Подагра - причины, лечение

Подагра встречается приблизительно у 1% населения, причем частота повышается с возрастом, мужчины болеют в 10 раз чаще.

«Замочит» кислота

Подагра — хроническая болезнь. Из-за нарушения обмена пуринов происходит отложение солей мочевой кислоты (уратов) в суставах и околосуставных тканях, что вызывает их воспаление.

Мочевая кислота — обязательный продукт обмена веществ в организме. Она образуется при распаде клеток из т. н. эндогенных пуринов (азотистых оснований). Из организма удаляется почками и печенью.

Развитие подагры напрямую связано со значительным повышением концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови — гиперурикемией (норма у мужчин — 262–452 мкмоль/л, у женщин 137–393). Причин тому много. Чаще всего (более чем у 90% больных) недостаточное выведение мочевой кислоты в ответ на нагрузку пуринами объясняется врожденной изолированной патологией — уменьшением фильтрационной способности почечных канальцев. У части пациентов (т. н. гиперпродуцентов) образование мочевой кислоты повышено из-за нарушения обмена веществ неустановленного генеза. Иногда (менее чем в 1% случаев) к заболеванию приводит врожденный дефицит специфических ферментов, участвующих в пуриновом обмене. Таких людей подагра настигает рано — до 30 лет, а в мочевыводящих путях у них часто выявляют камни.

Спутники болезни — ожирение с развитием метаболического синдрома, злоупотребление алкоголем (особенно пивом, в котором содержится пурин — гуанозин).

Первичная подагра возникает вне связи с определенным недугом. Вторичная формируется на фоне заболеваний почек, осложненных почечной недостаточностью, длительного приема диуретиков и некоторых других лексредств (аспирина в низких дозах и др.), отравлений свинцом (подагра «сатурников»), хронических онкогематологических патологий.

Подагра встречается приблизительно у 1% населения, причем частота повышается с возрастом, мужчины болеют в 10 раз чаще.

Обострение подагры. Ночной приступ

Гиперурикемия приводит к формированию микрокристаллов солей мочевой кислоты, которые откладываются в суставах и околосуставных тканях. К выпавшим кристаллам быстро направляются специальные клетки — фагоциты, и их захватывают. В результате взаимодействия выделяется большое количество медиаторов, ферментов, обеспечивающих воспалительную реакцию.

Классическая картина заболевания — приступ острого артрита первого плюсне-фалангового сустава. Обычно он настигает ночью, как правило, после плотного ужина.

Типичные проявления подагры:

• очень быстрое нарастание клинических симптомов с максимумом проявлений через 2–6 часов;
• сильнейшая боль в пораженном суставе, когда малейшее прикосновение к нему невыносимо. «Закрутите тиски как можно туже — получится ревматизм, а теперь сделайте еще один оборот — это подагра», — так образно определил возникающие ощущения неизвестный автор;
• выраженная припухлость и покраснение сустава;
• обратимость всех признаков артрита в течение 5–14 дней с полным восстановлением функции.

Воспаляются также (по мере снижения частоты поражения) голеностопные, коленные, запястные и другие суставы. А «корневые» (плечевые, тазобедренные) и позвоночник редко вовлекаются в процесс. Артрит может сопровождаться недомоганием и лихорадкой.

Схожая клиническая картина наблюдается при инфекционном поражении сустава — септическом артрите, а также других заболеваниях, связанных с отложением кристаллов. Врач-ревматолог должен иметь это в виду при постановке диагноза «подагра». Как и то, что в некоторых случаях возможно легкое течение артрита (длительность приступа — всего несколько дней).

Когда воспалительные явления стихают, состояние больного нормализуется, пациент чувствует себя здоровым, все забывается…

Атака тофусов

Однако, если не поставлен диагноз, не изменен характер питания, не назначено лечение, через некоторое время (от нескольких месяцев до лет) возникает повторное обострение подагры.

Приступы учащаются, вовлекаются новые суставы. Отложение солей мочевой кислоты приводит к хроническому воспалению. Суставы постепенно разрушаются (в них формируются костные тофусы — неоднородные уплотнения). И человека начинает мучить постоянная боль.

Кристаллы накапливаются и в тканях, чаще в области разгибательной поверхности пальцев кистей, предплечий, локтей, ахилловых сухожилий, завитков ушных раковин. Тофусы на коже изъязвляются с отделением крошкообразных масс белого цвета. Это признак поздней хронической подагры.

Мишенью уратов является и главный орган выведения мочевой кислоты из организма — почки. Для подагры характерно формирование мочекаменной болезни, а также поражение почечной ткани. Возможно и сочетание этих изменений. Часто у таких больных развивается артериальная гипертензия (АГ). Без правильного лечения незаметно подкрадывается хроническая почечная недостаточность.

Сочетание АГ и нарушений жирового обмена у больных подагрой резко повышает риск атеросклероза сосудов, в т. ч. сердца и головного мозга, что грозит инсультом и инфарктом.

«Диагностический» кристалл

Достоверный диагноз «подагра» возможен при выявлении кристаллов мочевой кислоты в содержимом, полученном из сустава или тофуса. А вот гиперурикемия не является специфическим лабораторным признаком. Нормальный уровень мочевой кислоты в крови подагры не исключает. Даже в момент острого приступа содержание уратов может быть не повышено.

Вместе с тем динамическое наблюдение уровня мочевой кислоты в крови в сочетании с правильной оценкой клинических данных помогает поставить верный диагноз.

Пациентов с повышенной продукцией пуринов можно выявить, определяя суточное выделение мочевой кислоты с мочой на фоне диеты с низким содержанием пуринов.

При остром приступе подагры в крови повышаются уровень лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Хроническая тофусная подагра также может сопровождаться подъемом СОЭ. В период ремиссии кровь «спокойная», воспалительных явлений нет. С учетом клинических данных проводятся исследования функции и структуры почек (анализ мочи, содержание креатинина, УЗИ), определяется липидный спектр и глюкоза крови, контролируется артериальное давление.

Рентгенографические изменения после первых приступов артрита незначительны, но на более поздних стадиях этот метод позволяет увидеть характерные проявления рецидивирующей подагры — деструктивные изменения суставов.

Лечение обострения подагры и рецидива

В лечении подагры выделяют 2 этапа: купирование острого приступа и противоподагрическую терапию — для предотвращения рецидива.

Наиболее часто ревматологи снимают острый приступ нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Рекомендуется назначать лексредства в полных терапевтических дозах: диклофенак или индометацин 25–50 мг 4 раза в день. Основание для отмены препаратов — окончание приступа.

Важно учитывать риск побочных эффектов НПВП, а именно: негативное влияние на ЖКТ, печень, функцию почек.

Лучше применять препараты, более мягко воздействующие на желудок, т. н. селективные блокаторы ЦОГ-2 — целекоксиб, мелоксикам, нимесулид.

С точки зрения эффективности выбор конкретного лексредства при раннем его назначении (в течение 2 суток от начала приступа) может быть любым.

Старый способ купирования подагрической атаки — колхицин. Препарат высокоэффективен; подавляет фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов и, как следствие, выделение провоспалительных веществ. Терапия более успешна, если лекарство начинают принимать в первые часы появления артрита. Однако колхицин менее популярен в Беларуси и России, чем НПВП. Причины — с одной стороны, сложившиеся традиции врачебной практики, с другой — опасность серьезных побочных влияний (желудочнокишечных, нейромышечных, гематологических, почечных).

Глюкокортикостероиды (ГКС) показаны при устойчивости подагрического приступа к лечению и противопоказаниях к НПВП. Наиболее популярно внутрисуставное введение ГКС, но возможно использование препаратов системного действия — внутрь или парентерально (внутримышечно, внутривенно).

Лечение подагры в период между приступами направлено на предотвращение прогрессирования болезни. Крайне важно сформировать у больного правильный поведенческий стереотип, научить здоровому образу жизни.

Необходима коррекция предрасполагающих факторов:

• нормализация массы тела (соблюдать умеренность в еде и увеличить физическую активность);
• ограничение продуктов, богатых пуринами (мясо и мясные бульоны, птица, рыба, субпродукты, морепродукты, бобовые), жирной пищи; диета должна быть с относительно большим количеством углеводов, а также молочных белков. Рекомендуется достаточное количество жидкости — до 2–3 литров в день;
• отказ или сведение к минимуму употребления алкоголя (особенно пива);
• пересмотр схемы лечения при использовании диуретиков, исключение их.

Медикаментозное лечение подагры. Применяют препараты, снижающие образование мочевой кислоты. Лекарство № 1 — аллопуринол, ингибитор ключевого фермента синтеза ксантино-ксидазы. Стартовая доза: 100–300 мг/сут. Важно постепенно снижать уровень гиперурикемии. Лексредство принимается 1 раз в день, хорошо переносится. Однако возможны побочные эффекты и аллергические реакции. Терапию аллопуринолом начинают после полного купирования острой подагрической атаки, а если приступ артрита возник на фоне приема препарата, то снижают дозу, не отменяя его. Каждый месяц нужно контролировать содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.

Применение усиливающих выведение солей мочевой кислоты урикозурических средств ограничено из-за более узкого спектра показаний для применения и частых побочных действий. Они противопоказаны при мочекаменной болезни, т. к. могут способствовать камнеобразованию и, в отличие от аллопуринола, не улучшают функцию почек.