Заболеваемость рахитом среди детей первого года жизни в Беларуси и России колеблется от 30% до 66% и более

Рахит остается актуальной и противоречивой проблемой современной педиатрии. Несмотря на столетия, прошедшие с момента открытия этого заболевания, его распространѐнность у детей по-прежнему высока. За этот длительный период тяжѐлые формы рахита стали редкостью, однако, лѐгкие и среднетяжѐлые его проявления чрезвычайно распространены в детской популяции. По разным данным заболеваемость рахитом среди детей первого года жизни в Беларуси и России колеблется от 30% до 66% и более.

Вероятно, нет другой такой педиатрической проблемы, о которой так много упоминалось бы в профессиональной и научно-популярной литературе. Практическим врачам хорошо известны причины, клинические проявления и долгосрочные последствия этого коварного заболевания. Можно предположить, что и подходы к профилактике, лечению рахита, хоть и подвергаются регулярному пересмотру и обновлению, в целом, понятны и доступны специалистам к применению в практике.

Учитывая это, весьма тревожным выглядит существующее сегодня недостаточное внимание к этой проблеме со стороны врачей (в первую очередь, врачей-педиатров). Нельзя не согласиться с бытующим в профессиональной среде мнением о том, что добросовестно осматривая детей раннего возраста, у подавляющего большинства из них можно отметить более или менее выраженные признаки активного или перенесѐнного рахита.

Хорошо известен и справедлив тезис о том, что будущее принадлежит медицине профилактической, что очень удачно можно продемонстрировать на примере обсуждаемой проблемы. Минуты, потраченные доктором на профилактическую беседу с родителями, эффективно и надѐжно уберегут конкретного малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь. А на популяционном уровне это могло бы обеспечить колоссальный медико-социальный и экономический эффект!

В последние десятилетия проблеме дефицита витамина Д уделяется большое внимание во многих медицинских сферах, включая практическую педиатрию. Возросшие диагностические возможности, результаты сотен, проводимых в мире, исследований указывают на многовекторную роль витамина Д в организме человека и разнообразные негативные последствия, связанные с недостаточной обеспеченностью им, особенно – в детском возрасте. Нарастающий объѐм научных данных по этой проблеме, основанных на принципах доказательной медицины, побуждает практических специалистов к пересмотру и актуализации действующих стандартов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, ассоциированных с гиповитаминозом Д.

В настоящее время продолжается работа, направленная на создание национальных рекомендаций для специалистов по проблеме дефицита витамина Д в целом и рахита в частности. Подготовленное учебно-методическое пособие является попыткой обобщения отечественного и международного опыта по этой проблеме. Авторами с признательностью будут приняты любые замечания и предложения со стороны коллег, а также содействие в вопросах разработки и внедрения отечественных рекомендаций по проблеме рахита для практических специалистов.

СТРОЕНИЕ И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

Костная ткань – особый вид соединительной ткани с характерной высокой минерализацией межклеточного вещества, что позволяет ей обладать наиболее выраженными среди прочих разновидностей соединительной ткани опорными, механическими и защитными функциями, а депонирование в ней более 30-ти минеральных веществ играет важную роль в метаболических процессах и поддержании гомеостатических констант организма человека.

Костная ткань состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества (матрикса) и минеральных компонентов. Матрикс представлен, в основном, белками коллагенового (более 90%) и неколлагенового (остеокальцин и другие протеины – остеопонтин, фибронектин и др.) типов. Это активные белковые комплексы, обладающие высокой способностью связывания кальция и кристаллов гидроксиапатита. Клеточные элементы костной ткани представлены остеобластами, остеоцитами и остеокластами. Остеобласты – это молодые клетки, созидающие костную ткань. Они способны к пролиферации и покрывают почти непрерывным слоем всю поверхность развивающейся кости. В сформировавшейся кости остеобласты встречаются только в глубоких слоях надкостницы и в местах регенерации. Основная функция остеобластов – синтез белкового некальцинированного матрикса, который в дальнейшем подвергается минерализации. В цитоплазме остеобластов содержится большое количество фермента щелочной фосфатазы. Остеоциты – преобладающие клетки костной ткани − являются «замурованными» в кальцинированном матриксе, утратившими способность к делению, остеобластами. Основная функция остеоцитов – обмен питательными веществами и минералами между клетками и поверхностью кости. Остеокласты – гигантские многоядерные клетки, вырабатывающие кислую фосфатазу, основная функция которых заключается в резорбции (разрушении) костной ткани.

Кратко весь процесс костеобразования можно представить в виде последовательных стадий. На первой стадии остеогенеза, в результате интенсивных анаболических реакций, создаѐтся белковая основа костной ткани (матрикс). Вполне понятно, что на этом этапе необходимо адекватное обеспечение ребѐнка белком, а также рядом витаминов (А, С, группы В и др.). На второй стадии происходит минерализация синтезированного матрикса кости (образование кристаллов гидроксиапатита). Решающее значение на этом этапе имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, другими минералами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), а также витамином Д, играющим ключевую роль в метаболизме кальция. Важно отметить, что обе описанные стадии остеогенеза регулируются, в том числе, мышечным тонусом и двигательной активностью ребѐнка. Поэтому высокая двигательная активность, массаж и гимнастика способствуют остеогенезу, тогда как длительная иммобилизация, гипокинезия приводят к развитию нарушений костной минерализации. Третья стадия остеогенеза – это процессы ремоделирования и постоянного самообновления кости.

Остеогенез человека уникален и не имеет аналогов среди других представителей животного мира. Закладка и образование костной ткани во внутриутробном периоде начинается позднее других систем организма (на 5-й неделе эмбриогенеза), а окончательная структура костей формируется только после рождения ребѐнка, совпадая с началом устойчивой ходьбы. К моменту рождения диафизы трубчатых костей уже представлены костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы ещѐ состоят из хрящевой ткани. Определѐнная последовательность появления новых точек окостенения в процессе роста ребѐнка является одним из методов оценки биологического возраста (исследование костного возраста).

Несмотря на высокий уровень минерализации, костная ткань представляет собой динамичную систему, в которой постоянно происходят процессы обновления входящих в еѐ состав веществ, разрушения старой и созидания новой кости, адаптивные перестройки к изменяющимся условиям функционирования. Интенсивность метаболизма костной ткани у ребѐнка позволяет обновлять весь скелет каждые 1-2 года. Еѐ перестройка происходит за счѐт согласования процессов резорбции, осуществляемой остеокластами, и формирования (остеосинтеза), осуществляемого остеобластами, составляя вместе процесс костного ремоделирования. Баланс ремоделирования, то есть конечная разница между количеством резорбированной и вновь сформированной костной ткани, остаѐтся положительным в течение всего детского возраста. Относительное преобладание процессов формирования кости обусловливает накопление пиковой костной массы, достигающей к периоду полового созревания 80-90% от генетически детерминированного уровня. Стремительное увеличение костной массы наиболее интенсивно протекает в раннем детском возрасте, периоде полуростового скачка (5-7 лет) и особенно – в периоде пубертата. Интенсивный рост на протяжении всего детства создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором она очень чувствительна к неблагоприятным воздействиям внешней среды, включая нарушения питания, двигательной активности и др.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА О ЗАБОЛЕВАНИИ

Заболевание известно с глубокой древности. Геродот (484-425 г. г. до н. э.), наблюдая убитых египетских солдат, которые по обычаю с детства не закрывали голов от солнца, заметил, что их черепа были твѐрдыми, тогда как у персидских солдат, всегда носивших на голове тюрбаны, черепа казались мягкими. Уже тогда это расценивалось как влияние солнечного света на толщину и прочность костей. Характерные для рахита изменения костей упоминаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. г. н. э.), которого называют первым педиатром «вечного города». Он наблюдал в Риме детей с деформациями ног, позвоночника и объяснял их ранним началом ходьбы. Упоминание о рахите встречается и в трудах Галена (131-211 г. г. н. э.), который в своих работах по анатомии дал описание рахитических изменений костей (включая деформацию грудной клетки у детей).

Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита дано английским анатомом и ортопедом F. Glisson в книге «De rachitide», вышедшей в свет в 1650 г.; рахит долгое время именовался «аглицкой» (английской) болезнью. По мнению F. Glisson основными факторами риска развития рахита у детей являлись наследственная отягощѐнность и нерациональное питание матери.

Значимое открытие в понимании этиологии рахита датируется 1918 г., когда E. Mellanby в опыте на собаках доказал, что тресковый жир действует как антирахитическое средство благодаря содержанию в нѐм особого витамина. Некоторое время полагали, что антирахитическая активность трескового жира зависит от витамина А (уже известного в то время). Однако, в 1922 г. E. McCollum, пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, обнаружил, что антирахитическое действие жира и после этого сохраняется. При дальнейших поисках в неомыляемой части трескового жира был найден другой витамин, обладающий сильным антирахитическим действием − витамин Д. В 1924 г. A. Hess впервые получил витамин Д из растительных масел после их облучения ультрафиолетовыми лучами с длиной волны 280-310 нм. Было окончательно установлено, что пищевые продукты обладают свойством предупреждать и излечивать рахит, главным образом, благодаря бóльшему или меньшему содержанию в них витамина Д.

Годом позже К. Гульдчинский открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы в лечении детей, больных рахитом, назвав еѐ искусственным «горным солнцем». Примечательно, что общественный резонанс, связанный с его работами, привѐл к широкому применению таких ламп для облучения детей – в некоторых городах из-за их дефицита приходилось демонтировать лампы, применявшиеся в уличном освещении. В 1928 г. А. Windaus присуждена Нобелевская премия за цикл работ по изучению свойств и строения витамина Д. В 60-80 г. г. ХХ века H. DeLuca установил, что витамин Д в нативном состоянии не активен, активны его метаболиты. В течение последующих лет считалось, что причиной развития рахита является исключительно дефицит витамина Д. Однако, вскоре выяснилось, что его развитию способствуют и многие другие факторы.

Значительный вклад в учение о рахите внесли отечественные исследователи. В 1847 г. С.Ф. Хотовицкий в своей книге «Педиятрика» описал клиническую картину и изложил некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения болезни, отметил не только поражения костной системы при рахите, но и изменения желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения, мышечную гипотонию. В 1891 г. Н.Ф. Филатов указал, что рахит является общим заболеванием организма, хотя и манифестирует, главным образом, своеобразным изменением костей. Исследованию проблемы рахита посвящены труды Н.С. Корсакова (1883 г.), А.А. Киселя (1887 г.), М.С. Маслова (1913 г.), а также известных советских педиатров А.Ф. Тура, Е.М. Лепского, К.А. Святкиной, Г.Н. Сперанского, Ю.Ф. Домбровской, Е.М. Лукьяновой.

С изучением этой коварной и распространѐнной детской патологии связана деятельность целой плеяды выдающихся белорусских врачей-педиатров современности – профессоров В.А. Леонова (монография «Условные рефлексы у детей-рахитиков», 1928 г.), И.Н. Усова, А.В. Сукало, доцента З.А. Станкевич (монография «Рахит у детей», 1980 г., в соавторстве с профессором И.Н. Усовым; учебное пособие «Рахитоподобные заболевания у детей», 2010 г., в соавторстве с профессором А.В. Сукало).

Владение современными подходами к диагностике и лечению рахита у детей в сочетании со стремлением к раннему выявлению этого коварного заболевания и пониманием важности его своевременной профилактики вполне способны осуществить заветную мечту десятков выдающихся исследователей этой проблемы и привести к ее успешной элиминации.

Безусловно, не все в борьбе с этой патологией зависит от врача – например, ему не всегда под силу добиться высокой комплаентности со стороны пациентов и их родителей, повлиять на неблагоприятные социально-экономические условия жизни семьи, на отношение родителей к здоровью своего ребенка, на доступность необходимых лекарственных средств, как и на многое другое. Вместе с тем, следует признать, что в подавляющем большинстве случаев широкая осведомленность и беспокойство родителей об опасности и последствиях рахита обеспечивает доктору надежных союзников в борьбе с этим недугом.

Как уже неоднократно подчеркивалось, перенесенный рахит влечет за собой целый шлейф отдаленных (и не всегда обратимых!) последствий для переболевшего ребенка. Поэтому, приоритетными задачами практикующего педиатра являются ранняя профилактика этого заболевания и своевременное, эффективное лечение легких форм рахита с целью предотвращения его прогрессирования.

В профессиональной среде хорошо известен риторический вопрос о том, что же лучше для маленького пациента – иметь «большой» рахит или «маленький» гипервитаминоз Д? Вне всякого сомнения, каждый высококвалифицированный специалист хорошо знает правильный ответ на него: оптимальным для пациента будет не иметь ни того, ни другого! И это – в наших с Вами силах, уважаемые коллеги!

Авторы:

• А.С. Почкайло, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Республиканского центра детского остеопороза;
• В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, руководитель Республиканского центра детской аллергологии;
• Э.В. Руденко, д.м.н., профессор, руководитель Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной системы;
• Н.В. Почкайло, ассистент 2-ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
• Е.В. Ламеко, клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».