Съезд урологов Беларуси. Проблемы белорусской урологии к 2013 году и способы их решения. Доклады замминистра и главного уролога Беларуси

21 июня-22 июня в Минске прошел II за 5 лет съезд урологов Беларуси. Корреспондент портала doktora.by записал выступления замминистра здравоохранения Игоря Лосицкого и главного уролога Беларуси Александра Строцкого в первый день съезда.   

Доклад Игоря Геннадьевича Лосицкого, заместителя министра здравоохранения Республики Беларусь 21 июня 2013.

По поручению министра здравоохранения Жарко Василия Ивановича рад приветствовать вас и поздравить с важным событием в жизни всех урологов нашей страны и Белорусской ассоциации урологов со 2-м съездом урологов Беларуси.
60 лет назад положено начало урологии в Беларуси. В 1953 году при Белорусском государственном институте усовершенствовании врачей была открыта кафедра урологии и началась подготовка урологов в нашей стране. Сегодня белорусская урология является одной из высокоразвитых, высокотехнологичных отраслей и специальностей нашего здравоохранения. Из нее образовались и успешно функционируют такие специальности как фтизиоурология, детская урология и онкоурология.

Урологическая служба Беларуси представлена межрайонными и  городскими урологическими центрами и отделениями и поликлиническими приемами при них, а также областными урологическими отделениями и соответствующими поликлиническими консультативными приемами. На базе урологического и андрологического отделений Минской областной больницы создан Республиканский центр урологии и андрологии.

Сложившаяся структура является самодостаточной, не требующей коренных перемен.

Во всех учреждениях Беларуси работают 314 урологов. Отток кадров не только из этой отрасли, но и из многих отраслей здравоохранения продолжается. Обусловлено это различными причинами. Удержать и привлечь молодых специалистов должно не только Министерство здравоохранения и учреждения высшего образования, но и представители Управлений министерства здравоохранения на местах и руководители учреждений, в которых эти специалисты будут работать.

Хочу отметить некоторые глобальные проблемы, которые сегодня существуют. С этого съезда нужно начинать говорить о том, что Ассоциация врачей, Ассоциация урологов, ассоциации других специальностей, должна стать не просто общественной организацией, которая просто включает в свои ряды определенное количество людей, собирает с них взносы, организует форумы, заседания, но она должна быть снизуговорящей организацией, которая должна продвигать свои мысли, новшества, предложения в сторону руководящей системы здравоохранения, Минздрава. 

Хотелось бы коснуться такой важной проблемы, как новые технологии в белорусской урологии. Сегодня качество диагностики, лечения всецело зависит от уровня подготовленности специалистов и от уровня диагностических и лечебных технологий. Говоря об уровне подготовленности специалистов, хочу отметить сразу два наших проблемных направления: 1) готовность выпускников вузов; 2) последипломное сопровождение выпускников, достойная возможность повышения квалификации с получением действительно знаний, которые помогут молодым специалистам использовать все возможности нашего оборудования, нашей техники, наших технологий, чтобы мы стояли в одной линейке со специалистами как стран Евросоюза, так и стран дальнего зарубежья. И здесь нужна инициатива снизу. Вы должны предлагать то, что должно разрешить Министерство здравоохранения. Я недавно был в Латвии, там настолько сильная ассоциация врачей (у них Ассоциация всех врачей, далее они по своим группам разбиты), она принимает решения об аттестации врача и присвоении категорий. Все предложения, которые принимаются или не принимаются потом на уровне правительства, на уровне министерства здравоохранения, выдвигаются Ассоциацией врачей.  Они вносят предложения в законодательные акты, в постановления министерства здравоохранения. Ассоциация должны быть сильной и действенной организацией.

В Европе и Америке работает система 6-летнего последипломного образования в резидентуре. Над этим тоже надо задуматься. Известны последние перемены по подготовке врачей-урологов в России. Это и есть направления для работы Белорусской ассоциации урологов для исправления ситуации в белорусской системе последипломного образования. То есть Вы должны предложить свои пути решения, не ждать, пока они придут сверху.

Сегодня правительством Беларуси выделяются огромные финансовые средства для развития и функционирования здравоохранения, в частности, на оборудование, которое поставляется в наши клиники. Как используется это оборудование, какова от него отдача? Каждый день мы улучшаем качество урологической помощи, уровень лечения белорусов. В каждой областной больнице сегодня стоит аппарат дистанционной литотрипсии, в некоторых – не по одному. Во всех областных урологических отделениях имеются лапароскопические установки и эндоскопическое оборудование, однако в некоторых регионах сохраняется высокая доля открытых операций при мочекаменной болезни, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это травматические операции. Поэтому использование возможностей того оборудования, которое есть, должно быть на особом контроле у заведующего отделением, каждого врача отделения.

В плане некоторых задач, которые необходимо решить с вашим участием.

Первое, следует разработать новые программы обучения и повышения квалификации и  активизировать процесс подготовки и привлечения в систему молодых урологических кадров,  для чего необходимо внимательно присмотреться к системам университетского и последипломного образования других развитых стран.

Второе, оптимизировать и использовать на полную мощность возможности современного оборудования для уменьшения доли открытых травматичных урологических операций.

Третье. Я от себя лично говорю, потому что курирую это направление в Минздраве, прекрасно понимаю, что материальное стимулирование вашего труда является одной из систем успешного функционирования отрасли, задержания в ней молодых и опытных кадров, уменьшения оттока и привлечения сюда кадров. Мы будем работать над улучшением системы дифференцированной материальной оценки качества и уровня специалистов не только в части выполнения ими высокотехнологичных операций, но и знания иностранного языка, выполнения научных проектов, клинических испытаний, написания научных трудов, участия в национальных и международных научно-практических форумах.  Не стоим мы на месте и Минздрав постоянно бужирует вопросы увеличения оплаты труда врачей и средних медицинских работников. Внесено на согласование и рассмотрение с министерством экономики и министерством финансов 3 различных направления:  1) заведомо заложенный 30-процентном программировании на следующий год по контрактной форме найма по Указу №29 (мы берем на всю отрасль огулом 30%, но право нанимателя повышать эту цифру до 50%); 2) увеличение оплаты труда в рамках пожизненного найма, то есть чем дольше человек работает на одном месте, тем выше зарплата; 3) введении отраслевого коэффициента. В среднем наши врачи работают на 1,37-1,38 ставки, мы предлагаем ввести отраслевой коэффициент в размере 1,4 (умножить зарплату на 1,4, в дальнейшем - плюс наработанный стаж). Это попытка следовать российской системе, где до 2020 года поставлена задача вывести уровень зарплаты медицинских работников в два раза выше, чем в среднем по стране, а в системе образования – на уровень зарплаты промышленников. Это серьезная подвижка. 

Я хочу, чтобы форум вынес за собой результативные моменты, чтобы в постановляющей части были в резолюции то, о чем говорил я и о чем будет говорить Александр Владимирович Строцкий. Если мы сегодня будем так разбрасываться кадрами, не отмечать их значимость, не давать им возможности роста, самообразования, мы потеряем систему.

Доклад Александра Владимировича Строцкого, главного уролога Беларуси, 21 июня 2013.

Прошло 5 лет, и мы вправе провести анализ, что за это время изменилось, какие вопросы назрели, какие пути их решения. Цифры будут представлены на конец 2012 года, сюда не включены данные онкоурологических отделений, фтизиоурологических отделений и ведомственных учреждений. Прозвучавшая цифра, 314 урологов, это сегодняшние цифры, в декабре их было 312, а в целом у нас зарегистрировано 364,75 ставок, в результате чего укомплектованность по республике вроде составляет 85,5%, что позволяет говорить о хорошей укомплектованности, но это далеко не так. Каждый третий уролог – это уролог высшей категории. Почти половина – первой категории. Неаттестованным является каждый 11-й уролог, молодой, не имеющий достаточного стажа для аттестации.

В отношении укомплектованности по регионам цифра 85,5% – за счет Минской области (укомплектованность - 95%) и Брестской области (93%). В Могилевской и Гомельской области картина совершенно другая (63%) и  (58%). Даже в Минске – 78% укомплектованности. При такой укомплектованности обеспечить доступность урологической помощи, ликвидировать очереди в лечебных учреждениях весьма проблематично. Но это только половина проблемы. Если мы возьмем возрастной состав, кто сегодня работает, с 61 до 65 лет – 12,5%, а более 65 лет – 8%. А если к этому добавить, что у нас имеется «резерв»  (55-60 лет), который составляет 11,8%, то в течение 5 лет мы получим, что каждый третий уролог, который работает – это пенсионер. Здесь не учитывается естественная убыль, беременность и послеродовый отпуск женщин-урологов, которых становится больше в урологии. Через 5 лет работать будет практически некому. В Гомельской области аналогичная ситуация. Кто будет работать, господа?!

Пути  решения проблемы недостатка кадров следующие.

1. Подготовить урологов за счет ординатуры, а не за счет 4-месячных курсов. А также за счет введения субординатуры и интернатуры по урологии в медуниверситетах. Нам сегодня удалось таким образом решить вопрос с анестизиологами и проблемы отсутствия этих врачей нет. Субординатура и интернатура по урологии – это два года подготовки, а не 4 месяца. Чтобы ввести подобное, необходимо отменить обязательную двухлетнюю отработку врачами-хирургами после окончания интернатуры для переквалификации в последующем урологами. Врач-хирург, который пройдет интернатуру по хирургии, 2 года обязан отработать хирургом, и он уже в урологию не доходит, он обживается в хирургическом отделении, у него появляется своя среда, свои интересы, он становится специалистом в этой области. Зачем ему переквалифицироваться? 

2. Необходимо провести работу по усилению имиджа специальности. Имидж урологической специальности сегодня упал как никогда. А для этого нужно улучшить условия труда. Сегодня мы живем по штатному расписанию 60-х годов прошлого века! Мы сегодня уменьшили пребывание человека в стационаре по сравнению с 60-ми годами в три раза. А штаты остаются те же. По существу, писательская нагрузка на доктора-уролога в стационаре увеличилась в 3-4 раза. Когда оперировать? Когда работать? Когда осваивать новые технологии, методики? Как смотреть тех больных, которых прооперировал вчера и позавчера. Штаты нужно пересматривать с учетом введения высокотехнологичных операций, эндоскопических операций, что позволяет уменьшить пребывание пациента в стационарах и еще больше активизировать оборот койки. Кому активизировать, если у нас 3 человека на 60 конек и заведующий?

3. Дифференцированная зарплата. Приятно слышать, что есть у нас резервы по увеличению зарплаты, но где эти главные врачи, которые все эти резервы используют? Покажите мне их! Где, в каком регионе используется надбавка в соответствии с 29 Указом? Нигде. Более того, если мы сегодня говорим о зарплате, то зарплата в поликлинике зачастую выше, чем в стационаре! Уролог в поликлинике не хочет в стационар работать идти, потому что нагрузка меньше, ответственность меньше, зарплата выше. Где ж он пойдет работать!

4. Оснащение рабочих мест современным оборудованием. В чем-чем, в этом плане в Беларуси достаточно неплохо. 

5. Создание нормального психологического климата в отделении. На мой взгляд, не следует привлекать практических врачей к разбору жалоб. Для этого есть юристы в больнице и администрация больниц, которые должны этим заниматься. Практический врач должен работать. Получается, что он работает, он получил жалобу, он ее разбирает, и его еще за это наказывают. Надо этот вопрос продумать, как это делается в других странах.

6. Мы увеличиваем объемы операций, тяжесть операций, берем больных на операции более тяжелых, чем брали раньше. Надо страховать врачей. Наша пресса, телевидение, радио говорит так «ты хоть приползи в урологическое отделение, тебя вылечат от камня и ты пойдешь своими ногами домой». Но ведь есть противопоказания, есть высокие риски. И человек должен быть защищен, если он оперирует этих пациентов.  

7. Я считаю, что нецелесообразно покупать фантом-тренажер для проведения операций для демонстрации студентам. Это можно показать в операционной. Мы не выпускаем урологов с медуниверситета. А вот, чтобы ординатор отработал 3-4 недели за фантомом, это обязательно нужно.  Далее, молодые доктора не должны обучаться на оборудовании позавчерашнего дня. Увеличить время для подготовки урологов ординатуры, по крайней мере, до 4 лет, адаптировать к европейской программе.

8. Мы стоим перед проблемой, что скоро учить даже будет некому. Потому что престиж преподавателя упал ниже плинтуса. Это не поддерживается государством сегодня. Зарплатой не поддерживается, положением в обществе не поддерживается. Идет интенсивной старение кадров профессорско-преподавательского состава. Пройдет еще пять-десять лет, придут преподавать двоечники, которых не возьмет практическая медицина, которые не смогут сделать нормальную операцию, которые не найдут себе устроенности в практическом здравоохранении и им останется только идти преподавать. Какие кадры будем получать? У нас есть "хороший" пример. Гомельская область. Университетский город, самое низкое количество кадров. Урология преподается одним человеком без степени на кафедре хирургии. Вот вам результат. Докатимся и в других областях до этого.

Коечная сеть

Сегодня в Беларуси 1874 койки. В свое время эти койки открывались, потому что был дефицит урологических кадров, чтобы развивалась служба, чтобы приблизить урологию к населению. Но сегодня эти койки не могут называться урологическими, там нет аппаратуры, нет диагностического обследования, они используются реально сегодня для оказания экстренной помощи (задержка мочи, почечные колики, травмы). Это общехирургические койки. Мне кажется, что их надо вывести из состава урологических коек. Тем не менее, на этих койках пролечены 73 659 больных, из них 48% пролечены экстренно. Мы работаем в экстренном режиме. В 4-й больнице Минска процент экстренных больных превышает 50%. А где надбавки за интенсивность труда? Почему в больнице скорой помощи за оказание неотложной помощи доктора получают одну зарплату, а мы, оказывая эту помощь, не получаем этих надбавок. Надо ставить этот вопрос перед министерством.

Структура патологической урологии в Беларуси

Среди 73 659 пациентов на первом месте больные с мочекаменной болезнью, больные с воспалительными заболеваниями, больные с доброкачественной гиперплазией. Это больше половины больных. Надо отметить, что в стационары поступают больные, ¾ из которых можно лечить амбулаторно. Это больные с острыми  хроническими циститами, простатитами, уретритами. На 8% можно уменьшить загрузку стационаров, чтобы получить дополнительные возможности для оказания помощи больным, которым это нужно.

Лечение мочекаменной болезни

При ее лечении в целом по республике 9% пациентов получают открытые хирургические вмешательства. Цифра великовата. Но в Минске, Витебске, Могилевской области от 5,3 до 6,5%, что вполне сравнимо с отдельными европейскими государствами. Это нормально. С другой стороны, в Минской области, Гомельской области – в разы выше. Это говорит о том, что мы недостаточно еще обеспечили инструментарием межрайонные отделения и там просто нечем произвести эндоскопическую операцию. С другой стороны, это возможность создать реальные поток больных на областные отделения и в Гомельской и Минской области достаточно условий, чтобы провести эндоскопическое вмешательство. Нужно в этом плане поработать.

Профессор Пыталь когда-то сказал, что больной должен оперироваться не тем методом, который умеет делать уролог, а тем методом, который  ему показан. И если в том же Молодечно нет возможности сделать контактную литотрипсию мочеточника, что стоит отослать человека в областную больницу? И произвести это там?

Лечение доброкачественной гиперплазии простаты

Каждый десятый больной – с этой проблемой. 44% из них консервативно лечатся в стационаре. Что они сегодня делают там, когда лечение тем же дуодартом – 6 месяцев. Они что, 6 месяцев лежат в стационаре? Что это за процент? Никуда не годящийся процент.  Но мы не должны махать шашкой и забывать о других проблемах. У нас масса пациентов, у которых размеры предстательной железы больше 120 кубических сантиметров. Надо решать проблему диспансеризации этих пациентов и недоведения до объема 200 кубов.

Цистотомий в год – 1848. А второй этап операции – 520. Где 2/3 больных? Это цистостомы, наложенные не по показаниям! Проходит неделя-две, они выкидывают цистотомы, нормально мочатся и больше не приходят. Почему так много цистостом накладываем? 38% поступают с задержкой мочи более 3 суток. А что уже сделаешь? Половина пациентов поступает с воспалительными осложнениями. О чем это говорит?  О том, что первичный этап оказания помощи больным с острой задержкой мочи неграмотный, неправильный. Приезжает скорая помощь, выпускает мочу и уезжает. Альфадреноблокаторы, я интересовался, ни одному пациенту назначены не были. Надо об этом надо думать, говорить. 

Поликлиническая помощь

Всего 120 приемов амбулаторных в Беларуси. 17 их них обеспечивается на 0,25 ставки. Это даже шильды нет. Это совмещает кто-то  где-то и реально приемов не имеет. Мы будем готовить ЛКС по этому поводу, надо будет посмотреть, где и как, в том числе и по полставки урологической и, может быть, провести какую-то реорганизацию в этом направлении.

Количество принятых больных меньше в прошлом году было, чем в предыдущие годы – 784 000. Пять лет назад это было под 900 с «хвостиком» тысяч. Это отрадно. Меньше, наверное, болеют люди. Значит, все-таки, мы что-то лечим, что-то значим. Или обращаются вовремя без различных осложнений.

Потребности в урологических рабочих местах амбулаторных учреждений, которые мне дали главные урологи областей. Все получите в этом годe. Уже идут закупки для поликлинических учреждений: цистоскопы, аппараты для взятия биопсий предстательной железы.  

Перспективы улучшения урологической помощи.

Оптимизация потока пациентов с целью максимального использования аппаратуры областных, городских и районных урологических отделений. Сразу уменьшиться процент операций. Для этих целей можно использовать возможности 1,5-2 сменной работы  дорогостоящего оборудования.

Адаптация стандартов оказания урологической помощи с рекомендациями европейских урологов. Через 4 года надо будет переделывать. Мы не можем по-другому, мы живем в Европе, выдумывать другое лечение.  Конечно, мы не можем и механически перенести все.

Шире необходимо развивать эндоскопические операции при мочекаменной болезни, ДГПЖ. Все оборудование, что Вы заказывали, будет закуплено.

Надо работать так, как этого требует сегодняшнее время.

****************

Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.06.2013 награждены знаком «Отличник здравоохранения» РБ Булдык Юрий Тадеушевич, Дировский Николай Васильевич, Макаревич Сергей Андреевич, Сорока Александр Леонтьевич.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.06.2013 награждены почетной грамотой Жебентяев Андрей Александрович, Жуков Игорь Васильевич, Нечипоренко Николай Александрович.