лет жизни, иногда – и на 3-м году);
• детям из группы риска по развитию заболевания (при наличии сопутствующей патологии почек, желудочно-кишечного тракта или ускоренных темпах роста ребенка) показано назначение холекальциферола в дозе 1000 МЕ в течение месяца с последующим переходом на 500 МЕ в сутки;
• недоношенным детям витамин Д назначается с 10-14-ого дня жизни по 400-2000 МЕ/сут (в зависимости от гестационного возраста) ежедневно в течение 2 лет (исключая летние месяцы);
• обязателен учет витамина Д в потребляемом объеме смеси для искусственного вскармливания;
• при наличии показаний возможно применение лекарственных средств на основе кальция (изолированных или в комбинации с витамином Д);
• в случае наличия у ребенка синдрома мальабсорбции любого генеза, патологии желчеобразования/желчеотделения необходима их адекватная коррекция;
• дети с малыми размерами или ранним закрытием большого родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита у таких детей проводят по обычной методике. В отдельных случаях можно отсрочить специфическую профилактику рахита, начав прием витамина Д с 3-4 месяцев жизни.

В настоящее время пересмотрены подходы к организации специфической профилактики дефицита витамина Д. В таблице (см. таб. 15) отражены основные положения стратегии поддержания оптимального статуса обеспеченности организма витамином Д, предложенные для жителей стран Центральной Европы и опубликованные в соответствующем руководстве. В них доза витамина Д коррелирует со сроком гестации (доношенный/недоношенный новорожденный), возрастом ребенка, индексом массы тела и уровнем естественной инсоляции, достигнутым в течении лета. Обращает на себя внимание назначение дотации витамина Д с первых дней жизни, если снабжение им не обеспечивается за счет естественной инсоляции.

В этом руководстве приводятся также максимальные переносимые среднесуточные дозы витамина Д для перорального приема, которые не сопряжены

• с риском развития токсических эффектов для детей, проживающих в странах Центральной Европы:
• новорожденные и дети грудного возраста – 1000 МЕ/сут;
• дети от 1 до 10 лет – 2000 МЕ/сут;
• дети и подростки 11-18 лет – 4000 МЕ/сут;
• беременные и кормящие грудью женщины – 4000 МЕ/сут.

В качестве еще одного подхода к организации специфической постнатальной профилактики рахита, приводим схему, разработанную ведущими украинскими специалистами по проблеме рахита у детей (см. приложение).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ РАХИТЕ

Диспансерному наблюдению до 2-х лет подлежат дети, перенесшие легкий рахит, до 3-х лет е перенесшие среднетяжелый и тяжелый рахит. Они осматриваются педиатром ежеквартально, по показаниям проводятся контрольные лабораторные (кальций, фосфор, общая щелочная фосфатаза крови) и инструментальные исследования (остеоденситометрия, рентгенография костей), назначаются консультации специалистов (ортопеда, хирурга). В период диспансерного наблюдения организуется вторичная профилактика рахита, включая специфические мероприятия, которые проводят в соответствии с положениями Practical guidelines for supplementation of vitamin D and treatment of deficits in Central Europe – recommended Vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency» (см. таб. 15).

Проведение профилактических прививок ребенку, перенесшему рахит, е не противопоказано, однако их следует выполнять спустя 2-3 месяца после устранения активных проявлений рахита.

При своевременной диагностике и лечении нетяжелых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжелом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда и хирурга.

Схема профилактики рахита и Д-гиповитаминоза у детей витамином Д3 (Е.М. Лукьянова и др., 2009 г.)

Авторы:

• А.С. Почкайло, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Республиканского центра детского остеопороза;
• В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, руководитель Республиканского центра детской аллергологии;
• Э.В. Руденко, д.м.н., профессор, руководитель Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной системы;
• Н.В. Почкайло, ассистент 2-ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
• Е.В. Ламеко, клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».