Острые аллергозы

11.10.2014
49
0
Острые аллергозы

Считается, что аллергическими заболеваниями, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, страдает около 10% населения земного шара. За последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по СНГ возросло на 18%. При этом их частота в различных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи. Своевременная диагностика и эффективная терапия этих заболеваний очень важна в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих состояний. В то же время, на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению этих пациентов, что, безусловно, снижает эффективность медицинской помощи.

Острые аллергозы – заболевания, в основе развития которых лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями немедленного типа с экзогенными аллергенами.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

В основе развития  острых аллергических заболеваний лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями немедленного типа. В ткани шокового органа или «органа-мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно-кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов  и др.).

Наиболее часто аллергические заболевания  развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при использовании анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков – пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, достаточно часто встречается латексная аллергия

Таблица 1. Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний.

 

Аллергические заболевания

 

Клинические проявления

Аллергический ринит

Затруднение носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке.

Аллергический конъюнктивит

Гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели

Крапивница

Внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом (рис. 1); сыпь может сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации

Генерализованная крапивница

Внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом; возможны «подсыпания» в течение 1-3 суток

Отек Квинке

Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с поражением кожи может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в т.ч. гортани и желудочно-кишечного тракта. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств).

Анафилактический шок

Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще, в течение первых 5 минут ).

 

Рис. 1. Крапивница. Иллюстрация взята из цветного атласа - справочника "Дерматология" (Т. Фитцпатрик, Р. Джонсон, К. Вульф, М. Полано,Д. Сюртмонд. Дерматология. Атлас - справочник. 1044 С . 612 цв. илл., пер. с англ., М., "Практика"-McGraw-Hill,1999 г. ).

 

 

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить следующим образом (табл. 1):

 

  1. Легкие - аллергический ринит  (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.
  2. Средней тяжести и тяжелые - генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, анафилактический шок, средне-тяжелое и тяжелое обострение бронхиальной астмы .

 

Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний:  тяжелый приступ бронхиальной астмы (астматический статус), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.


При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получит ответы на вопросы, представленные в таблице 2.

 

Табл. 2.

Перечень вопросов, обязательных при диагностике аллергических заболеваний.

 

Вопрос

Примечание

 

Были ли в анамнезе аллергические реакции?

Сбор аллергологического анамнеза всегда необходим перед проведением любой лекарственной терапии (в т.ч. глюкокортикоидами и антигистаминными средствами).

Что их вызывало?

Бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые аллергены, лекарственные средства, укусы насекомых и др.

Чем они проявлялись?

Высыпания на коже (например, в виде крапивницы) – локальные или генерализованные, с зудом или без, приступы затрудненного дыхания или удушья, отечность губ, век, лба, щек, стоп, мошонки и т.д., оисплость голоса, падение АД, похолодание конечностей. Анамнестические данные сравниваются с данными, полученными при осмотре

Что предшествовало возникновению реакции в этот раз (продукты питания, не входящие в обычный рацион, лекарственные средства, ужаления или укусы насекомых, введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин, контакт с латексом, физическая нагрузка и т.п.).

Необходимо выявить возможный аллерген и путь его попадания в организм.

Эффективность предшествующей терапии (в т.ч. антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина)

- для купирования  предыдущего эпизода (если имеет место рецидивирующее течение аллергического заболевания)

- для купирования данного эпизода (до приезда «03»)

 

 

 

При начальном осмотре следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животедиареи, изменений сознания). Если у больного отмечается стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия,  судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.

  ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

 

 

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия ведется по следующим основным направлениям.

  1. Прекращение дальнейшего поступления в организма предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе (ужалении) насекомых - наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции - лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
  2. Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкокортикоиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Терапию глюкокортикоидами проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): в/в вводят преднизолон ( взрослым - 60-150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной  крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1-2 мл в/м. При отеке Квинке для предупрждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.
  3. Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β-2 агонистов короткого действия и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости, введение повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
  4. Противошоковые мероприятия (рис. 1). При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина (адреналина). При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и более 50 мм рт.ст. у детей).

 

Рис. 2. Алгоритм лечения анафилактического шока.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

АДРЕНАЛИН (ЭПИНЕФРИН).

Адреналин является прямым стимулятором a и b-адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия адреналина реализуется:

  • стимуляцией a-адренорецепторов,  сужением сосудов ор­ганов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;
  • положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b1-адренорецепторов сердца);
  • стимуляцией b2-адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);
  • подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).

При парентеральном введении адреналин действует непродолжительно (при внутривенном - 5 мин, при подкожном - до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол-0-метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты адреналина: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том чис­ле желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной же­лезы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении ад­реналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое пораже­ние головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

 

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ.

Механизм противоаллергического действия  глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:

  • иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток  - лимфоцитов, плазмоцитов,  уменьшение продукции антител);
  • предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;
  • уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости и др.

 

Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяются  преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Бетаметазон  (Дипроспан) – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг  динатрия фосфата и 5 мг – дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается  за счет бетаметазона дипропионата. Дипроспан  оказывает  иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1-2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.

 

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

(блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов).

Существуют несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2-ому или 3-му поколению до сих пор дискутируется). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, супрастин, и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин  и др.)

Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерным являются короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это, а также низкая стоимость, определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время. Наиболее часто из них применяются хлоропирамин (супрастин) и  дифенгидрамин (димедрол).

Хлоропирамин (супрастин) - один из самых широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4 - 6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита,  крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения

 

Дифенгидрамин (димедрол) - один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Обладает высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта, имеет противокашлевое, противорвотное действие и, в то же время, вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол обладает выраженным седативным действием (иногда используется в качестве снотворного средства). Димедрол, как и супрастин, представлен в различных лекарственных формах, что определяет его использование в неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость выраженности и направленности действия на ЦНС, требуют повышенного внимания при его применении и, при возможности, использования альтернативных средств.

 

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не взывают тахифилаксии.

 

Акривастин (семпрекс) – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения,. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1 рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2 рецепторы.

Лоратадин (кларотадин, кларитин) - антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.

Показания к применению:

  • Аллергический  ринит (сезонный и круглогодичный);
  • Аллергический конъюнктивит;
  • Крапивница
  • Генерализованная крапивница, отек Квинке;
  • Аллергические реакции на укусы насекомых;
  • Зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы);

У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как:

  • сонливость;
  • сухость во рту;
  • головная боль;
  • головокружение;

Препарат также не имеет противопоказаний к совместному применению с алкоголем.

Прием препарата:

Кларотадин - применяют препарат в виде таблеток и сиропа по 10 мг в день (1 таблетка или 10 мл сиропа) - для взрослых и детей старше 12 лет, для детей от 2 до 12 лет – 5 мг в день. Действие клоратадина начинает проявляться через 30-60 минут, достигает максимума через 4 - 6 часов и продолжается в течение 36 - 48 часов. Препарат быстро и легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи. Прием клоратадина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Клоратадин  отличает  минимум побочных эффектов, минимальный риск развития привыкания.

Кларитин – таблетки в упаковке 7, 10 и 30 шт. и сироп 60 и 120 мл во флаконах. Противоаллергический эффект наступает в течение первых 30 мин после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Кларитин не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинэргического и седативного действия. Препарат  не вызывает привыкания.

 

Имеются и другие антигистаминные препараты, в том числе цетиризин (зиртек), фексофенадин (телфаст), левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил), бамипин (совентол) и диметинден малеат (фенистил),  выпускаемые виде таблеток и капель для приема per os, спреев и гелей для местного применения.            

 

БРОНХОСПАЗМОЛИТИКИ.

b2-АГОНИСТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ. ХОЛИНОЛИТИКИ.

 

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (b2-агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10-20 капель  беродуала в  1-4 мл в физиологического раствора 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут.

 

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) – селективный агонист b2- адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3 - 4 часа, а продолжительность действия составляет 4 - 5 часов.

Способ применения: с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа.

 

 

Таб.  4. Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов.

 

Препарат

Доза

Дети

Взрослые

1

Адреналин (0,1 % р-р, ампулы по 1 мг)

0,1-0,5 мл 0,1% р-ра( или из расчета 0,01 мг/кг массы тела)

При неэффективности – повторная инъекция через 20 минут.

0,3-0,5 мл 0,1% раствора п/к. При неффективности повторить через 20мин

2

Преднизолон (ампулы по 1 мг – 30 шт.)

В/в 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов

60 – 150 мг в/в струйно

3

 

 

Пульмикорт

1/2 небулы (500 – 1000 мкг) через небулайзер в течение 5-10 минут.

1000-1200 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 минут

1-2 мл в\м

4

Дипроспан

1 мл в/м

1 мл в/м

5

Димедрол (1% р-р, ампулы по 1 мл)

0,1 мл/год жизни, не более 1 мл

1,0 мл 1% раствора в/м

6

Супрастин (2% р-р, ампулы по 2 мл)

0,1 мл/год жизни, не более 1 мл

1,0 мл 1% раствора в/м

7

Семпрекс (капсулы по 8 мг)

Детям старше 12 лет – 10 мг или 2 ч\л сиропа

Детям от 2 до 12 лет – 5 мг ( 1\2 табл. или 1 ч\л сиропа)

1 капсула 8 мг

перорально

8

Кларитин

Детям старше 12 лет – 1 табл. 120 мг

1 таблетка 120 – 180 мг перорально

9

Кларитин

Кларотадин (таблетки по 10 мг,  сироп по 5 мг в гл)

Детям менее 30 кг – ½ табл. (5 мг), или 1 гл сиропа (5 мг).

Детям более 30 кг – 1 табл. (10мг) или 2 гл сиропа (10 мг).

1 таблетка 10 мг перорально

10

Беродуал (р-р для небулайзеров)

Детям менее 6 лет – 10 капель через небулайзер

Детям более 6 лет 20 капель через небулайзер .(При неэффективности повторять через 20 минут- всего 3 раза).

20 кап через небулайзер При неэффективности повторять через 20 минут- всего 3 раза).

11

Вентолин (небулы по 2 мл (2,5 мг).

Детям менее 6 лет ½ небулы (1,25 мг) через небулайзер

Детям более 6 лет 1 небула (2,5 мг)

При неэффективности повторять через 20 минут – всего 3 раза.

1 небула 2,5 мг через небулайзер При неэффективности повторять через 20 минут – всего 3 раза

 

 

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ  ЭТАПЕ

 

  • изолированное назначение антигистаминных средств при тяжелых аллергических реакциях и бронхообструктвином синдроме приводит только к неоправданной потере времени (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов не вытесняют гистамин, связавшийся с рецепторами, они эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа);
  • использование дипразина (пипольфена) опасно еще и усугублением гипотонии;
  • позднее назначение глюокортикоидов, необоснованное применение малых доз глюкокортикоидов;
  • использование  препаратов не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и др.).

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

 

Больные со средней тяжести и  тяжелыми аллергическими заболеваниями (анафилактический шок, отек Квинке) должны быть обязательно госпитализированы. При нетяжелых аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

 

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ.

Основные причины возникновения и патогенез.

Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей - одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.

Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides  farinae ), животных и др.

Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается  у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов  кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3-4 раза чаще, чем девочки.

Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ-опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

            

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии.

Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:

 

  • I степень стеноза гортани  - компенсированный  стеноз,
  • II степень – субкомпенсированный  стеноз,
  • III степень -   декомпенсированный  стеноз (табл. 1).

 

Таб. 5. Три степени аллергического стеноза гортани.

 

Степень стеноза

Жалобы

Объективно

Дополнительные

исследования

«Лающий» кашель, осипший голос. При возбуждении, движении, плаче – дыхание становится

более шумным

Общее состояние средней тяжести, углубленное и более редкое дыхание, отсутствие паузы между вдохом и выдохом.

Отсутствие симптомов дыхательной недостаточности (ДН ).

При ларингоскопии

- гиперемия и небольшой отек слизистой оболочки голосовых связок.

II

Беспокойство, возбуждение

ребенка, нарушение сна, потливость, выражение испуга на лице, ощущение нехватки воздуха; «лающий» кашель, который может становиться болезненным .

Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Стенотическое дыхание в покое, усиливается при физической напряжении, втяжение уступчивых мест грудной клетки и эпигастрия. Признаки ДН (цианоз носогубного треугольника, переходящего при беспокойстве ребенка в акроцианоз, одышка, тахикардия.

При ларингоскопии

- отек и инфильтративные изменения слизистой оболочки

гортани.

III

Выраженное беспокойство ребенка, чувство страха, нехватки воздуха (могут часто запрокидывать голову), потливость. Дисфония,

грубый «лающий» кашель, стенотическое

дыхание, слышимое на расстоянии.

Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Признаки выраженной ДН. Резко выраженная инспираторная одышка, цианоз и акроцианоз, участие всей дыхательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение эпигастрия,  частый нитевидный пульс, выпадающий на вдохе, «мраморность» кожи, похолодание конечностей.

Инфильтративные и

фибринозно-гнойные изменения слизистой оболочки гортани, корки, слизь в просвете гортани.

 

 

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.

 

Лечение острого стеноза гортани.

Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии              (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: внутримышечно (супрастин, 2%-ный раствор, 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – семпрекс ( 7 мг, капсула ) или кларитин или кларетадин 10 мг (1 табл. или 2 чайный ложки сиропа)

Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (П степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально трехкратно).

При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (супрастин в/м), системные. глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) . При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани Ш степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани Ш степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально двухкратно), подкожно водят адреналин.

При неэффективности или отсутствии небулайзеров применяется внутримышечное введение системных. глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 2 мг/кг )и подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

При возникновении бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами b2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина – 1/2-1 небула) через небулайзер, соответственно детям до 6 и старше лет.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.

 

Лечение обострения БА на догоспитальном этапе

Диагноз

Медикаментозная терапия

Результат

 

У взрослых

У детей

 

БА, легкий приступ

Вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин;

или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Вентолин 1,25-2,5 мг (1/2–1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл – 10 кап. (детям до 6 лет) и 1 мл – 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин;

Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную нгаляцию бронхолитика.

 

1. Купирование приступа

 

БА, средне-тяжелое обострение

Вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 (1/2-1 фл.) мг  через небулайзер в течение 5-10 мин или

беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон перорально 20-30 мг, в/в 60-90мг или метилпреднизолон в/в 40-80 мг; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин

Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

 

 

                  

Вентолин 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим (1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл – 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл – 20 капель (у детей старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон – перорально 20-30 мг; в/в 1 мг/кг или

пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мкг) через небулайзер в течение 5-10 мин;

Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

1. Купирование приступа

2. Госпитализация  в стационар

 

БА, тяжелое обострение

Вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон перорально 30-60 мг, в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.

Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – в/в 60-120 мг  или перорально 1-2 мг/кг или/и пульмикорт через небулайзер 250-500-1000 мкг в течение 5-10 мин.

1. Госпитализация в стационар

 

БА, астматический статус

вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.;

При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ

вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – не менее 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или

пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин; интубация трахеи, ИВЛ.

2. Госпитализация в БИТ

             

 

* При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл (подкожно), детям 0,01 мл/ кг, но не более 0,3 мл.

** При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.

***Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае: немедленная госпитализация; использование бета-2-агонистов в необходимой дозе и частоте; преднизолон внутрь; оксигенотерапия.

 

Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:



‡агрузка...