Становление врачебного самоуправления за рубежом

Предисловие. Не активно, с оглядкой на органы власти и вышестоящее руководство, мы всё-таки приступили к обсуждению темы о дальнейшем развитии здравоохранения в странах постсоветского пространства. При этом необходимо будет учитывать накопленный мировой опыт и сложившиеся условия в новых независимых государствах. Сегодня вниманию наших читателей предлагается статья, ранее опубликованная Российской медицинской ассоциацией во Врачебной газете - Врачебное самоуправление: Опыт врачебного самоуправления за рубежом (16.12.2012).

http://www.medcom.spb.ru/publ/info/1141

Становление врачебного самоуправления за рубежом

Если человек знает, чего он хочет,
то он либо много знает, либо мало хочет.
Е. Ефремов

Осознание необходимости участия общественности в решении целого ряда вопросов здравоохранения привело в начале XIX столетия к возникновению в Европе медицинских объединений, первоначально в виде научных медицинских обществ. Основными задачами на первом этапе своего становления эти общества считали развитие медицинского искусства и науки. И это было оправданным, т. к. медицина во все времена представляет собой триаду – наука + искусство + ремесло. Именно поэтому представляется глубоко ошибочной существующая в воспаленных умах сегодняшних теоретиков идея стандартизации в медицине всего. И это в той сфере деятельности, в которой существует множество гипотез, в которой столько еще непознанного, связанного с природой главного объекта – человека.

Затем в рамках существующих обществ сфера их деятельности постепенно расширялась и постепенно распространилась на врачебное регулирование и удовлетворение нужд врачей. С этого момента врачебные сообщества приобрели корпоративный характер, а расширенные общества стали именоваться врачебными ассоциациями. Во второй половине XIX столетия в Европе стали создаваться профсоюзные организации медицинских работников, однако они никогда и нигде не играли ведущей роли в общественном медицинском движении, поскольку в этом движении лидерами являлись медицинские ассоциации, как единственные организации, отстаивающие профессиональные потребности и интересы. Параллельно, существуя то самостоятельно, то сливаясь с ассоциациями, стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, т. е. общественные организации, которые обеспечивали юридическую защиту лиц, занимающихся официальной медицинской практикой. В одних странах эти организации существовали независимо от ассоциаций, а в других – сочетали правовые и дисциплинарные функции с другими задачами и функциями, осуществляемыми независимыми медицинскими ассоциациями. Но к началу XX столетия практически во всех странах Европы произошло объединение разных общественных медицинских организаций (врачебных палат, советов и других) в национальные медицинские ассоциации. Естественно, их роль значительно отличалась от государственных органов управления и относилась к сфере общественных интересов. Подобные организации создавались в странах и других мировых регионах, но до середины ХХ века они существовали изолированно друг от друга. И только в 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20 – из европейского региона, была учреждена Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), которая в настоящее время объединяет почти 70 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов: по медицинской этике и использованию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований, по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов, по содержанию заключенных и применению к ним пыток, по неправильному использованию лекарственных препаратов, по планированию семьи, по загрязнению окружающей среды и т.д.

В 1984 году образовавшиеся практически во всех европейских странах общественные медицинские ассоциации провели первое совещание – Европейский форум медицинских ассоциаций (ЕФМА) и ВОЗ, однако официально эта организация была создана позднее – в 1991 году. Задачами создания такого форума явились:

- установление диалога и сотрудничества между медицинскими ассоциациями и ВОЗ (то есть между медицинской общественностью и полномочным органом правительственных организаций) в деле улучшения уровня здоровья и развития здравоохранения в Европе;

- улучшение обмена информацией и идеями между национальными медицинскими ассоциациями, между ассоциациями и ВОЗ;

- интеграция основных аспектов политики “Здоровье для всех” в базисное, последипломное и непрерывное медицинское образование;

- достижение соглашений по основным стратегическим вопросам развития здравоохранения в регионе.

Важно отметить, что Российская медицинская ассоциация в 2001 году стала членом ЕФМА.

ЕФМА ежегодно публикует материалы по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения, которые рассматривает на своих собраниях, издает специальный справочник о европейских медицинских ассоциациях, создает рабочие группы по реализации решений, принятых форумом. Как правило, на заседаниях форума обсуждаются общие проблемы, которые входят в компетенцию большинства европейских медицинских ассоциаций. К их числу относятся вопросы непрерывного медицинского образования, улучшения качества медицинской помощи, влияния курения на здоровье и т. д. На 2002 год запланирована тематика “молодежь и алкоголь”.

В качестве примера результата обсуждения на форуме отдельных важных и общих проблем приведем рекомендации ЕФМА всем национальным медицинским ассоциациям в отношении обеспечения качества медицинской помощи, выпущенные в виде Заявления в Утрехте 28–29 января 1993 года. Однако перед этим дадим некоторые пояснения.

1. В Европейском региональном бюро ВОЗ в то время существовала специальная программа по качеству медицинской помощи, разработка которой велась на примере отдельных заболеваний, в том числе диабета. Эта программа основывалась на принципах оценки технологий – Health technology assessment.

2. К этому моменту в Европе помимо ассоциаций вопросами качества медицинской помощи занимались различные специально созданные организации: Европейский совет по качеству медицинской помощи во главе с Ричардом Гролом и Чарльзом Шоу; Французская ассоциация по качеству во главе с Александрой Жиро; Общество Донабедиана (Аветис Донабедиан впервые предложил подход к управлению качеством на основе знаменитой триады: структура, технологии, результат) в Испании во главе с Розой Суньйол и другие. Но наиболее активно работало СВО – Нидерландское бюро по качеству во главе с Ником Клазингой и Стразимиром Цуцичем. Это бюро вело активную объединительную работу в Европе, организовало серию общеевропейских проектов, в которых участвовала и наша страна, и располагалось в Утрехте. Вот почему там и состоялся форум.

3. В то время только-только начиналось становление Доказательной медицины, хотя ее научная основа – клиническая эпидемиология – зародилась еще в начале 70-х годов, и фактически еще не были выработаны стандарты ИСО серии 9000:2000. Поэтому, хотя эти вопросы на форуме не рассматривались, тем не менее, приведенное ниже Заявление дает представление о направленности работы ассоциаций по данной проблеме и выдвигает некоторые универсальные требования к деятельности национальных медицинских ассоциаций (НМА).

ЗАЯВЛЕНИЕ Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ

Утрехт, 28–29 января 1993 г.

Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ настаивают на том, чтобы НМА выполняли лидирующую роль в развитии качества медицинской помощи, что позволит обеспечить каждому пациенту качественную помощь. Обеспечение качественной медицинской помощи является первейшей обязанностью врачей и строится на этических, образовательных и профессиональных стандартах и принципах, что непосредственно связано с автономностью врачебной профессии.

С этой целью НМА должны:

- развивать профессиональную ответственность за качество и определять структуры для внутренней, среди своих членов, экспертизы и оценки качества;

- развивать перспективные индикаторы качества, включая оценку мнений пациентов, по каждой специальности;

- внешняя оценка качества, проводимая специальными институтами, должна предусматривать механизмы защиты баз данных, что обеспечивает конфиденциальность для врачей и пациентов;

- распространять информацию о самых лучших и результативных демонстрационных проектах обеспечения качества и содействовать их внедрению;

- способствовать описанию лучшего опыта на конференциях и других мероприятиях, а при подготовке регламентирующих документов и заявлений – акцент делать на оценочных механизмах;

- повышать знания посредством семинаров и обучения, проводить исследования по качеству медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что врачебное общественное движение не ограничивается в Европе только отмеченными ранее организациями. Помимо традиционных обществ врачей-специалистов существуют также: Постоянный комитет европейских врачей; Европейская федерация оплачиваемых врачей; Европейский союз медицинских специалистов; Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы; Европейский союз врачей общей практики; Европейская группа исследований в общеврачебной практике; Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей; Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения.

После такой необходимой для понимания всего последующего материала преамбулы можно перейти к рассмотрению задач и функций врачебного самоуправления в некоторых странах. Начнем с Соединенных Штатов Америки.

В США профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль во врачебном самоуправлении. Этих ассоциаций достаточно много, и они подразделяются на национальные, региональные, городские, сельские, национальные, по каждой специальности. Есть ассоциация медицинских колледжей, университетская корпорация и другие. Однако самой крупной общественной медицинской организацией является Американская медицинская ассоциация (АМА), функционирующая с 1847 года. Ее основными функциями являются:

- обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине;

- защита прав и интересов врачей – членов АМА;

- защита интересов пациентов при общественных дебатах и в общественных процессах;

- влияние на принятие, отзыв и внесение поправок в законы, регулирующие медицинскую деятельность или относящиеся к смежным сферам;

- формирование политики в области медицинского образования на всех уровнях, включая непрерывное медицинское образование;

- определяющее влияние на процессы лицензирования, регистрации и перерегистрации;

- установление стандартов для врачей в медицинском образовании, в медицинской практике и медицинской этике;

- формирование этической политики в стране.

АМА периодически устанавливает и публикует директорию врачебных специальностей, а в США их всего 21, с подробным описанием “портрета” каждой специальности, предъявляемых требований, навыков, умений, стандартов и т. д. АМА издает достаточный объем медицинской информации (около 150 профессиональных медицинских изданий), в том числе всемирно известный и очень престижный еженедельный “Журнал Американской медицинской ассоциации” – “JAMA”. Журнал имеет клинико-эпидемиологическую направленность и отбор публикаций в него достаточно жесткий и многоуровневый.*

В состав АМА входят Совет по этике и правовым вопросам, Совет по медицинскому образованию, оказывающий влияние на 125 американских и 16 канадских высших медицинских учебных заведений, Комитет по аккредитации медицинских учреждений, работающий в тесном контакте с Объединенной комиссией по аккредитации медицинских учреждений в Чикаго (Joint Commission on Health Accreditation) и другие.

Финансирование работы АМА осуществляется за счет членских взносов (каждый врач платит ежегодно более 400 долларов), доходов от аккредитации и лицензирования, издательской и другой деятельности. Это одна из экономически могущественнейших и влиятельных организаций в Соединенных Штатах Америки и в мире.

Британская медицинская ассоциация (БМА) основана в 1832 году. Она объединяет свыше 118 тысяч врачей, в том числе врачей-пенсионеров, и имеет постоянный персонал как в головной организации, так и в региональных отделениях в количестве 648 человек, в том числе 22 врача.

Цель деятельности БМА состоит в содействии развитию медицинских и смежных наук, защите чести и интересов представителей медицинских профессий.

Основными направлениями деятельности БМА являются:

- советы членам БМА и участникам переговорных процессов об объемах, качестве и уровне медицинской помощи;

- советы и рекомендации членам БМА по всем аспектам, связанным с медицинской практикой;

- публикация медицинских изданий (около 40 журналов, газет и бюллетеней) и доведение их до членов БМА и общества;*

- подготовка различных мероприятий и отчетов по проблемам общественного здравоохранения;

- обеспечение работы медицинской библиотеки БМА, насчитывающей свыше 50 тысяч книг и 1200 наименований периодических медицинских изданий.

В структуре БМА выделены комитеты и секции. Комитет по общеврачебной практике собирается ежемесячно, остальные – Комитет консультантов, Комитет по этике, Комитет молодых больничных врачей, Комитет врачей общественного здравоохранения, Комитет медицинских студентов, Комитет ученых-медиков собираются ежеквартально и ежегодно проводят одно-двух дневные конференции.

Кроме этих комитетов, имеются секции по политике здоровья и здравоохранения, по стандартам медицинского образования, по связям с Национальной службой здравоохранения, т.е. с Минздравом и другими государственными структурами, по научным и этическим проблемам, по международным отношениям, по общественным связям.

Высший орган БМА – ее Совет – собирается 5 раз в году, Наблюдательный комитет – 6 раз в году, кроме того, ежегодно проводится конференция представителей.

БМА консультирует Правительство и получает оттуда предложения, заявки и консультации, имеет своих представителей в экспертных комитетах при Правительстве, ведет регулярные диалоги с другими организациями, отстаивая профессиональные интересы своих членов, участвует в работе Совета системы медико-социального страхования, в работе наблюдательных и других советов различных организаций.

Особое место в ряду Национальных медицинских ассоциаций занимает Немецкая медицинская ассоциация, поскольку она одновременно является Немецкой врачебной палатой и имеет специфическую структуру, связанную с федеральным устройством Германии.

В начале в 1873 году был создан Немецкий врачебный союз, который в 1947 году был преобразован в Немецкую медицинскую ассоциацию или в Немецкую врачебную палату (НМА – НВП). Членство в НМА обязательное и она объединяет почти 358 тысяч врачей, в том числе: 54 тысячи врачей общей практики, 66 тысяч врачей стационаров, 151 тысячу врачей – специалистов, 19 тысяч младших больничных врачей. НМА являются рабочим органом врачебных палат федеральных земель, которые являются самоуправляемыми и никак не зависят от правительства, причем, как отмечалось, членство в земельных палатах (и, соответственно, в НМА) является обязательным, а членство в земельных палатах, в земельных ассоциациях – добровольным.

Правление земельной врачебной палаты избирается каждые 4 года и состоит из президента, вице-президента, 2 ассистентов и различного числа заседателей. Правление управляет делами палаты, назначает на должность главного управляющего делами палаты, представляет интересы палаты и ее членов во внешней среде.

Становясь обязательным членом земельной палаты, каждый врач обязан соблюдать предписываемое этой земельной палатой профессиональное право. Нарушения профессионального врачебного долга преследуются по закону о подсудности представителей медицинских профессий. И что интересно, профессиональные суды устраиваются при штатных, т.е. административных судах, которыми руководят судьи, а врачи выступают в роли заседателей профессионального суда и экспертов. Таким образом, земельные врачебные палаты осуществляют контроль за профессиональным поведением и соблюдением врачебной этики и проводят расследование врачебных ошибок и должностных преступлений врачей. Надзор за деятельностью земельных врачебных палат находится в компетенции соответствующих земельных министерств. Земельные врачебные палаты учреждают экзаменационные комиссии, комиссии по повышению квалификации, согласительные комиссии для решения спорных вопросов между врачами, между врачами и третьими лицами. Земельные врачебные палаты регулируют подготовку специалистов и для повышения уровня профессиональных знаний врачей направляют их в хорошо зарекомендовавшие себя академии усовершенствования врачей. При всех земельных палатах созданы учреждения социального обеспечения врачей и членов их семей(!), пенсионного обеспечения врачей, а также учреждения их снабжения. Земельные врачебные палаты организуют медицинское информирование населения, используя для этого средства массовой информации и региональные проекты по укреплению здоровья, осуществляют поддержку общеврачебных практик, служб скорой медицинской помощи и т.д.

Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опытом между ними, согласования и координации общих целей и действий.

Задачами НМА являются:
- укрепление духа товарищества среди врачей и медицинских организаций
- расширение связей и контактов между палатами земель;
- организация информационного обеспечения по всем аспектам врачебной деятельности;
- координация и упорядочение правил профессионального поведения, достижение по возможности единых принципов регулирования профессиональных обязанностей и профессиональной деятельности,
- содействие повышению уровня профессиональных знаний врачей путем повышения квалификации, усовершенствования, специализации и непрерывного медицинского образования;
- защита прав и интересов врачей в случаях, не противоречащих земельному законодательству или выходящих за пределы компетенции земель;
- проведение конференций и совещаний для широкого общественного обсуждения актуальных проблем здравоохранения;
- поддержание контактов с научными и зарубежными медицинскими ассоциациями.
Кроме того, НМА обеспечивает поддержание высоких профессиональных и этических стандартов, участвует в развитии инициатив в сфере здравоохранения на местном, федеральном и международном уровнях, в организации конференций по профилактической медицине, влиянию среды на здоровье и другим актуальным вопросам, оказывает помощь и поддержку врачам частного сектора при заключении ими договоров со службами здравоохранения на оплату их труда. НМА консультирует Немецкий парламент и правительство по вопросам здравоохранения, социальной политики, образования врачей. Кстати, аналогичным образом земельные врачебные палаты консультируют правительства земель. НМА принимает участие в работе правительственных комитетов и комиссий, представительствует в ежегодном национальном консультационном комитете по охране здоровья, принимает участие в работе органов здравоохранения и социального обеспечения.

В задачи НМА входят также функции контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств.

НМА осуществляет представительство и защиту интересов врачей на национальном и международном уровнях и контролирует исполнение решений Совета НМА. Верховным органом НМА – НВП является национальный съезд врачей, который впервые состоялся в Висбадене в 1873 году, а с 1955 года созывается ежегодно. Съезд избирает сроком на 4 года президента, 2-х вице-президентов и двух представителей врачей в правление федеральной врачебной палаты, в состав которой также входят президенты всех земельных врачебных палат. При правлении федеральной врачебной палаты функционирует управление делами.

Президиум немецкого съезда врачей оказывает поддержку правлению федеральной врачебной палаты при подготовке очередного Немецкого съезда врачей и консультирует по важнейшим вопросам в области политики здравоохранения, в социальной и профессиональной сферах. Он состоит из представителей профессиональных врачебных организаций, деятелей медицинской науки и здравоохранения.

Для осуществления основных задач при федеральной врачебной палате – НМА функционируют специальные комитеты, секции, постоянные конференции, а также Немецкий сенат по повышению уровня профессиональных знаний врачей, Немецкая академия общей медицины, Немецкая академия отраслевой медицины и Научный совет.

В состав НМА–палаты входят Этический комитет и Комиссия по биоэтике, созданная в 1995 году (кстати, соответствующие комитеты имеются при каждой земельной врачебной палате), Комиссия по лекарствам, Комитет по медицинским и юридическим делам, Комитет по развитию здравоохранения и социально-экономической политике, Отдел прессы и внешних сношений, а также следующие секции по:

- политике и стратегии в области здравоохранения;
- медицинскому образованию и последипломному усовершенствованию;
- медицинской науке;
- профессиональной врачебной деятельности;
- контролю и обеспечению качества медицинской помощи;
- связи с общественностью;
- профессиональной дисциплине – при земельных врачебных палатах;
- развитию общественного здравоохранения;
- поддержанию и укреплению здоровья и профилактике;
- обеспечению зарплаты врачей.

Немецкая медицинская ассоциация не является профсоюзом, не подменяет его и не призывает к забастовкам. Тем не менее, она вовлечена в переговоры с административными органами о деталях оплаты труда врачей частного сектора, с пенсионными фондами и больничными кассами по вопросам оплаты медицинской экспертизы, а также об оплате гражданским врачам специального лечения военнослужащих и о компенсациях медицинским экспертам и свидетелям в суде.

НМА еженедельно выпускает “Врачебный листок”, а земельные врачебные палаты выпускают свои собственные журналы. Ежегодно публикуется доклад о проделанной работе, издаются и другие материалы по различным политическим, социально-экономическим, медицинским, этическим и информационным проблемам.*

НМА не имеет библиотеки. Финансирование в целом НМА, т. е. федеральной и земельных врачебных палат, осуществляется за счет членских взносов.

* Практически во всех странах врачи – члены профессиональных ассоциаций (Врачебных палат) получают периодические профессиональные медицинские информационные издания (газеты, журналы, бюллетени) бесплатно.

16.12.2012