О государственно-общественной системе управления здравоохранением
Примет ли Беларусь государственно-общественную систему управления здравоохранением?
(Журнал Медицина, 2003, №2, с. 8 – 11).
20 марта 2003 г. в Комиссии по охране здоровья, физической культуре, делам молодежи и семьи Палаты представителей Национального собрания РБ состоялось обсуждение проблемы реформирования белорусского здравоохранения. В работе Комиссии принял участие приглашенный из России Николай Борисович Мелянченко, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, академик Российской академии естественных наук*
Участники совещания попросили Н.Б. Мелянченко высказать свое мнение о новом проекте Концепции развития здравоохранения РБ и рассказать о малоизвестной в Беларуси государственно-общественной системе управления здравоохранением.
Редакция журнала «Медицина» публикует наиболее интересные фрагменты выступления Н.Б. Мелянченко и его ответы на вопросы. Мы надеемся, что высказанные критические замечания не вызовут обиды у белорусских организаторов здравоохранения, ибо для правильного выбора надо учитывать различные мнения и рассматривать самые разнообразные варианты решений.
Начнем с ответа на просьбу высказать мнение о проекте Концепции развития здравоохранения РБ и о государственных стандартах.
Общее впечатление такое, что здесь использована та же схема, что и в России. Есть заимствование шаблонов и формулировок. По сути, что такое концепция развития в переходный период? Это основной базовый документ, определяющий идеологию всех ветвей власти, определяющий перспективу развития, главный синхронизирующий документ. Он должен содержать ответы на все основные вопросы и прежде всего, должен содержать хороший понятийный аппарат. Концепция должна заканчиваться формированием некоей модели и указывать пути достижения этой цели. Реально построить сбалансированную устойчивую модель в короткие сроки невозможно. Поэтому сроки должны быть хотя бы на 15 лет. Но прежде всего надо ответить на главный вопрос: к какой перспективной модели идет система и каковы ее основные параметры? Как в задачке начальной школы: «Из пункта А в пункт Б ...». Если мы переходим из одного состояния в другое, к такой-то государственно-общественной или политической системе, то надо четко ее сформулировать.
Очень важен понятийный аппарат. Там, где здравоохранение является экономической отраслью (не хозяйственный механизм, а экономика отрасли с нормальными правовыми, экономическими взаимоотношениями с обществом и государством), там обязательно должен быть четко сформулирован ряд понятий, имеющих экономическую и правовую основу.
Очень многие элементы в советской системе нам были не нужны, мы ими не пользовались. Когда говорилось о медицинской помощи, имелось в виду то, что нужно больному для его выздоровления, способы обслуживания. Сейчас мы должны понимать, что есть государство, основанное на демократических принципах, на рыночном способе ведения хозяйства; государство, которое финансирует систему здравоохранения по результатам деятельности; что должны быть обязательства и государства, и подрядчика. Появляются понятия о государственной поддержке, о компенсации ущерба, которую человек получает от государства в случае наступления страхового события. То есть государство уже не обеспечивает все население любым медицинским обслуживанием, оно страхует свое население по наиболее важным видам медицинского обслуживания, причем не путем финансового эквивалента ущерба, а путем непосредственного предоставления медицинских услуг.
Если сказать откровенно, то в целом такая концепция мало что изменит. Она ничего не разъяснит, никаких механизмов не добавит. Есть очень правильные по-советски элементы: стремиться, усиливать, развивать, совершенствовать. Но какая модель предлагается, какая система управления, - непонятно.
Ознакомившись с минимальными социальными стандартами Беларуси, я бы сказал, что при таком философском подходе этот документ не подлежит экономической инвентаризации. Невозможно оценить стоимость таких обязательств. В лучшем случае мы получим стоимость обслуживания существующей сети. Но это совершенно разные вещи. По большому счету государство вообще не должно заказывать программы государственных гарантий у тех структур, которые отвечают за деятельность лечебной сети. Ибо в таком варианте мы всегда получим гарантии, обеспечивающие хозяйственную деятельность сети, а вовсе не государственные обязательства по компенсации ущерба населению. С точки зрения экономических отношений «минимальные социальные стандарты» таковыми не являются. Форма стандартизации, которая здесь используется, выполняет форму технологического шаблона для последующего сравнения с реальной деятельностью исполнителей.
Но чего же мы хотим? Заставить нашу систему выполнять шаблоны и отчитываться по шаблонам? Так можно полностью лишить наших врачей творчества. Тогда и в институтах надо готовить специалистов по выполнению шаблонов. И стоит ли беспокоиться о какой-то системе экономических стимулов и ограничений?
Самый главный рычаг в здравоохранении, в отличие от других сфер производства, это возможность воздействовать на процесс принятия решений врачом. Именно от этого зависит, сколько нужно коек, нужны ли нам 2 уровня - поликлиника и стационар или 4 разных уровня, будет ли у нас преемственность технологического процесса ведения больных или нет? Утвердив стандарты, мы должны понимать, что система уже никогда не воспроизведет какие-то альтернативные методики, мы не получим конкуренции уровней обслуживания.
Здравоохранение - это особая биосоциальная система. В ней не действуют законы потребительского рынка. Система не имеет верхнего предела потребления. Запуск автоматической балансировки между спросом и предложением приведет к бесконечному увеличению затратности.
Кстати, два слова о враче общей практики (ВОП). Надо серьезно подумать, надо ли нам сейчас перестраивать первичное звено? Стоит ли разрушать крупные поликлинические центры, имеющие концентрацию ресурсов, набор оборудования, кадры узких специалистов, если мы действительно говорим о врачах общей практики, а не подменяем понятия?
Общественные врачебные объединения
Говоря о врачебных ассоциациях, нелишне вспомнить в историческом плане о том, что на каком-то этапе, когда медики были слишком независимыми, государства способствовали их объединению и созданию врачебных сообществ. Причиной тому было стремление перевести взаимоотношения «врач - больной» на какую-то правовую основу, чтобы ввести систему принудительной круговой поруки, сделать врачебное сообщество корпоративным субъектом права. Сейчас на Западе врачебные ассоциации выдают своим членам лицензии, сертификаты, и это своего рода страховой полис для врача, ибо в случае ошибки ответственность несет ассоциация. Ответственность эта обеспечивается ресурсами корпорации. И потребители стараются иметь дело только с такими врачами, за которыми стоит корпоративная защита. Она и стала допуском к профессиональной деятельности. Вторичность лицензирования и сертификации как разрешительной системы в нашем обществе не осознается. И в нынешних условиях кажется, что если весь мир выдает лицензии, то и нам надо лицензировать больницы. Но ведь у нас совсем другая система, в которой вся лечебная сеть государственная. Государство открывает больницы, закупает оборудование, готовит и нанимает персонал. Потом само себя начинает лицензировать. А если обнаружится нарушение? Кому предъявлять претензии, кто и какими средствами будет отвечать, возмещать ущерб?
В высокоразвитом гражданском обществе одним из необходимых элементов является государственно-общественная система управления. Тот, кто думает, что врачебные ассоциации - это блажь каких-то медиков и их неформальных лидеров, глубоко ошибается. Да, в гражданском обществе такие организации нужны врачам как своя трибуна, как орган корпоративного ответа на любые формы наступления на их права. Надо учитывать, что интенсивное развитие здравоохранения, внедрение новых медицинских технологий, более серьезные вмешательства в физиологические процессы организма приводят к увеличению частоты коллективных исков и к необходимости корпоративной защиты.
Моя миссия, в моем представлении, заключается в том, чтобы вы в Беларуси смотрели на Россию, как на страну с состоявшимся и провалившимся экспериментом реформирования здравоохранения, без возможности быстрого возврата. В мировой исторической практике это был, пожалуй, первый опыт, когда государственная система здравоохранения по решению самих органов государственной власти вновь преобразована в негосударственную**. Теперь российское общественное здравоохранение будет развиваться по большому и долгому кругу. Хотя рано или поздно мы все равно придем к модели Семашко, конечно, в новом виде. Кстати, не нужно путать модель Семашко с системой советского здравоохранения, адаптированной к условиям тоталитарного государства, где далеко не все научно разработанные принципы могли быть реализованы в полном объеме.
Если рассматривать основные принципы перспективного развития национальных систем здравоохранения развитых стран, то можно увидеть в той или иной форме заимствование того, что нами было унаследовано от наших революционных отцов и дедов. Советскую систему здравоохранения можно критиковать как угодно. В ней много положительного и отрицательного. Только надо понимать, что мир постепенно движется в сторону государственных моделей. И классическая триада - социальное, пенсионное и медицинское обеспечение - во всех странах либо уже на государственной основе, либо имеет тенденцию к огосударствлению. Пример Норвегии, которая в течение 25 лет выкупала больницы и в прошлом году объявила, что сейчас все лечебные учреждения являются собственностью Ее Величества Королевы Норвегии. Швейцария с ее устоявшейся демократией смогла объединить под государственным контролем страховые фонды и бюджетные средства. Теперь там, по сути, осуществляется государственное планирование.
Сама по себе колоссальная внутренняя эффективность советской системы здравоохранения подлежит некой объективизации. Избыточная бюрократизация, централизованный характер регулирования, распределительная система управления, отсутствие автономных вертикалей заказчика и исполнителя, структур, отстаивающих права потребителя, и прочие недостатки - привели к тому, что система исчерпала свои ресурсы, особенно по экстенсивному пути развития.
Сегодня, если мы говорим о реформах, о каких-то принципах построения системы управления, адекватной рыночному демократическому государству, особенно, если мы не хотим развивать устаревшие модели вчерашнего дня, а намерены строить государственную социально ориентированную модель (кажется, таков выбор Беларуси), - единственно правильным для организации нормальной работы является переход на государственно-общественную систему управления, на основе которой могут развиваться традиционные схемы функционирования современных государственных (государственное медицинское страхование) и негосударственных страховых систем в области здравоохранения и предполагается наличие развитой врачебной автономии.
Но, возвращаясь к системе врачебного самоуправления, мы должны понимать, что она не должна быть бюрократической, но должна способствовать творчеству, что она не будет приказывать, а будет договариваться, использовать принципы стимулов и ограничений, а не запретов и разрешений. Медики должны брать на себя обязательства и жестко по ним отвечать. И только в том случае, когда у нас есть сторона, которая является субъектом права, является дееспособной с точки зрения экономической и юридической ответственности, можно рассчитывать на успех.
Если мы хотим уйти от принципов сетевого общества, то должны создать врачебную корпорацию, научить ее работать, передать ей целый ряд полномочий и научиться с ней взаимодействовать. Если мы не создадим врачебные ассоциации (и это является элементом государственной политики), взаимодействие общества с врачебным сословием будет обеспечиваться по принципу сетевого общества. И вот тогда мы должны понять, что сами будем стимулировать личные экономические взаимоотношения врача и больного, стимулировать взяточничество. При этом врач и другой медперсонал все равно создадут свою разрешительную систему. Вся бюрократическая цепочка обрастет системой «общаков», в которой каждый найдет свою выгоду.
Надо сказать, что создание системы врачебного самоуправления должно учитывать различия общественно-политического строя. В демократическом обществе власть есть функция общества, в тоталитарном обществе власть - функция от власти. Если система управления обслуживает власть, а не общество, значит, это тоталитарное государство. Если система управления обслуживает общество и вся власть строится по решению общества, значит, это демократическое общество. Но при любом типе общества врачебная автономия обязательна, если мы хотим оптимизировать систему здравоохранения.
Рассматривая проблему с экономических позиций, надо, прежде всего, решить для себя, чего мы хотим. Если поставили своей целью уменьшить затраты, стимулировать врачей к максимально эффективной медицинской деятельности, мотивировать медицинскую среду на милосердие и профессионализм, значит, надо сделать так, чтобы врач, принимая свои технологические решения, на самом деле принимал выгодные для нас экономические и организационные решения. Чтобы обеспечить этот процесс, надо понять, что воспроизводство тарифов мы должны отдать системе врачебного самоуправления. И вообще, система врачебного самоуправления нам нужна для того, чтобы объективизировать элементы медицинской деятельности. Наибольший эффект при этом дает принцип пакетного ценообразования, т.е. централизованное утверждение некого алгоритма действий, шаблона поведения врача для дальнейшего его сравнения с реальной деятельностью. Для этого необходимо создать комплекс стандартизированных элементов медицинской деятельности и по трудозатратам, и по коммунальным услугам, и по медицинским технологиям, по оценке квалификации персонала, по степени задействования каких-то дополнительных услуг.
Вся внутренняя жизнь ЛПУ и юридические взаимоотношения с «заказчиком» осуществляются через так называемую «систему врачебного самоуправления». Врачебные объединения (ассоциации) самостоятельно принимают решения, связанные с допуском к профессиональной врачебной деятельности, штатным расписанием, коечным фондом, заработной платой и пр., определяют степень квалификации специалистов, участвуют в работе по стандартизации медицинских услуг и согласовывают тарифы, управляют хозяйственной деятельностью лечебных учреждений, занимаются страхованием профессиональной ответственности врачей и т.п.
Если рассматривать медицинскую деятельность не как лечение болезни, а как хозяйственный механизм, то надо понимать, что эта деятельность состоит из множества компонентов, каждый из которых подлежит отдельной оценке, отдельной тарификации, отдельного осмысления, для того чтобы потом понять, как это все развивать дальше. Каждый из компонентов должен сопоставляться с рейтинговой шкалой, получать оценку по категории сложности, деятельности и т.д. Получается, что мы вначале разбиваем всю медицинскую деятельность на стандартизованные элементы, потом должны выйти на технологическую формулу. Дальше, при осуществлении услуг, по каждому пациенту складывается свой уникальный пакет стандартизованных элементов, индивидуальная комбинация, обрабатываемая по вышеназванной формуле. На основании полученных данных обрабатывается информация по всей территории, выводятся потребности в деньгах, оборудовании, специалистах. Имея такую статистику, мы выходим на технологические, технические, финансовые формулы, формулы качества и т.д.
Есть и другая сторона медали - нам очень важно, чтобы врачи дали объективную информацию, объективную оценку комбинаций, индивидуальных пакетов. Сложные системы, имеющие дело с финансированием творческих процессов, требуют пакетного ценообразования и чтобы сама медицинская деятельность воспроизводила эти технологические формулы. Только тогда появятся условия для экономических методов управления. Проблема объективизации связана с тем, что каждый врач склонен к усложнению курации, категории вмешательства, увеличению своей технологической формулы, т.е. он элементарно хочет заработать. Обеспечить взаимную ответственность и коллективный контроль возможно только при наличии врачебной автономии с передачей ей коллективных обязательств, функций генерального соглашения с правительством.
В целом, по идее надо будет забыть о ставках заработной платы, повременной оплате, квалификационных категориях. Это сложно воспринимать, но по большому счету уже не имеет значения. Медицинское обслуживание заказывается у врачебной автономии по принципу «черного ящика». Конечно же, правительство должно понимать, что там есть отлаженный механизм, что нужно следить за деятельностью автономии, необходимо методическое обеспечение, поддержка и т. д.
Если Беларусь примет государственно-общественную систему управления здравоохранением, с чего следовало бы начинать реформирование?
Думаю, что начинать надо с эксперимента, лучше в 2-х медицинских учреждениях, в 2-х регионах. Запустить функции, которые воспроизводятся под ответственностью трудовых коллективов. Решение вопросов оценки и тарификации обязательно приведет к формированию первичной общественной структуры. Потом, если удастся убедить чиновников, что эта организационная технология лучше, появятся перспективы стратегического плана для массового перехода на новую систему государственных обязательств, стандартизации и тарификации. Возникнут условия для принятия закона о врачебной деятельности. Параллельно будут формироваться врачебные объединения в учреждениях, регионах и на республиканском уровне.
В фазе внутриотраслевого эксперимента его можно проводить по приказу министра. Но по большому счету перед нами стоит задача по-новому сформулировать на экономической основе конституционные гарантии оказания медицинской помощи населению. Учитывая то, что предлагаемое реформирование выходит за рамки привычных представлений, необходимо уже на этапе эксперимента сформировать понятийный аппарат. Здесь желательна поддержка на высоком уровне власти.
Было бы правильно до начала всей работы сформулировать четкую доктрину этих реформ. Лучше всего было бы поручить ее подготовку какому-то НИИ, юридическому лицу или профессиональному коллективу. Можно сделать поручение одному лицу, доверив ему формирование творческого коллектива по направлениям: экономика, юридическая база, методическая база, представительство органов власти, подбор учреждений и заинтересованных руководителей для начала эксперимента.
Параллельно с экспериментом надо начинать подготовку закона о медицинской деятельности, который бы регулировал вопросы формирования медицинских коллективов и медицинских сообществ, механизмы взаимоотношений внутри этих сообществ. Следует подчеркнуть, что при таком развитии событий одного внутреннего устава ассоциации врачей будет недостаточно. Не следует забывать, что все общественные объединения - добровольные организации. Но если мы говорим о врачебном самоуправлении как элементе государственной политики, то должен быть соответствующий закон, обеспечивающий юридическую и экономическую базу.
Главное условие - чтобы исполнительная и законодательная власти смогли понять суть этой идеи и захотели сделать врачебное самоуправление элементом стратегии на предстоящий период развития здравоохранения.
В проекте закона о медицинской деятельности может быть предусмотрена этапность и последовательность введения врачебного самоуправления. Должны быть созданы условия для хозяйственной деятельности этой структуры. Надо создавать методическую базу. Многое из таких документов у нас имеется, и мы готовы передать вам.
Сейчас в России министр здравоохранения предоставил руководству Российской медицинской ассоциации право совещательного голоса при принятии совместных решений. Теперь РМА участвует в проведении коллегий, различных заседаний. Но понятно, что этого недостаточно. Нужно другое. Ряд функций должен начинаться и заканчиваться внутри ассоциации, а сама врачебная ассоциация должна стать полноценным элементом управления здравоохранением. Более того, это должно быть общественным управлением, в компетентность которого входили бы все вопросы, связанные с профессиональной ответственностью, повышением квалификации, юридической защиты, правом на пакетное соглашение с государством.
*Дополнительная информация о Н.Б. Мелянченко. В 1990 - 1997 гг. возглавлял Департамент охраны здоровья Администрации Кемеровской области. Участвовал в качестве эксперта в ряде международных и зарубежных проектов развития здравоохранения, проходил многократные специализации в странах Европы, США, Канаде и Японии по вопросам менеджмента в здравоохранении. Автор 9 монографий по вопросам организации здравоохранения и микрохирургии глаза, более 130 научных публикаций. В настоящий период является членом и экспертом одной из проблемных комиссий Европейского бюро ВОЗ, директором Представительства австралийской компании в России.
Все рассмотренные в данной публикации вопросы более подробно освещены в монографии Н.Б. Мелянченко «Общие методологические подходы к организации общественного здравоохранения в переходный период» (2003 г.).
** По мнению некоторых известных на Западе специалистов, система ОМС не является самостоятельной исторической моделью здравоохранения, а рассматривается лишь как один из первичных (более примитивных) вариантов модели государственного медикосоциального страхования. При этом постепенное преобразование ОМС в ГМС в некоторых европейских странах произошло в том числе и под влиянием здравоохранения Советского Союза.
Необходимо отметить, что вариант адаптации тоталитарной советской модели государственного здравоохранения к условиям рыночного демократического общества путем постепенного ее преобразования в близкую по своей организационной основе модель государственного медико-социального страхования изначально выглядел куда более предпочтительным.
Материал к публикации подготовил М. Киселев.
От редакции. Подводя итоги встречи, можно сказать, что все ее участники проявили величайшую заинтересованность. К большому сожалению, там не было высоких должностных лиц, обладающих правом принятия решений на правительственном уровне. Мы очень надеемся на то, что данная публикация хотя бы частично восполнит образовавшийся информационный вакуум.