Помощь пациентам, оперированным по поводу рака щитовидной железы: основные стратегии психотерапевтической коррекции

Изучение внутренней картины болезни стало одним из важнейших направлений современных исследований в области психотерапии и клинической психологии. В ходе исследования использован личностный опросник Бехтеревского института у 90 больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы. Исследование показало, что больные раком щитовидной железы имели предпочтительный блок тревожного типа реагирования на болезнь по сравнению с контрольной группой. Результаты проведенного исследования позволяют своевременно выявить проблемы психологического и психопатологического уровня в данной когорте пациентов, усовершенствовать существующие подходы психологической помощи. Методы краткосрочной психотерапии, такие как метод десенсибилизации и переработки травм движениями глаз, приводят к стойким состояниям психологической адаптации и формированию новых навыков поведения, возвращают пациента в режим активного работоспособного состояния за более короткий промежуток времени по сравнению с традиционно используемыми приемами рациональной психотерапии.

Изучению эмоциональной реакции пациента на соматическое заболевание и того, как он относится к своему страданию, посвящено немало работ. Так, еще в 1950 г. Е.К.Краснушкин [1] писал о «сознании болезни». К.А.Скворцов ввел в научный обиход понятие «отношение к болезни» [2]. Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков пользуются более широким термином «реакция на болезнь» [3]. Широкую известность приобрела концепция внутренней картины болезни Р.А.Лурия [4, 5]. Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Задача врача – коррекция модели болезни, «масштаба переживаний».

Индивидуальная реакция личности на стресс или тяжелую болезнь, какой является рак, связана с состоянием психологической защиты, которое определяет наличие и выраженность последующих стрессовых психических нарушений и отражается в эмоциональной реакции пациента на заболевание [6]. Психотерапевтический подход строится на том, чтобы они, невзирая на собственный страх относительно онкологического заболевания и вопреки отрицательным установкам окружающих, попытались изменить свои представления об этой болезни и поверили, что еще смогут поправиться и вести активную и наполненную смыслом жизнь.

Наличие субъективного компонента сближает понятия «качество жизни» и «внутренняя картина болезни». Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению разных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, с помощью которых описывают субъективную сторону болезни, характерно и для зарубежных исследователей [7, 8].

В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при разных нозологических формах болезней в ее структуре выделяют несколько взаимосвязанных сторон. Выделяют болевую сторону болезни (уровень ощущений, чувственный уровень), локализацию болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и др. Эмоциональная сторона болезни связана с разными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия, интеллектуальная (рационально-информационный уровень) – с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях, волевая (мотивационный уровень) – с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление об ее происхождении, клинической картине, лечении и прогнозе, что также определяет их поведение в целом [6]. Поскольку, помимо чувственного отражения (болезненные ощущения, измененное самовосприятие), имеет место и интеллектуальная оценка заболевания, воздействуя на нее, врач оказывает влияние на внутреннюю картину болезни, которая в свою очередь определяет психологические и психоэмоциональные реакции, психоэмоциональное состояние и даже физическое самочувствие. Внутренняя картина болезни, формирование которой начинается на этапе выяснения онкологического заболевания и носит нечеткий характер, складывается из трех компонентов: эмоционального, соматического и интеллектуального. К тому же именно в этот период больные находятся в кризисном состоянии, когда способность к объективному анализу ситуации нарушается. Внутренняя картина болезни – это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни – реальная или ложная [9].

Образование модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию программ и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о ее вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть промежуточные модели – результаты с частичным выздоровлением. Модель ожидаемых результатов лечения – образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения – эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сличения моделей ожидаемых и получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции (удовлетворение), а несовпадение (когда модель полученных результатов ниже модели ожидаемых результатов лечения) – отрицательные эмоции (неудовлетворение). Такие эмоции могут быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения [10].
Большую роль в формировании внутренней картины болезни играет тип эмоциональных отношений больного к своему заболеванию, его проявлениям, прогнозу [11].
Что заставляет врачей уделять так много внимания измерениям индивидуальной реакции больных на факт тяжелой болезни? Основная причина интереса к индивидуальной реакции на болезнь заключается в том, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье [7, 12].

Признавая за пациентом право на чувства, врач признает за ним и право на участие в выборе лекарственных средств и других видов лечения, ведь только сам пациент может знать, чувствовать и измерить ценности своей жизни, которые могут оказаться под угрозой в результате лечения [6].

Полностью вернуть здоровье даже на современном уровне развития медицинских технологий, к сожалению, порой невозможно. А вот жить лучше, несмотря на оставшиеся «шрамы» или симптомы, можно. И улучшение жизни человека, которого невозможно полностью вылечить, стало одной из законных целей лечения. Очень редко после излечения от тяжелого заболевания человек возвращается к исходному мироощущению. Для некоторых людей болезнь, особенно такая, как рак, становится поворотным пунктом в личностном развитии.

В большинстве случаев связь между болезнью, лечением и недовольством жизнью не так очевидна и обнаруживается только с помощью специальных измерений. Понимание внутренней картины болезни определяет построение взаимодействия между доктором и пациентом, возможность осмысления больным наличия заболевания и адекватности предлагаемого лечения [9]. Показатель индивидуальной реакции на болезнь позволяет наиболее точно определить директории психотравмирующего опыта и той недостающей информационной платформы, благодаря которой возможен переход на адаптивный уровень взаимодействия, а также можно определить наиболее адекватные пути психотерапевтической коррекции.

Цель исследования – изучение психологического состояния и оценка сложившегося у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ), в процессе заболевания паттерна отношения к болезни во временном промежутке между 2005 и 2008 гг., включая оценку восприятия проведения психокоррекционного курса с применением разных подходов: рациональной и интегративной психотерапии с использованием метода десенсибилизации и переработки травм движениями глаз (ДПДГ).

Материалы и методы
Нами обследованы 90 пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (давность операции от 3 до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получающих пожизненную супрессивную терапию L-тироксином и имеющих группу инвалидности (основная группа, или группа I). Эта группа была разделена в процессе психотерапии на 2 подгруппы по 45 пациентов в каждой в соответствии с проведенным психотерапевтическим курсом: группу IA (интегративная психотерапия с использованием метода ДПДГ) и группу IБ (рациональная психотерапия).
Контрольную группу (группа II) составили 90 человек, не имевших в анамнезе патологии щитовидной железы. Возраст обследованных пациентов в обеих группах варьировал от 19 до 40 лет (средний возраст 31±1 год). Распределение по полу было следующее: 69 женщин, 21 мужчина (в обеих группах). Социально-демографические характеристики (уровень образования и профессиональной занятости, материальное положение и т.п.) лиц обеих групп были сходными.
Результаты исследований обработаны с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США). С учетом определения нормального распределения сравнительный анализ между группами проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования
Диагностику психических и поведенческих расстройств осуществляли в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 (5-й класс болезней) [13].
Для исследования эмоциональной реакции пациента на заболевание использовали личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений у больных с хроническими соматическими заболеваниями [2]. Данную методику мы взяли, чтобы оценить сложившийся у пациентов в процессе заболевания паттерн отношений к болезни, ее лечению.
Тест позволяет выявить 12 типов отношений к болезни:
1) гармоничный (Г) – трезвая оценка своего состояния, активное сотрудничество во всех областях лечения. В случае неблагоприятного прогноза для жизни — сосредоточение интересов на своем деле, близких людях;
2) эргопатический (Р) – уход от болезни в работу, стремление во что бы то ни стало продолжить трудовую деятельность;
3) анозогнозический (З) – отрицание болезни или ее серьезности;
4) тревожный (Т) – постоянное беспокойство из-за возможного неблагоприятного исхода заболевания;
5) ипохондрический (И) – сконцентрированность на болезненных и других неприятных ощущениях в теле, преувеличение тяжести заболевания, выискивание несуществующих признаков болезни;
6) неврастенический (Н) – несдержанность, вспыльчивость и раздражительность, сопровождающиеся последующим раскаянием;
7) меланхолический (М) – удрученность болезнью и пессимистический взгляд на будущее;
8) апатический (А) – безразличие к своему здоровью и будущему;
9) сенситивный (С) – чрезмерная озабоченность тем, какое впечатление на окружающих может произвести болезнь, повышенная чувствительность к отношению других людей;
10) эгоцентрический (Я) – постановка во главу угла себя и своей болезни;
11) паранойяльный (П) – чрезмерная подозрительность в отношении всего, что касается собственной личности или болезни;
12) дисфорический (Д) – мрачно-озлобленное настроение, постоянное недовольство всем и вся.

На первом этапе обследование было направлено на выявление паттернов личностного реагирования на смертельно опасное заболевание, которым является рак. Цель тестирования в послеоперационном периоде – изучить динамику внутренней картины болезни после оперативного вмешательства и, исходя из этого, разработать тактику психотерапии, оценить результаты психотерапевтического вмешательства и наметить пути дальнейшей психотерапевтической коррекции.
Объективное исследование с помощью ЛОБИ позволило нам проанализировать влияние индивидуальных реакций пациентов групп I и II на стресс, каким является заболевание.

При сравнительном анализе типов отношения к болезни у пациентов групп I и II выявлено значительное расхождение по характеру реагирования. Показатели отмечаемых в опроснике типов отношения к болезни, характеризующие состояние психологической защиты в обеих группах, представлены на рис. 1.
При оценке исследования эмоциональной реакции на заболевание в 2005 г. у пациентов группы I преимущественно отмечались следующие типы реагирования: основным типом был тревожный (у 26 человек, 29%), неврастенический (у 20 человек, 22%), дополнительно выбранными типами были неврастенический (у 15 человек, 17%) и апатический (у 10 человек, 11%), а также характерными выбранными типами для них были обсессивно-фобический (у 6 человек, 7%) и сенситивный (у 6 человек, 7%).
В 2008 г. данные эмоциональные типы реагирования практически не изменились и составили: тревожный – 32% (29 человек), неврастенический – 24% (22 человека), дополнительно выбранными типами были неврастенический (у 17 человек, 19%) и апатический (у 11 человек, 12%), характерными типами были обсессивно-фобический (у 7 человек, 8%) и паранойяльный (у 6 человек, 7%).

У пациентов группы II эмоциональный тип реагирования предпочтительно характеризовался по основному типу реагирования: неврастенический – у 18 (20%) человек, анозогнозический – у 9 (10%) человек, а дополнительно выбранными типами были эйфорический (у 11 человек, 12%) и неврастенический (у 6 человек, 7%). В 2008 г. типы реагирования незначительно изменились: неврастенический выявлен у 20 (22%) человек, эйфорический – у 11 (12%), дополнительными были такие же типы (у 8 человек, 9%).
При исследовании разницы в типах реагирования в разных возрастных группах отмечено, что основным типом реагирования в группе I тревожный тип отношения к болезни выявлен у большинства пациентов (у 24% в возрасте от 19 до 29 лет и у 41% в возрасте от 30 до 40 лет). Можно предположить, что с возрастом при сохранении общей тенденции индивидуальных характеристик отношения к болезни у пациентов, прооперированных по поводу РЩЖ, преобладает тревожный тип отношения к болезни, что свидетельствует об актуальности болезненного состояния. Длительный тревожный тип отношения вызывает дезорганизацию умственной деятельности, снижает эффективность адаптационных процессов и усвоения новой информации в процессе реабилитации. Согласно полученным данным, адаптационные процессы пациентов с РЩЖ снижаются в более старшей возрастной группе, так как уровень тревожного реагирования повышен почти в 2 раза.
В то же время пациенты группы II в возрастной подгруппе 19–29 лет отмечали эйфорический тип реагирования в 12 раз чаще (t=3,24, p<0,05), чем пациенты группы I, анозогнозический – в 2 раза (t=0,83). Отсутствие данных типов реагирования у пациентов группы I определяет их значительную интеграцию с болезнью и пессимистичное отношение к будущему.

Проведенный анализ эмоционального типа реагирования на болезнь выявил, что пациенты с РЩЖ имели предпочтительный блок тревожного типа реагирования, который со временем все больше проявлял себя и имел статистически значимую разницу между группами I и II (p<0,05). Все это свидетельствует о наличии у пациентов высокого уровня внутреннего беспокойства, мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, а также возможных осложнений, которые могут возникнуть в процессе лечения. Тревожный тип отношения к болезни пациенты, оперированные по поводу РЩЖ, отмечали в 3,3 раза чаще, чем пациенты контрольной группы (t=2,03, p<0,05). Наличие длительного и стойкого в течение 3 лет тревожного типа реагирования может подтверждать неуспешное прохождение пациентами с РЩЖ послеоперационного периода и отражать опасения происходящего с ними на более отдаленных этапах.

Необходимо отметить также, что их типы реагирования в совокупности – неврастенический, апатический, фобический и сенситивный – свидетельствуют об имеющемся интрапсихическом стиле реагирования. Это указывает на то, что они в силу особенностей внутренней картины реагирования на стресс имели до появления заболевания низкие адаптационные возможности и были более подвержены развитию состояний дезадаптации, а также подтверждает имеющееся у них пассивное подчинение проводимому лечению при настойчивом побуждении со стороны медицинского персонала.

Следует отметить, что неврастенический тип реагирования был характерен для пациентов обеих групп и тенденция превышения данного показателя в группе I сохранялась. Такое отношение к болезни пациентов всех исследуемых групп показывает, что особенности их психологического состояния и внутренней картины реагирования на стресс предопределили их предрасположенность к рассматриваемым заболеваниям.
Имеющийся анализ типов эмоционального реагирования позволяет понять характеристики внутренней картины болезни у пациентов групп I и II, определить ее динамику и наметить план последующих психотерапевтических действий.

Была проведена оценка типа реагирования на болезнь с помощью ЛОБИ после проведения курса психотерапии.

При сравнительном анализе имеющихся данных до проведения курса психотерапии между группами IА и IБ отмечалась разница в выборе предпочтительного отношения к болезни. В группе IА основным типом реагирования были эргопатический (3,78±0,35), тревожный (3,04±0,26), неврастенический (2,69±0,27), в группе IБ – неврастенический (3,78±0,26), тревожный (3,53±0,19) и апатический (3,51±0,17). В процессе проведенного курса психотерапии произошло значительное изменение, отразившееся на выборе типа отношения к болезни. В группе IА после проведения интегративной психотерапии методом ДПДГ лидирующими стали гармоничный (5,4±0,28) и эргопатический (5,96±0,22) типы со статистически высокозначимой разницей (р<0,001). Уровень показателей по предпочтительным ранее типам – тревожному (1,91±0,2) и неврастеническому (1,91±0,17) – снизился почти в 2 раза. Все это свидетельствует о значительном улучшении общего самочувствия пациентов, изменении их оценки своего состояния, появившемся стремлении активно содействовать успеху лечения. Несмотря на наличие группы инвалидности, произошло переключение интересов больных в области жизни, которые были наиболее ресурсными.

В группе IБ после проведения рациональной психотерапии предпочтительными типами остались неврастенический и тревожный (2,51±0,29 и 2,56±0,23 соответственно). Отмечалось также незначительное повышение гармоничного (2,53±0,33) типа реагирования. Это свидетельствует о поверхностном уровне восприятия проведенной психотерапевтической коррекции.

При сравнительном анализе примененных психотерапевтических подходов в группах IА и IБ (рис. 2) отмечена статистически высокозначимая разница (р<0,001) по следующим типам реагирования: гармоничный – 5,4±0,28 и 2,53±0,33 соответственно (р<0,001), ипохондрический – 0,71±0,1 и 1,64±0,22 (р<0,001), апатический – 0,07±0,07 и 1,58±0,2 (р<0,001), эгоцентрический – 0,22±0,09 и 1,27±0,18 (р<0,001), эйфорический – 3,4±0,16 и 1,13±0,24 (р<0,001), анозогнозический – 2,2±0,23 и 0,58±0,17 (р<0,001), эргопатический – 5,96±0,22 и 2,04±0,34 (р<0,001). При тревожном типе реагирования (1,91±0,2 и 2,56±0,23 соответственно) статистически значимая разница составила р=0,040, сенситивном (1,89±0,13 и 1,47±0,19) – р=0,022, паранойяльном (0,53±0,08 и 1,24±0,19) – р=0,010, что свидетельствует о целесообразности проведения психокоррекционной терапии.

Анализ динамики полученных данных после проведения курса психотерапии свидетельствует о предпочтительном использовании интегративной психотерапии методом ДПДГ, в результате которого происходят более качественные изменения психоэмоционального состояния пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (рис. 3).
Отмеченные изменения отношения к болезни в процессе психотерапии важны прежде всего для формирования у больных с РЩЖ оптимистической модели ожидания выздоровления, существенного улучшения самочувствия и благополучия. Примененное сочетание биологической терапии с психотерапией в большей мере увеличивает реабилитационный потенциал больных РЩЖ.

Выводы
1. Пациенты, которым установлен диагноз РЩЖ, нуждаются в адекватной психологической подготовке перед оперативным вмешательством и комплексной психотерапии на этапах последующей реабилитации, основанной на активном партнерстве врач–пациент, с целью коррекции физического, психологического и социального функционирования, нарушенного вследствие болезни.
2. Применение психокоррекционной программы актуально на всех этапах оказания реабилитационной помощи, особенно при постановке диагноза, когда в наибольшей степени проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации, что подтверждает улучшение показателей по опроснику ЛОБИ после курса психотерапии практически по всем показателям со статистически значимой разницей (p<0,05) после проведения интегративной психотерапии методом ДПДГ и рациональной психотерапии.
3. Изменение в процессе психотерапии превалирующего типа реагирования на болезнь с тревожного и неврастенического на гармоничный и эргопатический в группе IА свидетельствует о значительном улучшении общего самочувствия, изменении оценки пациентом своего состояния, появившемся стремлении активно содействовать успеху лечения.
4. Методы краткосрочной психотерапии, такие как ДПДГ, приводят к стойким состояниям психологической адаптации и формированию новых навыков поведения, возвращают пациента в режим активного работоспособного состояния за более короткий промежуток времени по сравнению с традиционно используемыми приемами рациональной психотерапии.
5. Вышеизложенная информация свидетельствует о необходимости пересмотра традиционных подходов к проводимым реабилитационным мероприятиям у больных, прооперированных по поводу РЩЖ, в сторону высокоэффективных методов краткосрочной психотерапии, в частности метода ДПДГ.