Король И.М. Проблемы медицинской этики за рубежом (1998г.)

С развитием технических возможностей естественнонаучных исследований и либерализацией общества в последние десятилетия возникли новые этические и правовые проблемы в медицине. Такие исследования не только поглощают огромные финансовые средства. Для их проведения нужны животные и люди как объекты научных экспериментов. Медицинские исследования заканчиваются опытами на пациентах и добровольцах. Не всегда можно провести грань между совершенствованием лечения и исследованием. То, что предлагает наука, часто не оптимально для пациента. Возникающие проблемы все больше беспокоят мировое сообщество. Чаще стали проводиться международные конференции по биомедицинской этике.

Король Игорь Михайлович, профессор, член Комиссии по международным связям Совета БАВ (Журнал «Медицина», 1998, №2).  

12 и 13 января 1998 г. в Париже состоялась III Кон­ференция европейских комиссий поэтике. Ей предшество­вали встречи в Мадриде (1992 г.) и в Стокгольме (1994г.). Признанием особого значения этих проблем стало выс­тупление на открытии Конференции президента Франции Жака Ширака, который подчеркнул, что вследствие стре­мительного развития биологии и медицины, демографи­ческих изменений в индустриальных странах и сокраще­ния ресурсов обсуждение этических принципов в медицине стало насущной необходимостью.

Так как проблемы медицинской этики не ограничи­ваются рамками национальных государств, подходы к их решению на международном уровне стали требованием, даже в тех случаях, когда они противоречат правилам от­стающих национальных стандартов. В качестве примера президент Ширак привел Протокол европейских государств "Клонирование”. Здесь, разумеется, взять на себя ответ­ственность могут только те государства, которые подпи­сали основополагающие “Соглашения о правах человека в области биомедицины” (ранее они назывались "Биоэтической конвенцией”).

Конференция занималась, помимо прочих вопро­сов, демократической легитимностью и образом дей­ствия комиссий по этике. От провозглашенной с боль­шим воодушевлением в 1992 г. цели образовать общеевропейскую комиссию по этике участники Конфе­ренции на некоторое время отказались. Ее место долж­на занять “Постоянная конференция европейских комис­сий по этике” как форум обмена опытом и мнениями. Это решение более справедливо, чем обезличенное назва­ние пропагандированного ранее объединения “Гармони­зация” и более соответствует многообразию государств-членов Европейского содружества.

В Германии в феврале этого года Форум этики бу­дущего выдвинул требование правительству ФРГ: не под­писывать запланированное “Соглашение о правах чело­века в области биомедицины”. Представители Общества глухих и слепых обосновали свое требование тем, что существующая биоэтическая конвенция разрешает про­водить исследования на больных, не способных давать свое согласие, если даже для них заведомо не ожидает­ся какая-либо польза в случае положительного резуль­тата. Эту точку зрения поддержал президент Немецкого общества геронтопсихиатрии и психотерапии - проф. Р.Д. Гирш. Кроме того он потребовал точнее разграничить понятия "минимальный риск” и “минимальная нагрузка”, а также указал, что в некоторых пунктах биоэтическая конвенция вступает в конфликт с существующим юриди­ческим правом.

Президент Берлинской врачебной палаты доктор медицины Е. Хубер заявил: “Врачи должны стоять на сто­роне каждого отдельного пациента. Если разрешить не нужные ему исследования при неспособности давать со­гласие, это будет означать содействие реставрации полу­бога в белом”.

Однако критическая позиция в отношении чужерод­ных больному исследований вовсе не означает, что пол­ностью отвергаются исследования на неспособных давать свое согласие. Они могут быть вполне необходимы, на­пример, у детей, больных лейкозами.

Учитывая подобные требования, правительство ФРГ постановило, “что исключительно нужные другим иссле­дования, от которых не ожидается ни непосредственная, ни косвенная польза самому привлекаемому больному или страдающим такой же болезнью, ни в коем случае недо­пустимы". Вместе с тем в некоторых областях медицины утверждена необходимость медицинских исследований в интересах пациентов, “чтобы они однажды смогли полу­чить медицинскую помощь”. Так, например, Немецкое Альцгеймеровское общество недавно указало на большую потребность в таких исследованиях с целью развития диагностики и лечения болезни Альцгеймера.

На торжественном открытии 100-го съезда немец­ких врачей (1997 г.) в Эйзенахе президент ФРГ Роман Херцог заявил, что “врачи не должны стать подручны­ми господствующего образа мыслей”. Эти предостере­гающие слова были встречены горячими аплодисмен­тами. Единодушным было одобрение и других его высказываний в области медицинской этики. На съезде основательно обсуждалась тема: “Медицинская этика в  открытом обществе”.

Немецкое врачебное сообщество продолжают волновать преступления нацистских врачей. На страницах медицинской печати до сих пор публикуются материалы, посвященные этой теме. Так, большинство немецких врачей считает клонирование несовместимым с человеческим достоинством. В то же время активно проводятся исследования по ксенотрансплантации, оказанию помощи умирающим больным и др. Выдвигая требования принять закон о трансплантации, врачи заявляют, что не существует кризиса в здравоохранении, а есть кризис финансирования.

Медицинская этика стала постоянной рубрикой медицинской печати наших зарубежных коллег и темой обсуждения на врачебных форумах.

Деликатной остается тема “Врач в уголовном праве”, которой был посвящен 21-й симпозиум юристов и врачей, проходивший в феврале этого года в Берлине. Актуальность темы подтверждается тем, что симпозиум собрал вдвое больше участников, чем планировалось (400 вместо 200). Дискуссии показали, что присутствовавших интересуют скорее права и обязанности врачей, чем судебные случаи из врачебной практики.

Точки зрения врачей и юристов на происходящее порой существенно расходились. Врачи упрекали юристов в  незнании повседневной врачебной работы, из чего вытекают нереальные требования юристов к их работе, так, например, не учитывается неблагоприятное течение некоторых болезней, а вместо этого упорно ведется поиск "виновных”. Со своей стороны, юристы считают, что у врачей часто отсутствует сознание своей неправоты. Высказывалось желание урегулировать это введением исключений из юридических правил в связи со сложностью и трудностью профессии врача.

Большее единодушие существует в вопросе право­го регулирования при рассмотрении таких врачебных действий, как “телесные повреждения” или “запрещенные действия”. Ненаказуемым остается лечебное действие только тогда, когда пациент дал свое согласие на ”телесное повреждение” (хирургическую операцию, процедуру, сложное обследование и др.) после предваритель­ного достаточно полного объяснения пациенту предстоя­щего вмешательства.

На Берлинском симпозиуме придавалось большое значение величине ответственности и смысловому зна­чению предварительных разъяснений больному и род­ственникам. Так, например, директор хирургической кли­ники Шарите в Берлине - профессор П. Нойхауз подчеркнул, что сегодня требуются определенные рамки свободы для объяснений врачом обстоятельств болезни: “Во многих случаях бесчеловечно разрушать последнюю надежду жестоким заключением”. В среде врачей суще­ствуют совсем различные философские взгляды по пово­ду пользы и вреда объяснений больному.

Оживленную дискуссию вызвало обсуждение мень­шей ответственности молодых врачей, чем опытных. Предложения в этом направлении касались смещения границ ответственности при “легкой неосторожности”: вплоть до освобождения от судебной ответственности. При этом ошибки в лечении признавались бы самими врача­ми гораздо раньше и чаще. Юристы возражают, что не­опытные молодые врачи не должны брать на себя опре­деленные задания, если они чувствуют, что не доросли до их выполнения.

Доклад адвоката X. Вартенслебена открыл тему “Злоупотребление расчетами по оплате”. Не оспаривая то обстоятельство, что врачи иногда манипулируют рас­четами, он признал существование проблемы, присущей общей системе гонораров: “Врачи коррумпировали сис­тему, но вначале система коррумпировала врачей". Про­блема скорее состоит в том, что многие врачи не знают о многочисленных подзаконных актах и вносимых в них из­менениях.

В журналах для усовершенствования врачей в на­стоящее время обсуждаются также материалы о нововве­дениях в уголовное право разделов о врачах, о непредна­меренном убийстве (как проявлении халатности или неосторожности врача), об отказе в лечении, о взаимоот­ношениях между уголовным правом и другими правовы­ми областями.

Литература

1 Deutsches Arzteblatt, 1997, 24, 1630-1644; 1998, 7, 328-329.

2. Marburger Bund (Arztliche Nachrichten), 1997, 1-18; 1998, 1-2.