Директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии Геннадий Гуревич: Ежегодно в Беларуси выявляется более 3600 больных туберкулезом, многие отказываются от лечения
Проблема туберкулеза в Беларуси давно вышла за рамки медицинской, а наибольшая угроза для общества исходит от людей, которые отказываются от лечения.
В Беларуси снижается заболеваемость туберкулезом. В прошлом году показатель заболеваемости составил 37,2 случая на 100 тысяч человек. Для сравнения, в 2012 году эта цифра составляла 39,6, а в 2010-м — 52.
Начиная с 2005 года, борьба с туберкулезом в Беларуси ведется в рамках государственных программ, что предполагает целевое бюджетное финансирование.
Появились новые протоколы лечения, реконструированы лаборатории, назначение препаратов для лекарственно устойчивых форм происходит только консилиумом, а лечение вне стационара — только под контролем медиков. Поддержку с 2008 года оказывает Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Средства фонда (36 млн. долларов с 2008 года) расходуются на закупку препаратов, в том числе не зарегистрированных в Беларуси, социальную поддержку больных туберкулезом.
Вместе с тем ежегодно выявляется более 3600 больных туберкулезом. Теперь на учете состоят 5700 человек, которые болеют открытой формой, то есть выделяют бактерии. Из них, рассказал директор Республиканского научно-практического центра пульмонологии и фтизиатрии Геннадий Гуревич, 4000 болеют лекарственно-устойчивой формой.
Это означает, что такие пациенты лечатся не шесть месяцев, как с обычным туберкулезом, а два года. Лекарства им нужны дорогие, побочные эффекты сильнее, а заражают других такие больные как раз устойчивой формой туберкулеза.
Эффективность лечения этой формы составляет 70%: «Лекарственно-устойчивый туберкулез — это не приговор. Шансы вылечиться достаточно высоки, но при соблюдении схемы лечения».
Однако здесь все зависит от приверженности к лечению. Пока больной находится в стационаре, эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью остается вполне соответствующей международным стандартам — 70%. Однако когда через полгода человека выписывают, к концу лечения эффективность снижается до 50%. Геннадий Гуревич это объясняет как раз несоблюдением схемы и перерывами в лечении.
«Гигантские средства уходят в песок. У больного формируется устойчивость к тем препаратам, которыми он недолечился. Мы вынуждены назначать другие, подбирая новую схему лечения. И снова тратятся деньги и время», — сказал директор РНПЦ,
Почему больные отказываются от лечения?
Многие тяжело его переносят. По воздействию на организм это фактически химиотерапия, как при лечении рака. Побочные эффекты врачи пытаются смягчать, но выдерживают далеко не все.
Кроме того, среди больных туберкулезом много тех, кто злоупотребляет спиртным, ведет асоциальный образ жизни. Таким людям вообще не до забот о здоровье, а выписку из стационара они порой воспринимают как долгожданную свободу со всеми вытекающими последствиями.
Однако и после выписки необходимо под контролем медиком продолжать лечение. То, в каком виде оно будет проходить, оговаривается еще в стационаре, отметил Геннадий Гуревич. Есть случаи, когда таблетки приносят на дом, чаще пациент ходит за ними в поликлинику или ФАП — 6 раз в неделю. На руки лекарства не выдаются.
Чтобы походы были менее болезненными, пациентам выдаются продуктовые наборы и проездные билеты. На это идут средства Глобального фонда, но их хватает только для трети пациентов. Остальных могло бы поддержать государство, и средства на это есть, однако, отметил Геннадий Гуревич, в системе Минздрава нет соответствующего механизма. Его только планируется разработать.
Отметим, что в международной практике поощрение успешно проходящих лечение больных в виде социальной поддержки используется широко и достаточно эффективно.
Туберкулез за колючей проволокой
Есть проблема распространения туберкулеза бывшими заключенными, хотя заболеваемость в учреждениях пенитенциарной системы также снижается и сейчас составляет 247 случаев на 100 тыс. человек, что в 6,5 раза больше, чем среди населения в целом. Для сравнения, в 2008 году показатель заболеваемости туберкулезом среди осужденных составил 303,6, а среди населения в целом — 45,3 случая. В 1997 году заболеваемость составляла более 1 тыс. случаев на 100 тыс. заключенных. Тогда в Беларуси около 20% больных туберкулезом являлись заключенными.
Снижение заболеваемости среди заключенных Геннадий Гуревич объяснил улучшением медицинского обслуживания и условий содержания. В качестве примера он привел отделение для лечения туберкулеза в женской колонии Гомеля № 3, где «шикарные условия для больных, которые размещены в двухместных палатах со всеми необходимыми для лечения и гигиены предметами». Таких условий для лечения нет даже в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, сказал врач.
И хотя условия содержания больных являются одинаково хорошими не во всех местах заключения, «в учреждениях пенитенциарной системы делают, что могут для снижения заболеваемости туберкулезом».
Вместе с тем за колючей проволокой существует проблема немотивированности к лечению туберкулеза и сохранению здоровья. Больные этим заболеванием имеют определенные льготы, например, диагноз «туберкулез» среди прочего является основанием для амнистии. В результате зафиксированы случаи, когда заключенные для улучшения условий содержания или попадания под амнистию умышленно заражаются туберкулезом.
Согласно договоренности между Минздравом и МВД медиков уведомляют о том, что больной туберкулезом покидает место заключения. Если он дает согласие на лечение, больного перевозят в учреждение здравоохранения на специальном медицинском транспорте. Однако многие пациенты отказываются от лечения.
«Медицинские работники не могут насильно удерживать освободившегося заключенного и принуждать его к лечению до решения суда. Вместе с тем все возможности для непрерывного лечения освободившимся из мест лишения свободы предоставляются», — отметил Геннадий Гуревич.
Согласно принятому в 2012 году закону «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» суд может обязать больного туберкулезом лечиться, однако «это требует времени».
Ежегодно суды выносят более тысячи постановлений на принудительное лечение. Многие больные после вынесения такого решения скрываются, даже уезжают из страны. Поиск таких людей очень сложен, тем более что среди них есть лица без определенного места жительства.
Елена СПАСЮК
Главный пульмонолог Беларуси Ирина Лаптева: Иногда годы уходят на борьбу с заболеванием, поиск и ликвидацию его причины
Ирина Михайловна Лаптева 25 лет назад стояла у истоков белорусской пульмонологии. Сегодня она главный пульмонолог Минздрава Беларуси, консультирует больных, занимается наукой, готовит учеников и всегда готова в буквальном смысле лететь к тяжелому больному
- Только вчера вернулась из Могилева. Молодая пациентка с тяжелым заболеванием попала в реанимационное отделение. Мы собрали консилиум, подобрали схему лечения. Сейчас ее уже перевели из реанимации, - с Ириной Михайловной мы беседуем в ее кабинете в РНПЦ пульмонологии и физиатрии.
- На дворе лето, а у вас в отделении столько молодых людей. С чем они к вам попали?
- Легочные болезни ведь не всегда связаны с сезонными инфекциями. Хотя мы считаем, что больше других имеем дело с сезонностью. Но есть болезни, природа которых нам до сих пор неизвестна. Часто к нам попадают пациенты, к примеру, с саркоидозом. Причина этого заболевания неизвестна, и, следовательно, лечение тоже не определено.
- А в чем проявляется эта болезнь?
- Болезнь поражает многие органы: глаза, печень, кожу, но наиболее часто - лимфатические узлы в грудной клетке и легкие.
- И что у человека болит?
- Это такое благоприятное заболевание с минимальными проявлениями или вообще без клинических проявлений. Чаще всего его обнаруживают только при рентген-исследовании, где видны увеличенные лимфатические узлы или поражение легких. Самое эффективное лечение - длительный прием гормональных препаратов. Но мы используем щадящие дозы глюкокортикостероидных гормонов и только тогда, когда есть клинические проявления или заболевание прогрессирует. Ведь как неизвестна причина возникновения саркоидоза, так неизвестно, и почему это заболевание иногда вдруг проходит самостоятельно без лечения. Но спокойно относиться к такому диагнозу тоже нельзя. Поражение при саркоидозе похоже и может маскировать такие грозные болезни, как лимфома или лимфогранулематоз. Всегда есть детали и нюансы, которые врач не должен упустить.
- О чем обычно расспрашивает врач пациентов?
- Обо всем. Человек может не обращать внимания на какие-то, по его мнению, мелочи, а для доктора это ценная находка. Допустим, приходит человек, у которого на рентгенснимке процесс в легких. Но ни на что вроде не жалуется. Начинаем разговаривать, и выясняется: болел осенью, потом через месяц снова, потом в январе был на больничном. Ему уже не хочется ходить в бассейн, он много потеет, похудел… Нам все очень важно знать. Я не имею права не дослышать, не придать значения словам пациента. Иногда годы уходят на борьбу с заболеванием, поиск и ликвидацию его причины.
- Годы?
- Могу привести конкретный пример. У нас была пациентка из областного города, медицинский работник. Несколько раз в течение одного года она лечилась в стационаре по поводу легочных проблем, на снимке были видны крупные легочные инфильтраты, которые излечивались в больнице, но через некоторое время возникали снова. Ее доктор попросил совета. Мы госпитализировали ее в нашу клинику, обследование и лечение позволили установить правильный диагноз и в очередной раз добиться успеха. При этом причину болезни установить не удалось. Мы выясняли все: делали ремонт в доме? - нет; профессиональный вредный фактор? - нет; домашние животные есть? - тоже нет; работа с землей, с пылью в огороде? - нет… Она уехала домой, сообщала, что хорошо себя чувствует! Но через полгода она снова у нас с теми же инфильтратами в легких, с плохими результатами анализов, с сопутствующим заболеванием желудка. Словом, чувствовала себя действительно очень плохо. Лечение опять было эффективным. Но в следующий раз дотошный расспрос об образе ее жизни помог выяснить, наконец, причину ее заболевания. Оказалось, что, живя в собственном доме, с помощью любящего сына в одной из комнат был оборудован зимний сад. «Это моя любимая комната, я в ней отдыхаю»,- говорила пациентка. А какие цветы у вас? - Да вся Голландия. Вот, все ясно! И цветы и почва - мощные факторы, которые вызывали и провоцировали возвращение болезни.
«МЕЧТАЛА СТАТЬ ДЕТСКИМ ВРАЧОМ»
- Ирина Михайловна, как пришли в медицину?
- У меня даже выбора никакого не было. Папа был врачом в Брестской области, потом возглавлял больницу под Пинском. У меня даже не возникало сомнений относительно будущей профессии.
- Но почему пульмонология?
- Я поступала в Минский мединститут. Но педиатрического факультета тогда в Минске не было, и можно было поехать учиться в Украину. Так я поехала в Винницу. Там вышла замуж и уехала с мужем - торакальным хирургом - в Ворошиловград. Там закончила лечебный факультет медицинского института. А потом вместе с мужем мы вернулись в Беларусь.
А в пульмонологию пошла во многом благодаря мужу. Я всегда была с ним рядом, и любовь к пульмонологии и торакальной хирургии и определила наш жизненный путь.
- Вы совмещаете научную деятельность и практику?
- Да, каждый день работаю в отделении, консультирую с коллегами каждого пациента. Выезжаю на консультации по всей стране. А наукой занимаемся в отделе, мои ученики работают над диссертациями, изучают новые подходы к лечению распространенных легочных болезней.
- Врачебная династия Лаптевых продолжается?
- Да, дочь тоже пульмонолог, как я ее не отговаривала. Сейчас возглавляет кафедру пульмонологии в БелМАПО, пишет докторскую. И внученька закончила медуниверситет и ступила на ту же стезю - пытается, как дедушка, стать торакальным хирургом.
- Для девушки это очень тяжело!
- А ей нравится, она идет на операцию с удовольствием. Сейчас и дедушка, и внучка в отпуске, но постоянно волнуются, как там их больные.
