Нитрофурантоин при инфекциях мочевыводящих путей: поучительный опыт из Франции
В феврале 2011 г. Французское агентство по безопасности лекарственных средств и продуктов питания (French Agency for the Safety of Medicine and Health Products — ANSM) опубликовало предупреждение о том, что длительное применение нитрофурантоина может привести к развитию тяжёлой печёночной и лёгочной токсичности.
Как результат, использование нитрофурантоина для профилактики инфекций мочевыводящих путей было строго не рекомендовано. Год спустя ANSM издало обновлённые рекомендации, в которых содержалось утверждение, что нитрофурантоин вызывает тяжёлые поражения печени и лёгких и должен применяться для лечения документированных случаев цистита, вызванных чувствительными к нему штаммами микроорганизмов, в тех случаях, когда нет возможности использовать другой антибактериальный препарат внутрь с лучшим (по сравнению с нитрофурантоином) соотношением польза/риск.
В рекомендациях указано, что нитрофурантоин может рассматриваться в качестве препарата для эмпирической антибактериальной терапии в ургентных ситуациях или когда имеются анамнестические данные об эпизоде ИМП, вызванном полирезистентным возбудителем, однако не следует применять нитрофурантоин для профилактики ИМП.
Первоначальные же рекомендации, касающиеся практически полного запрета применения нитрофурантоина, признаны ошибочными — такого рода сведения опубликованы в августовском номере Journal of Antimicrobial Chemotherapy.
По мнению авторов публикации, неудачно использованная фраза в новых французских рекомендациях практически не оставила нишу для нитрофурантоина в лечении ИМП, принимая во внимание, что культуральное исследование, как правило, рутинно не проводится и, в связи с чем, документальное подтверждение инфекции — редкое явление у женщин с симптомами ИМП.
Исследователи оценили влияние рекомендаций ANSM на практику назначения антибиотиков при ИМП за период с мая 2007 г. по август 2012 г. Публикация с предупреждением о токсичности нитрофурантоина привела к быстрому и значимому (р<0,001) снижению его использования (-49,3% спустя 16 месяцев после выхода предупреждения). Следует отметить, что большинство (75%) назначений нитрофурантоина — это кратковременное использование при эпизоде острого цистита. Весьма вероятно, что данное 2-кратное снижение частоты применения нитрофурантоина связано не только с запретом на его длительное использование для профилактики ИМП, но и повлияло на назначение обычных коротких курсов данного антибиотика. Позднее врачи, назначающие антибиотики, стали отдавать предпочтение фторхинолонам при ИМП, а не нитрофурантоину.
Предупреждение о токсичности нитрофурантоина было инициализировано сообщениями о тяжёлых нежелательных явлениях, преимущественно со стороны печени и лёгких, с частотой 12,7 в год (1 случай на 20551 назначение). Данный показатель увеличивался с удлинением лечения: от 1 случая на 24800 назначений короткими курсами (<1 месяца) до 1 случая на 7666 назначений при длительном использовании препарата (свыше 1 месяца).
Авторы публикации отметили, что ни одна другая европейская страна не издала такого рода предупреждение, хотя в большинстве из них нитрофурантоин назначается чаще, чем во Франции, включая его применение по запрещённому показанию (профилактика ИМП).
В соответствие с мнением большинства европейских экспертов, нет чётких научных доказательств, которые бы подтверждали целесообразность ограничения использования нитрофурантоина короткими курсами при лечении ИМП, а его назначение в настоящее время рекомендуется многочисленными практическими руководствами по всему миру.
В качестве вывода авторы публикации заключают, что, хотя длительное профилактическое использование нитрофурантоина следует ограничить, короткие курсы применения данного нитрофурана для лечения ИМП имеют место быть, особенно в эру растущей резистентности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae к широкому перечню антимикробных препаратов. Хорошо документировано колоссальное влияние повышенного потребления фторхинолонов на антибиотикорезистентность. Учитывая быстро растущую устойчивость уропатогенов к антибиотикам и недостаток новых терапевтических возможностей терапии ИМП, имеется настоятельная необходимость объективной оценки имеющихся в арсенале врачей лекарственных средств, а медицинским экспертам следует избегать категоричных формулировок и учитывать долгосрочные перспективы использования антибактериальных препаратов.