Аллопуринол при подагре нужно пить постоянно?

Главный ревматолог Минздрава Наталья Мартусевич о подагре и о том, как от нее уберечься.

ОБ этом недуге известно с незапамятных времен. Его симптомы описывали в своих трактатах древние лекари, всячески пытаясь облегчить страдания своих пациентов. Сегодня в европейских странах и США от него страдает около 2 процентов жителей. В Беларуси зарегистрировано порядка 12,5 тысячи пациентов с таким диагнозом. А ежегодно его впервые устанавливают примерно 2 тысячам. Причем половина — люди трудоспособного возраста. По мнению главного внештатного ревматолога Минздрава Натальи МАРТУСЕВИЧ, справляться с хроническим заболеванием, которое может привести к серьезным последствиям со здоровьем, было бы намного проще, если бы пациенты строго придерживались рекомендаций врачей.

— Наталья Альбертовна, подагра в переводе с древнегреческого — «капкан для ног»… Уже сотни лет она в прямом смысле доставляет немало боли человечеству. Вот и недавно с ней пытались связать уход из жизни молодой российской певицы. Говорят, в те дни в интернете было множество запросов, касающихся этого заболевания. Значит, проблема волнует.

— Действительно, подагру когда-то называли барской болезнью, или недугом аристократов. Давно подметили, что страдали от нее, как правило, люди состоятельные, которые могли себе позволить есть много мяса, пить различные вина. Сегодня уровень жизни высокий, поэтому и заболевание достаточно частое. Тенденция, которая есть в нашей стране, настораживает.

Если посмотреть на структуру ревматических заболеваний, то на первом месте остеоартрит. На втором — чередуются хроническая ревматическая болезнь и ревматоидный артрит. Ну а на третье стала выходить подагра.

— Для этого нужны серьезные причины…

— Среди них ожирение. Также мы наблюдаем увеличение количества лекарственно индуцированной подагры. Речь о пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, которые принимают препараты ацетилсалициловой кислоты, которая блокирует выведение мочевой кислоты. Еще одна группа препаратов — мочегонные, в частности, тиазидные диуретики.

— Какие процессы происходят в организме во время развития заболевания?

— Первый и достаточно важный период — бессимптомная гиперурикемия (высокое содержание в крови уровня мочевой кислоты). Повышается ее уровень из-за пуринов (веществ, которые содержатся в белковой пище). А за выведение отвечают почки.

Если у человека их функция изменена, при этом рацион состоит преимущественно из продуктов, богатых белками, концентрация мочевой кислоты увеличивается.

Алкоголь, кстати, блокирует ее выведение. Формирование клинических проявлений наступает, когда уровень мочевой кислоты настолько повышается, что происходит кристаллизация ее солей. Это может привести к хроническому течению заболевания, в том числе постоянному воспалению, увеличению числа приступов, развитию подагрических тофусов — отложению солей, которые могут образовываться в разных местах. У кого на кистях рук, у кого на ушных раковинах.

— Суставы страдают?

— Со временем деформируются. Тофус разрушает костную структуру. Он может вскрываться, нагнаиваться, становясь открытыми воротами для инфекции. Причем если такая проблема возникает у пациента, вес которого более 130 килограммов, риск сепсиса повышается в разы.

— Получается, несколько лет заболевание протекает незаметно для человека. Но как не пропустить первый звонок?

— Его просто невозможно не услышать. Это будет приступ выраженного артрита с болью, которую называют «простынной» (когда даже касание простыни приводит к невыносимым страданиям). И настигает этот приступ ночью. Если взять шкалу десять баллов, то по интенсивности боль приближается к высшей отметке. Первый палец на стопе краснеет. У человека в первые сутки температура тела может повышаться до 38 градусов. На вторые спадает до 37,3—37,5. Как правило, первый приступ длится 3—5 дней, и затем подагра… затихает. Есть теория, что повышающаяся температура приводит к растворению кристаллов мочевой кислоты.

— Фактически организм пытается сам бороться с проблемой?

— Да, но проходит какое-то время, и если пациент не занимается своим здоровьем, приступы повторяются и учащаются. Когда наступает стадия хронического недуга, то один плавно переходит в другой. И со временем найти «светлый» промежуток очень сложно.

Но проблема подагры не столько в приступах, а в тех осложнениях со стороны сердца и сосудов, которые она за собой влечет. Сердечно-сосудистые заболевания на ее фоне ускоряют течение, ухудшая прогноз.

— Можно ли составить характерный портрет человека с таким диагнозом?

— Заболевание чаще встречается у мужчин. Как правило, после 40—45 лет. Внешне они будут крепкого телосложения. В медицине это называется гиперстеник.

— А в народе — богатырь…

— С небольшим или большим животом, метаболическим синдромом. Любит вкусно поесть, не отказывает себе в алкоголе. Активный образ жизни не приветствует. Второй портрет — женщина после менопаузы. У мужчин и дам болезнь часто сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как артериальная гипертензия (83 процента), ишемическая болезнь сердца (38 процентов), хроническая сердечная недостаточность (10 процентов), хроническая почечная недостаточность (18 процентов), сахарный диабет (25 процентов), атеросклероз.

— Генетика играет свою роль?

— Наследственность — один из факторов риска. Есть редкие случаи, когда подагра развивается до 30 лет. И при этом необязательно пациент страдает от лишних килограммов. Чаще всего в роду по мужской линии есть проблемы. Это может быть связано с нарушением синтеза или выведения мочевой кислоты.

— Правда ли, что подагрики зачастую люди неординарные, нередко талантливые, яркие личности…

— Мочевая кислота действительно стимулирует умственную деятельность.

Как правило, это очень позитивные люди, эмоциональные. Но такое отношение к жизни имеет и обратную сторону.

Такие пациенты наименее привержены к лечению. Они считают так: прошел приступ — и хорошо, значит, можно вздохнуть спокойно. А ведь не все знают, что люди с подагрой в 59 процентах случаев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. У них случаются ранние инфаркты и инсульты, мерцательная аритмия, нарушение функции почек.

— Какие ошибки совершают пациенты?

— Многие пытаются лечиться при помощи интернета. В результате, получив оттуда информацию, удлиняют приступ болезни. Как так происходит? Например, температура повышается до 38 градусов.

Человек начинает ее сбивать при помощи аспиринсодержащих препаратов, которые в свою очередь блокируют выведение мочевой кислоты. Но на этом все не заканчивается.

Пациент вдруг вспоминает, что ему назначали лекарство аллопуринол (для лечения гиперурикемии), но которое он по каким-то причинам не принимал постоянно. И решает возобновить прием. А следующий за этим перепад концентрации мочевой кислоты (если ее уровень достаточно высокий) приводит к дополнительной кристаллизации. В результате приступ длится не три дня, а 12! Это самая типичная ошибка, о которой мы постоянно напоминаем нашим пациентам.

Надо понимать, что подагра — модель недуга с сопутствующими хроническими проблемами. Для лечения существуют медикаментозные препараты — нестероидные противовоспалительные, гормональные, колхицин для купирования приступа. Принимать их можно только после консультации со специалистом. Самостоятельное употребление нестероидных противовоспалительных бывает опасно. Особенно в пожилом возрасте. Купирование приступа должно строго контролироваться врачом. Часто человек считает, раз прошел приступ, значит, зачем глотать таблетки? Но даже в периоды «затишья» важно не забывать о приверженности лечению. После первого приступа необходимо постоянно принимать препараты, которые тормозят развитие заболевания.

«Золотым стандартом» в лечении подагры считается аллопуринол.

Нельзя назначать сразу три таблетки, так как это может спровоцировать приступ. Алгоритм должен быть таким. Спустя две недели после выхода из приступа пациент идет в поликлинику, где ему определяют уровень мочевой кислоты. Это и есть тот, от которого надо отталкиваться, чтобы подобрать базисную терапию. Назначается сначала одна таблетка. Пациент в течение недели ее принимает. Через неделю необходимо смотреть, насколько снизилась мочевая кислота. В следующую неделю добавляется еще таблетка. Так уровень мочевой кислоты доводится до целевого, который и защищает от атак, — 0,36 ммоль/литр.

Если возникает приступ, аллопуринол и базисную терапию нельзя отменять. В европейских рекомендациях на этапе подбора терапии предлагается лечение нестероидными противовоспалительными либо колхицином.

— Наталья Альбертовна, а какие меры профилактики? Можно ли притормозить развитие болезни?

— Здоровый образ жизни, своевременное лечение артериальной гипертензии, контроль массы тела. В частности, для мужчин очень важно следить за наличием абдоминального жира (в области живота). Ведь именно с ним связана повышенная концентрация инсулина, которая также блокирует выведение мочевой кислоты. Не случайно говорят, что в последующем лечении подагры количество таблеток зависит от окружности талии. Чем она больше, тем больше препаратов надо принимать.

Излечиться от недуга полностью не получится. Но надо стараться минимизировать количество приступов. Поэтому важно правильное рациональное питание, ограничение продуктов, богатых пуриновыми основаниями и вызывающих повышение уровня мочевой кислоты. К ним относятся говядина, свинина, морепродукты, жирные виды рыбы. Особенно негативно влияют на здоровье наваристые бульоны, сахар, десерты, алкоголь (особенно пиво, крепкие напитки). Щавель, бобовые, шпинат лучше исключить из рациона. Старайтесь соблюдать щелочную диету, пить больше жидкости. Поощряются обезжиренные или с низким содержанием жира молочные продукты, овощи. Знаете, иногда случаются парадоксальные ситуации. Мы рекомендуем ограничивать конкретные мясные продукты, а пациент переходит на хлебобулочные изделия. В результате увеличивается абдоминальный жир, рост массы тела и… учащение приступов.