Боль терпеть нельзя. Как в Беларуси помогают больным на последней стадии рака
В 2017 году от рака в Беларуси умерли более 17 тысяч человек. Безусловно, многим из них и их родным оказывали паллиативную помощь. Когда онкологическая болезнь прогрессирует и вылечить ее уже нельзя, пациенту, которому осталось не так много, очень важно прожить этот отрезок жизни достойно.
Ольга Мычко сегодня депутат Палаты представителей и на общественных началах Генеральный секретарь Белорусского общества Красного Креста. Она 11 лет была главным врачом больницы паллиативного ухода «Хоспис», создав это учреждение фактически с нуля. Это было первое такое учреждение в стране для взрослых. Ольга Мычко рассказала СМИ, как работает система паллиативной помощи, почему онкобольным нельзя терпеть боль и что мы можем улучшить.
«В Беларуси 73% пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, — онкобольные»
— Мы часто слышим это выражение — «паллиативная помощь». Но что это такое?
— Это помощь любому человеку, у которого есть проблемы со здоровьем. Прежде всего эта помощь нужна для того, чтобы обеспечить человеку качество жизни. Эта помощь состоит из четырех компонентов и включает в себя медицинский аспект. Ведь если мне больно или меня тошнит, то какое же это качество жизни?
Паллиативная помощь состоит и из социального аспекта: простыми словами, важно, чтобы у человека была крыша над головой, чтобы ему было не холодно, чтобы была еда. Еще два аспекта паллиативной помощи — психологический и духовный. Как бы то ни было, мы все — люди духовные, и нам есть о чем подумать, когда мы знаем, что жизнь скоро закончится.
Термин «паллиативная медицинская помощь» в белорусском законодательстве появился в 2014 году. Это и можно считать датой, когда направление стало самостоятельным, фактически выросло из волонтерского и факультативного направления. И основной момент в дефиниции «паллиативная медицинская помощь» то, что все сервисы, которые должны обеспечивать качество жизни человека и его окружения, притягиваются к медицинской помощи. Медицинская помощь здесь как гвоздь программы.
В паллиативной медицине специалист вникает в проблемы человека, а не диагноза. Потому что в такой помощи нуждаются и онкобольные, и пациенты с сахарным диабетом, люди после инфаркта и инсульта… По европейской статистике, 377 человек на 100 тысяч населения нуждаются в паллиативной помощи. В Беларуси 73% таких пациентов составляют онкобольные. Поэтому у нас паллиативная помощь взрослым и началась с помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Рак — это уникальная болезнь. Люди даже больше боятся не заболеть, а испытывают страх перед мучительной смертью. С другой стороны, человек, зная, что у него последняя стадия рака (когда уже провели все возможное лечение, а болезнь все равно прогрессирует, и дают прогнозы, сколько ему осталось), еще может подготовиться к уходу. У него есть время завершить все свои дела, проститься и извиниться.
За рубежом паллиативную помощь на терминальной (последней. — Прим. СМИ) стадии заболевания называют помощью в конце жизни — end of life care. И эта система в первую очередь подразумевает контроль симптомов: чтобы человека не тошнило, ему не было больно, у него не зудело и не воняло, чтобы человек мог нормально спать, общаться с близкими людьми, иметь приятное окружение и, самое главное, сохранить свое достоинство. Даже в такой ситуации человеку важно быть автономным и сохранить за собой право принимать решения, иметь право выбрать место, где ему быть: в больнице или дома, когда для этого созданы определенные условия. Потому что если я хочу быть дома, значит, кто-то должен мне подать воды, помочь с гигиеной, поменять тот же памперс, адекватно обезболить.
— Что сегодня есть в стране для взрослых в плане паллиативной медицинской помощи?
— У нас работают 15 хосписов и стационарных учреждений паллиативной помощи. Сегодня это больше 320 коек на всю страну.
— Это мало?
— Мировой норматив — 50 коек на 1 млн человек, этот норматив актуален и для нас. Получается, что сегодня в Беларуси 41,1 койка на 1 млн человек. Но это без коек дневного пребывания, а у нас же есть еще и такие отделения — 30 коек, куда пациенты могут приходить в течение дня, а вечером уходить домой.
И на самом деле, не надо сегодня всех укладывать на койку, когда у нас есть ресурсы и возможность организовать оказание помощи дистанционно или с периодическим контролем пациента на дому. Ведь в стране работают девять патронажных служб. То есть на 400 тысяч населения у нас есть один врач, пять медсестер и психолог. И уже врач после знакомства с пациентом может расписать ему лечение и отдать его под опеку выездной службы.
— Девять патронажных служб и 15 хосписов на всю страну — неужели этого достаточно, учитывая, как растет количество онкобольных…
— Оно растет, но и онкологи тоже знают, что делать с симптомами пациента в плане паллиативной помощи. Они тоже с этим работают.
— Мы с вами живем в Минске, и здесь возможности одни, но как организована паллиативная помощь в регионах?
— В каждой области есть внештатный специалист по паллиативной помощи и структура оказания этой помощи. В основном люди, нуждающиеся в такой поддержке, обращаются за обезболиванием. И система выстроена так, что участковый терапевт обязан знать, как лечить боль и как правильно назначить это лечение. Другое дело, что у некоторых врачей может быть страх перед тем, как назначить сильное наркотическое обезболивающее онкобольному. Но если человеку больно? Ведь есть признаки, как оценить эту боль и определить, симулирует пациент или нет. При онкологическом заболевании обмануть трудно.
«Чем больше терпишь боль, тем больше этот костер разгорается»
— Если взять онкобольных, которые нуждаются в паллиативной помощи, кому может понадобиться обезболивание?
— Болевые синдромы могут появиться уже на первой стадии заболевания. Иногда причиной обращения к врачу и является боль. От 75% до 100% пациентов с последней стадией рака имеют в той или иной степени выраженные болевые синдромы. И эта боль просто анальгином не лечится. Из практики работы хосписа, которым я руководила 11 лет, около 95% больных нуждались в лечении боли.
— Как оценить силу боли, которую могут испытывать онкобольные?
— Боль оценивается по шкале в десять баллов. Как правило, роды — это восемь баллов. Если человек не спит ночью из-за боли, мы говорим, что это боль выше трех баллов. Боль в десять баллов сравнивают с ситуацией, когда во время автокатастрофы происходит размозжение конечностей, ты теряешь сознание, но еще успеваешь прочувствовать, как болит. Так вот у онкобольных боль может достигать десяти баллов.
Самое главное, боль терпеть нельзя. Онкологическая боль коварна тем, что чем дольше ты ее терпишь, тем больше этот костер разгорается, тем больше включается других антистрессовых систем защиты в организме человека. Но легче потушить маленький костер, чем большой пожар.
— Я читала, что по итогам доклада международного Комитета по контролю над наркотиками, среднее медицинское потребление наркотических средств на 2009 год у нас составляло 156 условных доз на один миллион человек в сутки. При этом в европейских странах речь шла про тысячи. Изменилось ли что-то в этом плане?
— Ситуация изменилась. По данным за 2016 год у нас 456 условных доз. Как видите, продвинулись значительно. И честно говоря, страна препаратами обеспечена. Но вопрос в том, пользуются ли ими врачи. Среди медиков существует опиоидофобия: мол, назначу препарат, а потом мне за это что-то будет. Но если вы назначили лекарство по показаниям, и для этого есть вся нормативная база, вам ничего за это не будет.
С другой стороны, есть опиоидофобия и со стороны пациента. Часто родные больного со слезами просят не назначать наркотические обезболивающие и говорят, что человек из-за этого станет наркоманом. Люди не понимают разницу, когда наркотическое вещество действительно может быть опасным в плане зависимости.
Человек, у которого боль, никогда не станет наркоманом, потому что доза лекарства адекватна боли. Техники подбора обезболивающих препаратов, особенно наркологических, предполагает титрование, когда лекарство добавляют по чуть-чуть, чтобы человек не чувствовал боли.
— Но то, что чаще стали использовать обезболивание, — это хорошо?
— Это очень хорошо, потому что когда начинал работу минский хоспис, у нас кроме морфина в инъекциях не было ни одного неинвазивного наркотического лекарства. То есть не было ни таблеток, ни пластырей. Сегодня эти препараты появились, и они доступны.
— Выдаются ли обезболивающие препараты онкобольным на дом?
— Да. Безусловно, могут быть ситуации недопонимания, когда врачи думают, что их за это накажут, поэтому опасаются выдавать. Но сейчас градус накала в плане правильного использования лекарства по назначению в целях обеспечения жизни без боли немножко снизился.
— А что помогло?
— Развитие паллиативной помощи. Ведь когда-то вопрос стоял вплоть до бойкотирования некоторыми врачами: я не буду это выписывать, потому что вдруг он наестся этих таблеток и умрет, а меня посадят. Но так можно и антибиотиков наесться и погибнуть. Ведь когда болит, у человека могут возникнуть мысли об уходе из жизни, а когда снимают боль, то жизнь кажется еще и ничего.
У нас был пациент с раком предстательной железы с метастазами, и у него был такой болевой синдром, что он не мог встать и лежал скрючившись в эмбриональной позе. Но когда обезболили с помощью пластыря, который наклеивают на три дня, он смог встать и пойти в лес за грибами.
Да, пациенты получают обезболивающие в той дозе, которая адекватна их состоянию, да, есть медицинский контроль, да, необходимо наблюдение, тебе их не выпишут на полгода вперед, естественно. Но это оправдано, потому что болевые синдромы при прогрессировании заболевания нестойкие, они нестабильные, боль может нарастать — и дозу нужно корректировать.
— Сколько стоит государству и нам, как налогоплательщикам, паллиативная помощь?
— Мы просчитывали в 2015 году, что один день в хосписе обходится в 35 долларов, отделении дневного пребывания — в 21 доллар, выезд патронажной службы — в 3 доллара. При этом стоимость выезда бригады скорой помощи к такому пациенту стоила тогда 28,6 доллара.
«Родные проходят те же стадии стресса, что и пациент»
— Представим, что человек узнал, что у него рак. Ему сразу нужно идти к психологу?
— Мне кажется, что мы все нуждаемся иногда, а некоторые всегда, в помощи психолога. Это зависит от нашей стрессоустойчивости. Даже самые крепкие люди страдают, но иногда просто из-за гордыни не идут к психологу. Работа с онкопациентами — это целая наука. Надо знать, как человеку справиться с отрицательной информацией. И реакция на нее у всех разная, хотя физиология восприятия информации у всех одинаковая. Пройдя все стадии осознания информации, человек должен прийти к принятию ситуации, и психологи знают, что делать на каждой из этих стадий.
— Человек может получить эту помощь бесплатно?
— В каждом онкологическом учреждении и хосписе есть психологи. Дать таблетку, закрыть дверь и уйти без психологической помощи — это не паллиативная медицина.
— Что делать родным, когда они узнали, что у близкого человека рак последней стадии и осталось не так много времени до финала жизни?
— Родные проходят те же стадии стресса, что и пациент. Поэтому с ними тоже работают психологи. Лучше всего проблему обсуждать в команде, где кроме пациента, его родных и психолога, есть медик, волонтер и социальный работник.
— У нас это есть?
— У нас эта система работает. Понятно, что не все семь человек, взявшись за руки приезжают к пациенту домой. Такого ресурса сегодня нет, но он и не нужен. Но в целом когда пациент поступает в хоспис, каждый случай обсуждает команда специалистов.
— Родственникам объясняют какие-то вещи по психологии, например как им общаться с близким человеком?
— Это прописано в функциональных обязанностях, если говорить формальным языком. Психолог общается с пациентом и родными, иногда выступает между ними посредником, так как каждая из сторон не хочет травмировать друг друга.
— Какие бы вы могли дать советы родным онкобольных?
— Прежде всего не бояться хосписа: чем раньше вы обратитесь и получите квалифицированную помощь и информацию о том, как вам жить, тем будет лучше вашему близкому и вам. Но многие в такой ситуации наоборот замыкаются, хотя нужно быть более открытыми. Только так можно получить больше информации и помощи.
— Понятно, что за последние годы произошел сильный прогресс в плане паллиативной помощи в стране. Сейчас, когда вы уже не руководите хосписом и можете посмотреть на ситуацию со стороны, что бы улучшили?
— Мне кажется, нам не хватает специалистов по паллиативной медицинской помощи, чтобы была именно такая узкая специальность. Мы научились замечательно лечить, у нас колоссальный опыт, люди стали жить дольше с накопленным количеством заболеваний, но медицина качества жизни у нас еще не до конца развита. На Западе существуют отдельные клиники паллиативной медицины. Это больницы, на базе которых есть научная кафедра. Кафедры паллиативной медицины у нас нет.
— Насколько сложно работать в паллиативной медицине?
— В Америке врачи паллиативной медицины работают по циклам: два месяца оперируют, два — в химиотерапии, два — в паллиативном отделении. Работать в этом направлении очень тяжело, там люди испытывают колоссальное эмоциональное выгорание. Ведь когда ты отдаешь, ты должен что-то получить взамен. А тут ты видишь, что как бы ты ни старался, все равно пациент уходит из жизни.
Первые годы работы в хосписе я искала для себя, за что мне зацепиться, где мой якорь, чтобы понять, что я все делаю не напрасно. И для себя я нашла: важно осознавать то, как мы помогаем близким пациента. Многие после того, как их родной уходил из жизни, оставались у нас в хосписе волонтерами и помогали другим. Так я нашла смысл.
— Когда я готовилась к интервью, прочла новость о том, что в Австралии скорая везла умирающую женщину в отделение паллиативной помощи. Эта женщина хотела, возможно, в последний раз увидеть океан, и медики ее отвезли на пляж. Это фото собрало кучу лайков в интернете, и все писали, какие врачи молодцы. У нас такое возможно?
— У нас скорая помощь к морю не повезет, но на возможность исполнить последнее желание человека внимание обращают. Бюджет не может предоставить возможность съездить умирающему на море, к сожалению, но есть возможность организовать это через социум. В этом могут помочь те же волонтеры, гуманитарные фонды, неправительственные организации.
Наталья Костюкевич / СМИ
Более 17 тысяч белорусов в 2017 году умерли от рака. Когда и как сегодня надо обследоваться
В 2017 году от рака в Беларуси умерло более 17 тысяч человек, при этом новые случаи заболевания выявили примерно у 50 тысяч. В целом на учете по онкологическим заболеваниям состоят как минимум 270 тысяч белорусов. Как выявить болезнь на ранней стадии и что делать, если услышали этот диагноз?
Всего в 7% случаев у рака генетическая предрасположенность
Среди умерших в прошлом году от рака в Беларуси более чем у трех тысяч человек был рак визуальной локализации. То есть опухоль, которую человек может увидеть и потрогать. Это в том числе рак кожи и молочной железы.
— Это говорит о том, что люди не обращают внимания на свой организм. Я не могу представить себе современную женщину, которая приходит на прием с опухолью молочной железы на третьей-четвертой стадии (самая опасная стадия рака — четвертая. — Прим. СМИ). Казалось бы, это дикость, но тем не менее это встречается до сих пор. То же самое мы можем говорить об опухолях кожи. Когда сталкиваешься с тем, что человеку наплевать, извините, что у него на голове и туловище. Опухоль прогрессирует — и он с этим ничего не делает. Что тут можно сказать? — отмечает Павел Моисеев, заведующий отделом организации противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова.
Специалист уверен, что очень многое зависит от образа жизни человека и того, как он к себе относится. До 40% опухолей можно предотвратить только благодаря тому, что человек ведет здоровый образ жизни. Например, 70% случаев рака легкого связаны напрямую с курением и 40% других опухолей связаны с ним опосредованно. То есть если человек просто бросит курить, то риск заболеть раком снизится. При этом всего в 7% случаев у рака генетическая предрасположенность.
Александр Жуковец, заведующий кафедрой онкологии БелМАПО, отмечает, что на 20% можно снизить риск заболеть раком, если вылечить у себя инфекции. Рак — неинфекционное заболевание, но риски заболеть им возрастают, если у вас есть вирус папилломы человека, хеликобактер пилори, гепатиты В и С.
Во-первых, речь идет о вирусе папилломы человека, который вызывает рак шейки матки. От него есть вакцина, но сделать прививку девушке нужно до начала половой жизни. Хотя есть научные данные о том, что если пройти вакцинацию после начала половой жизни, она тоже может быть эффективной.
Во-вторых, для профилактики рака желудка нужно лечиться от бактерии хеликобактер пилори. Именно она вызывает злокачественную опухоль. Выявить ее можно, сделав биопсию из слизистой желудка во время гастроскопии.
— В развитых странах избыточный вес приводит к раку шейки матки в 30−50% случаев, к раку почки — в 25%, раку желудка и пищевода — 25−35%. Это не единственные факторы, — объясняет Александр Жуковец. — То же касается и репродуктивного поведения. Наличие одного ребенка у женщины в возрасте 20 лет примерно на 7% снижает риск развития рака молочной железы, а кормление грудью до 1 года — на 4,5%.
Как на развитие рака в Беларуси повлияла авария на Чернобыльской АЭС?
Количество раковых заболеваний растет во всем мире. И в первую очередь это связано с увеличением продолжительности жизни людей. Беларусь относится к странам со средними темпами роста онкологических заболеваний.
— Не надо искать здесь каких-то подоплек в плане чернобыльской трагедии и того, что у нас уровень жизни хуже, чем в других европейских странах, — отмечает Павел Моисеев.
По его словам, продолжительность жизни в Беларуси у женщин выросла до 79 лет, а у мужчин — до 69. Еще 20 лет назад эти цифры казались недосягаемыми. А чем старше человек, тем выше риск заболеть раком. Также уровень заболеваемости растет из-за того, что люди не занимаются спортом, неправильно питаются и страдают вредными привычками.
По поводу влияния аварии на Чернобыльской АЭС специалист отмечает: доказано, что это повлияло на развитие рака щитовидной железы, но не других видов рака.
— Объяснимо, когда рак щитовидной железы возникает у людей, получивших дозу облучения. Это ликвидаторы, те, кто там родился. Но сегодня мы имеем феномен, когда у женщин, которые получили дозу, рождаются дети, которые не облучались, но среди них растет уровень заболеваемости раком щитовидной железы. Этот вопрос требует изучения, чем мы и занимаемся, — говорит он.
Когда надо обследоваться, чтобы как можно раньше выявить болезнь
Чем раньше выявят опухоль, тем больше шансов на выздоровление. Сергей Красный, заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова, рассказывает, что при 1−2 стадии заболевания выздоровление наступает в среднем в около 80% случаев, а по некоторым локализациям рака, как, например, предстательной железы, — в 100%.
— Чего не скажешь о случаях, когда рак выявляют на 3−4 стадии. При 3 стадии показатель 5-летней выживаемости составляет 50%. То есть каждый второй пациент умирает в течение 5 лет. При 4 стадии речь идет о продлении жизни и облегчении страданий, достаточно редко удается продлить жизнь человеку на 5 лет, — говорит он.
По мнению специалиста, большую роль в борьбе с раком играет скрининг — выявление злокачественной опухоли у пациентов без симптомов заболевания. Во время такой программы медики берут группу здоровых людей и обследуют на наличие заболевания. В Беларуси скрининг проводят для выявления рака нескольких локализаций: шейки матки, молочной железы, колоректального рака и предстательной железы.
Например, в 2017 году эта программа помогла диагностировать рак у 1,5 тысячи белорусов. Причем у подавляющего большинства из них — рак в начальной стадии.
— Программы скрининга злокачественной опухоли в Беларуси начали разрабатывать с 2007 года. В 2016 году от научных исследований, которые доказали эффективность, мы перешли к широкому внедрению программ. Сегодня уже 40% мужчин, подлежащих скринингу рака предстательной железы, охвачены программой. Из опыта других стран на внедрение таких проектов уходит от 10 до 20 лет, а у нас охват за два года — 40%. Это очень серьезный показатель. По раку молочной железы несколько более скромный результат — около 20% женщин из группы риска охвачено скринингом. Наиболее сложный скрининг — рака толстой кишки. Им охвачено всего около 2,5% людей из группы риска. Но внедрение программы только началось, и мы рассчитываем, что все будет успешно.
Под программы скрининга попадают белорусы разного возраста. Например, по раку шейки матки — это женщины в возрасте от 30 до 60 лет. У них берут мазки из шейки матки. Сейчас мы переходим на более современную систему исследования — жидкостную цитологию. Этот метод позволяет делать раскладку по монослою клеток — из него проще выявить злокачественные. Оборудование для жидкостной цитологии уже есть в каждом областном центре, специалисты прошли обучение.
Рак предстательной железы у мужчин выявляют по анализу крови на ПСА, и если он повышен, то делают биопсию. Такой анализ в рамках программы делают раз в два года мужчинам в возрасте от 50 до 65 лет. Но вскоре к проекту будут привлекать более молодых мужчин — от 45 лет.
Скрининг рака молочной железы заключается в рентген-маммографии у женщин в возрасте от 50 до 70 лет, колоректального рака — в колоноскопии один раз в 10 лет начиная с 50 лет или анализе на скрытую кровь в кале. Такой анализ желательно делать раз в один-два года с 50 до 70 лет.
Запланированы два исследования по разработке программы скрининга рака желудка и легкого. Их закончат в течение 3−5 лет. В результате решат, нужны ли такие программы в Беларуси.
— Скрининг рака легкого предполагает исследование среди курящих мужчин, которые курят не менее 15 лет, начиная с тех, кому от 50 лет. Им лучше всего делать низкодозную компьютерную томографию. Остальные методы диагностики ранней стадии рака легкого неэффективны. Но оборудование дорогостоящее, и оно есть не везде. Надо провести исследование, чтобы определить целесообразность внедрения такой программы в Беларуси, — говорит он.
Программа скрининга рака желудка предполагает, что люди будут сдавать анализ крови на наличие бактерии хеликобактер пилори. Если ее найдут, то надо будет пройти гастроскопию с биопсией.
— Такая программа показала эффективность в восточных странах, в частности в Японии. Но оказалась неэффективной в США. Поэтому каждая страна должна сама для себя определить, нужна ли им такая программа.
По мнению Сергея Красного, скрининг более эффективен, чем профилактические осмотры в поликлиниках.
— Профилактические осмотры у нас есть с 30-х годов прошлого столетия. Их ввели, чтобы выявлять заболевания у населения, которое тогда к врачам вообще не обращалось и было малограмотным. В основном стояла цель выявить инфекционные заболевания, такие, как туберкулез. Профилактические осмотры сейчас серьезно утратили значение. Если человек приходит к врачу с жалобами, то, как правило, у него выявляют рак на 3−4 стадии. Потому что на 1−2 стадии это заболевание себя часто не проявляет. Программы скрининга в свою очередь инициированы медучреждениями, и человека, который считает себя здоровым, активно зазывают на какой-то осмотр или обследование. Кроме того, профилактический осмотр в основном направлен на то, чтобы человека осмотрели с ног до головы, выслушали его жалобы и в зависимости от этого назначили план обследования. Скрининговые программы направлены на людей из групп риска и подразумевают выполнение тестов, которые показали свою эффективность.
Наталья Костюкевич / СМИ
