Неотложная тактика при нарушениях ритма

Показания к неотложной терапии:

1. Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца. 
2. Плохая объективная и субъективная переносимость аритмий. 
3. Злокачественные нарушения ритма сердца. 

Во всех остальных случаях показана плановая терапия (лечебная или профилактическая). 

 

Опасные для жизни, так называемые злокачественные аритмии: 

• желудочковая экстрасистолия высоких градаций, политопная, групповая, спаренная, частая (более 5 в минуту), ранняя;

• желудочковая тахикардия;
• тахиаритмия с большим числом сердечных сокращений желудочков, в т.ч. и трепетание предсердий с проведением 1:1, полная a-v блокада.

 

Факторы, способствующие возникновению аритмии

Состояние ишемии и реперфузии миокарда, прием некоторых лекарственных препаратов, врожденные дефекты, предрасполагающие к развитию аритмии (ДПП, АДПЖ), состояние абстиненции у злоупотребляющих алкоголем и у наркоманов.

Выбор метода лечения

При хорошей переносимости проводят медикаментозную терапию.

1. При тахиаритмиях, осложненных шоком или отеком легких или при неэффективности медикаментозной электроимпульсная терапия или электрическая стимуляция (урежающая или учащающая).
2. При наличии приступов Мoрганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. электрическая стимуляция.
3. При отсутствии эффекта от упорной антиаритмической терапии показано хирургическое лечение.

 

Алгоритм для неотложной терапии желудочковой экстрасистолии

1. Оценить возможные причины и их коррекция (гипо-К-емия, интоксикация дигиталисом, брадикардия, др. лекар. средства).
2. Лидокаин 1 мг/кг в/в, при неэффективности повторно 0,5 мг/кг каждые 2-5 мин до общей дозы в 1 г).
3. Если ЖЭ не подавлена - новокаинамид по 20 мг/мин до достижения эффекта или до общей дозы в 1г.
4. Если нет эффекта и нет противопоказаний – бретилиум 5-10 мг/кг за 8-10 мин.
5. Если нет эффекта, то учащающая ЭКС.
6. Если аритмия купирована, то для поддержания эффекта:

• если купировалась лидокаином - лидокаин капельно в/в. 2-3-4 мг/мин (в зависимости от купирующей дозы).
• после новокаинамида - новокаинамид кап. 1-4 мг/мин.
• после бритилиума - бретилиум кап. 2 мг/мин.

Градация желудочковых экстрасистол

по Лауну  (1980)

0 класс.   НЕТ желудочковых экстрасистол.

IА класс. Редкие, изолированные ЖЭ (менее 30 в час), менее 1 в минуту.

IВ класс. Редкие, изолированные ЖЭ (менее 30 в час, более 1 за минуту).

II  класс.  Частые ЖЭ (более 30 в час).

III  класс. Мультиформные ЖЭ.

IVА класс. Повторяющиеся ЖЭ (сдвоенные).

IVВ класс. Групповые ЖЭ.

V класс. Ранние ЖЭ (с наложением на зубец Т или с прерыванием   зубца Т).

Алгоритм при суправентрикулярной экстрасистолии.

Может быть предвестником МП, ТП, СТ, часто возникает      при НК.

Часто не требует самостоятельного лечения. Можно верапамил, бета-блокаторы, кордарон. Если на фоне СН - малые дозы сердечных гликознидов.

 

Алгоритм при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии:

Состояние нестабильное:

1. кардиоверсия 75-100 Дж.
2. То же 200 Дж.
3. То же 300 Дж.
4. Коррекция возможных нарушений (фармакоте­рапия + кардиоверсия).

 

Состояние стабильное:

1. Вагусные приемы

(пр. Вальсальвы - задержка ды­хания с натуживанием 5-10 сек., массаж каротидного синуса 5-10 сек; "рефлекс ныряния").

2. Верапамил 5 мг в/в.
3. Верапамил 10 мг в/в через 15-20 мин.
4. Кардиоверсия. После купирования - дигоксин, бетаблокаторы, ЭКС (по показаниям).

 

Алгоритм

для контроля брадикардии (< 60 в мин)

при а-в блокаде II ст. М I, синусовом

или узловом ритме

Клинические проявления:

1. Если отсутствуют - наблюдать.
2. Присутствуют - атропин 0,6-1,0 в/в, при неэф­фективности повторить.
3. Нет эффекта - ЭКС:

• наружный пейсмекер или ЧПС,
• трансвенозный пейсмекер (если атропин п/показан и > 3 раз за 6-12 часов).
•  

Алгоритм при синусовой тахикардии

(> 100 в мин. до 145 в мин.)

1. Этиотропная терапия - устранение причины.
2. Симптоматическая: валокордин, боярышник, ва­лериана, бетаблокаторы, тразикор 20-40 мг 2- 4 р/д. При СН - малые дозы сердечных гликозидов,соли калия.

К опасным сочетаниям антиаритмических средств относятся:

1. Верапамил и – адреноблокаторы.
2. Хинидин и кордарон.
3. Хинидин и сердечные гликозиды.
4. Кордарон и – адреноблокаторы.
5. Кордарон и сердечные гликозиды.
6. Верапамили препараты 1А и 1С классов.

 

Допустимыми и рациональными сочетаниями антиаритмических препаратов считается:

1. Хинидин (или другой представитель 1А или 1Б класса) и – адреноблокатор.
2. Препараты 1А и ГБ классов (дизопирамид и мекситил, новокаинамид и
   лидокаин и т.д.).
3. Сердечные гликозиды и хлористый калий, сердечные гликозиды и -
   адреноблокаторы.
4. Кордарон и мекситил.
5. Препараты 1 группы и транквилизаторы.

Классификация противоаритмических препаратов

1. Вещества, блокирующие быстрые Na - каналы клеточной мембраны ("мембранстабилизирующие" средства).

 I А. - Хинидиноподобные. Хинидин, новокаинамид, дизопирамид, ритмилен, ритмодан, аймалин, праймалин, цибензолин, пирменол.   I В. -  Местноанастезирующие (местные анестетики):

лидокаин, тримекаин, промекаин, мексилитин (мекситил), фенотоин, апридин.

I С. - Аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин, флекаинид, энкаинид, лоркаинид, индекаинит, пропафенон, никаинопрол.

2. Вещества, ограничивающие нервносимпатические воздействия на сердце: бета-блокаторы: пропрано лол, (анаприлин, обзидан, индерал), тимолол, надо лол, ацебуталол, эсмолол, флектолол, тразикор, корданум, вискен, апронолол (аптин).
3. Вещества, вызывающие равномерное удлинение
   реполяризации и потенциала действия: амиодарон (кордарон), бретилий, клофилий, праколий, соталол, бетанидин, Na - ацетилновокаинамид.
4. Антагонисты кальция - тормозящие медленные Ca - каналы клеток: верапамил (изоптин, феноптин), дилтиазем, бенридил, галлопамил.

 

Немедикаментозные методы лечения аритмий

1. Рефлекторные методы - вагусные приёмы, применяемые для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
2. Электрические методы: ЭИТ (дефибрилляция, кардиоверсия) успешно применяются для купирования различных ПТ и являются единственным методом купирования ФЖ, ЖТ в реанимационной практике.
3. Электростимуляция сердца (эндокардиальная и чреспищеводная) - основной метод лечения тяжелых нарушений проводимости при a-v блокадах, при СССУ - ЧПС.
4. Собственно хирургические методы лечения аритмий:

• методы деструкции дополнительных прово­дящих путей (ЭИТ, крио-, лазеродеструкция, радиочастотная аблация);
• удаление эктопического очага из предсердий;
• модификация а-в соединений и дополнительных проводящих путей.