Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации
Основные принципы и понятия обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Доцент Ю.М. Воронцов
В современном мире социальное страхование выступает как важнейшее средство обеспечения прав каждого на социальную защиту. Участие в системе обязательного медицинского страхования означает возможность получения доступа к такому жизненно важному для каждого и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь в рамках национальной системы здравоохранения. Российская Федерация в силу норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 года признает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12) и право на участие в системе социального страхования (ст. 9). Медицинское обслуживание – важнейшее элементарное благо, доступность которого должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств, всех государственных механизмов. Ввиду этого наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования, что приводит к обязательности участия в страховании и страхователей и страхуемых, к вмешательству государства в определение перечня страхуемых рисков, к финансовому диктату государства, проявляющемуся, в частности, в установлении фиксированных ставок отчислений и т. д. Вступивший в силу с 1 января 2011 г. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» отменил действовавший почти 20 лет Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Переход к системе обязательного медицинского страхования, произошедший в начале 90-х годов прошлого столетия (ранее, чем в ряде других стран бывшего социализма, к примеру, в Венгрии - в конце 90-х), тем не менее, не привел к созданию действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи. Несмотря на то, что с момента принятия Закона Российской Федерации «О медицинском страховании в Российской Федерации», в него были внесены многочисленные поправки (по состоянию на 1 января 2010 года было принято 10 актов с подобными целями), качественно иной, более совершенный уровень регулирования не был достигнут. Лишь разработка нового закона позволила системно и инновационно решить многие из проблем – значительно повысить качество (в том числе и посредством детализации законодательного регулирования жизненно важных для обязательного медицинского страхования институтов) нормативного правового регулирования страховых механизмов обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Принятие закона об обязательном медицинском страховании следует рассматривать как консенсус, достигнутый в дискуссии о судьбе российского здравоохранения вообще и, в частности, о месте в нем обязательного медицинского страхования. Не производя революционных преобразований в ОМС, Федеральный закон № 326-ФЗ, тем не менее, содержит систему мер, направленных на устранение важнейших недостатков ранее действующего закона, выявленных и подтвержденных практикой:
1. территориальная раздробленность системы ОМС;
2. существенные различия в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны;
3. проблемы при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, расположенных вне места жительства граждан;
4. нарушения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи;
5. декларативность права граждан на выбор медицинской организации.
Эволюционный характер изменений правового регулирования ОМС подтвержден сохранением принципиальных позиций:
- сохранена природа ОМС как социального страхования, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, когда обеспеченные несут расходы за малоимущих, а здоровые - за больных;
- участие в ОМС – это право граждан, которое в отличие от системы коммерческого страхования не может быть поставлено в зависимость от состояния здоровья застрахованного;
- не произошло отказа от децентрализованной модели ОМС, которая способна в наибольшей степени сбалансировать интересы граждан, права и обязанности Российской Федерации и субъектов федерации. Единство правового поля ОМС достигается за счет общих, единых на всей территории РФ правил ОМС.
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
- закрепил принципы осуществления ОМС;
- определил субъекты ОМС и их правовой статус;
- предусматривает участие в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности.
В отличие от ранее действовавшего закона, определявшего наиболее общие вопросы медицинского страхования в самостоятельной статье, Федеральный закон № 326-ФЗ включает дефиницию понятия «обязательное медицинское страхование» в понятийный аппарат закона при сохранении понимания ОМС как вида обязательного социального страхования, что позволяет говорить о преемственности в рассмотрении ОМС как элемента системы социальной защиты.
Механизм страхования сам по себе является одним из инструментов рынка, но социальное страхование существенно отличается от гражданско-правового института страхования. В то же время нельзя не учитывать, что ОМС как элемент системы социального страхования не может регулироваться на основании иных принципов, нежели те, которые установлены для системы страхования вообще. Будучи частью гражданского права, страховое право в силу п. «о» ст. 71 Конституции Российской Федерации отнесено к ведению Российской Федерации и, следовательно, не должно регулироваться посредством актов субъектов Российской Федерации.
Таким образом, обязательное медицинское страхование является частью механизма реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь (ч. 1 ст.41 Конституции Российской Федерации), одной из конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи. Под гарантиями понимается, как правило, совокупность (система) различных средств, обеспечивающих возможность реализации прав и свобод человека и гражданина. Данная система включает в себя экономические, политические, организационные, социальные и правовые гарантии. Обязательное медицинское страхование является важным элементом системы социальной защиты населения, который посредством использования страховых механизмов обеспечивает реализацию права граждан России на бесплатную медицинскую помощь. Как прямо предусмотрено частью 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, страховые взносы являются одним из источников средств, обеспечивающих бесплатную для граждан медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Конституция Российской Федерации собственно конструкцию ОМС не использует. Однако логико-системный анализ конституционных предписаний позволяет, во-первых, исключить из этого механизма добровольное медицинское страхование, во-вторых, прийти к выводу о том, что упомянутое страхование должно быть обязательным, и, в-третьих, быть собственно страхованием, то есть соответствовать признакам страхования как некоего экономико-правового явления (механизма).
Классическое страхование представляет собой механизм компенсации индивидуальных потерь, при котором из общего «котла», формируемого за счет страховых взносов, выделяется заранее оговоренная часть для пострадавшего. При этом очевидно, что при прогнозируемом числе страховых случаев размер страховых взносов представляется значительно меньшим по сравнению с размером выплат. В ситуациях, когда страховые случаи носят массовый характер и их появление и частоту можно предсказать заранее, классическое страхование становится невыгодным: взносы растут, а размер страховых выплат сокращается. В системе социального страхования принцип солидарной взаимопомощи приобретает еще большее значение, а размер страховых выплат не ставится в зависимость от размера (а в ряде случаев и от самого факта) страховых взносов. При разных страховых взносах застрахованные получают одинаковый объем страховых выплат (в рассматриваемом случае - медицинской помощи). Возможным это становится вследствие финансового и организационного вмешательства третьего субъекта - государства.
Социальное страхование, как правило, затрагивает наиболее значимые для общества как в силу массовости, так и в силу последствий явления (здоровье, способность к труду). Речь идет о господстве публичных интересов в социальном страховании в отличие от частного интереса в классическом страховании. Социальное страхование, как обеспеченная государством система мер материального обеспечения граждан, предполагает особый порядок формирования финансовых ресурсов, преимущественно с использованием механизмов и институтов публичного права. Сфера применения Федерального закона традиционно связана с реализацией соответствующих предписаний Конституции Российской Федерации, в частности, с тем обстоятельством, что использование механизмом ОМС при обеспечении бесплатного характера медицинской помощи для граждан распространялось преимущественно на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. И в России, и в зарубежных странах виды оказываемой в рамках ОМС медицинской помощи устанавливаются посредством нормативных правовых актов (в значительном количестве случаев - на уровне закона), а не на договорных началах. В зарубежной практике механизм обязательного (государственного) медицинского страхования используется и в частных организациях здравоохранения. В 326-ФЗ также предусмотрено участие в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности. Основное отличие от зарубежного опыта заключается в принципах охвата страхованием: во многих зарубежных странах не только работодатель, но и работник осуществляют уплату страховых взносов, а само обязательное страхование распространяется на всех членов семьи застрахованного: супруги, родители и дети, дедушка, бабушка, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, проживающие с застрахованным и находящиеся у него на содержании. По сравнению с ранее действовавшим законом произошло сужение предмета правового регулирования за счет исключения из этой сферы отношений добровольного медицинского страхования (ДМС), которое в настоящее время не имеет специальной регуляции и подвержено общим правилам, установленным Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Таким образом, предмет регулирования Федерального закона № 326- ФЗ представляет собой комплексное образование, включающее ту часть отношений по охране здоровья граждан, которые непосредственным образом не связаны с оказанием медицинской помощи, но предваряют её, организуют ее оказание, следуют за фактом оказания медицинской помощи. ОМС является также гарантией оказания медицинской помощи как объекта социальных прав граждан, то есть бесплатного блага, обеспеченного финансовым и организационным участием государства. Кроме того, принятие Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» позволило вернуться к обсуждению важнейших перспектив дальнейшего эволюционирования системы ОМС, в частности, лекарственного страхования и соплатежей населения (дискуссия).
Об основных понятиях и сущности ОМС в Российской Федерации
1. Обязательное медицинское страхование. Страхование означает защиту условий своего существования от возможных неблагоприятных последствий чего-либо. Обязательное медицинское страхование является одним из видов социального страхования, наряду с пенсионным страхованием, страхованием от несчастных случаев на производстве и т.п. В справочной литературе дается общее определение социального страхования как экономической категории. Социальное страхование – установленная, контролируемая и гарантированная государством система обеспечения, поддержки престарелых, нетрудоспособных за счет государственного страхового фонда, а также коллективных и частных страховых фондов. Страховые механизмы обеспечиваются государством через создание инфраструктуры необходимых инструментов, направленных на решение задач государственной социальной политики. В общем, государственное социальное медицинское страхование является системой гарантированного обеспечения застрахованных лиц пособиями и компенсациями, осуществляемого за счет обязательных страховых взносов, поступающих в соответствии с законодательством. Следует учитывать, что ОМС, как вид социального страхования, является частью системы социального обеспечения, организованной государством в интересах застрахованных для обеспечения государственных гарантий преодоления социальных и профессиональных рисков и материальном обеспечении лиц, предоставлении им медицинской и реабилитационной помощи. Природа соответствующих средств является одинаковой для всех видов социального страхования. Например, средства обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством – это денежные средства, формируемые за счет уплаты страхователями страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также имущество, находящееся в оперативном управлении страховщика. Такие денежные средства и имущество страховщика формируют страховой фонд, за счет которого производится страховое обеспечение на медицинскую помощь. Медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в установленных объемах, определяемых в соответствующих территориальных программах ОМС.
2. Объект ОМС. Понятие объекта страхования можно воспринимать традиционно. Объект - это то, на что направлено само страхование. Объектом любого вида страхования, в том числе и обязательного, выступает страховой риск. В системе государственного социального страхования объектом являются социальные (профессиональные) риски, связанные, в основном с имущественными интересами застрахованного лица. При этом неотъемлемым элементом объекта страхования выступает страховой случай. Его возникновение выступает главным источником страхового интереса у страхователя (застрахованного лица). Применительно к ОМС таким страховым интересом является страховое обеспечение в виде предоставления необходимой медицинской помощи либо ее оплате медицинской организации.
3. Страховой риск. Общее определение страхового риска дает ст. 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», под которым понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
4. Страховой случай. В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховой случай – свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, также и страхователей, осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию. Страховой случай есть событие уже наступившее, совершившееся, в то время как страховой риск – это возможность или вероятность наступления определенного события, что исключает какое-либо их отождествление, а тем более рассмотрение их как совпадающих понятий. Специфика медицинского страхования заключается в предмете страхового события, которое характеризуется возникновением у застрахованного лица какого-либо заболевания, получения им травмы, проведения для него профилактических мероприятий. Причем законодателем перечень возможных соответствующих событий оставлен открытым, имеется указание только на основные юридические факты, такие как заболевание, травма, профилактические мероприятия.
5. Страховое обеспечение по ОМС представляет собой, во-первых, исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая; во-вторых, оплаты предоставленной помощи медицинской организации. Следовательно, с одной стороны, страховое обеспечение понимается как деятельность организаций здравоохранения, через сеть которых оказывается медицинская помощь застрахованным лицам, а с другой – материальные (денежные) ресурсы, которые направляются соответствующей медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь конкретному застрахованному лицу. Тем самым определяется не только финансовая, но и организационная сторона обязательного медицинского страхования. В рамках системы ОМС медицинская помощь застрахованному может оказываться также на территории других субъектов Российской Федерации. Медицинская помощь, оказанная гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, оказывается в объеме и на условиях базовой программы ОМС.
6. Страховые взносы на ОМС – в целом понятие соответствует общему определению, закрепленному в ст. 3 законодательства об основах обязательного социального страхования. Согласно предложенному определению, страховой взнос – обязательный платеж на обязательное социальное страхование. Обезличенность, как характерный признак страховых взносов на ОМС, заключается в том, что, в отличие от иных видов страхования (например, пенсионного), перечисление денежных средств не носит персонального характера (т.е. за конкретное лицо), а означает формирование «общего» денежного фонда, из которого производятся соответствующие выплаты. В рамках ОМС обязательные платежи уплачивают страхователи, категории которых определены ст. 11 Федерального закона № 326-ФЗ.
7. Понятие «застрахованное лицо» в целях применения закона об ОМС имеет отсылочную конструкцию, поскольку предлагает для установления перечня застрахованных обращаться к нормам Федерального закона. Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. К категории застрахованных лиц отнесены также беженцы, вынужденные переселенцы, получившие статус беженцев.
8. Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программы государственных гарантий принимаются Правительством РФ.
9. Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Российской Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС:
- определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
- соответствует единым требованиям базовой программы ОМС;
- содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (включая территориальные программы ОМС), вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований и бюджета территориального фонда ОМС определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи, включать в территориальную программу ОМС виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.
Основные принципы осуществления ОМС Основными принципами осуществления ОМС являются: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; 2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.