Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Суточное мониторирование артериального давления (не путать с холтеровским мониторированием!!!!!!)
— метод инструментальной диагностики сердца. СМАД представляет собой длительное автоматическое измерение артериального давления (АД) с помощью портативных устройств в течение продолжительного времени через определенные интервалы, согласно заданной программе, при обычном образе жизни обследуемого.
Показания к СМАД
1. Диагностика артериальных гипертензий (пограничная артериальная гипертензия, феномен «белого халата», обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по гипертонии);
2. Диагностика артериальных гипотензий (ортостатические гипотонии, синкопальные состояния);
3. Контроль медикаментозного лечения артериальных гипертензий (оценка эффективности и безопасности терапии, резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения).
Методика выполнения исследования СМАД
Для проведения исследования выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром.
Инструктаж пациента перед началом СМАД
Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное соблюдение правил во время мониторирования.
• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
• Исключаются интенсивные физические упражнения в день проведения мониторирования АД.
• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
• Не следует смотреть на показания прибора, так как может провоцировать тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
• Ночью следует спать, а не думать о работе регистратора, иначе показания ночного АД будут недостоверными.
• Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т.п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности.
Интерпретация результатов СМАД
В последующий день производиться анализ полученной записи обычно на компьютере с соответствующим персональным обеспечением. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную классификацию записанных данных, которые далее просматриваются, корректируются врачом и устанавливается заключение. Выявленные особенности или патология должны быть показаны графиками изменений АД за соответствующий период мониторирования.
Анализ результатов СМАД позволяет рассчитать средние значения АД за сутки, в дневное и ночное время, вариабельность АД, оценить выраженность снижения АД в ночное время по сравнению с дневным, уровень АД в утренние часы.
В зависимости от величины степени ночного снижения систолического АД, или суточного индекса (СИ САД), как правило, выделяют 4 типа суточных кривых АД:
- дипперы (нормальное снижение АД в ночные часы, СИ САД 10 – 20%),
- нон-дипперы (недостаточное снижение АД, СИ САД<10%),
- найт-пикеры (ночная гипертония, СИ САД<0),
- овер-дипперы (чрезмерное снижение АД, СИ САД>20%).
Неблагоприятными вариантами двухфазного ритма АД с точки зрения риска развития ПОМ и сердечно-сосудистых осложнений являются типы «найт-пикер» и «нон-диппер».
Ситуация с детской кардиологией и кардиохирургией в Беларуси на 2013 год
В Беларуси на диспансерном учете состоят 51 457 детей с сердечными заболеваниями. Об этом 14 ноября во время республиканского научно-практического семинара "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии" сообщила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, передает корреспондент БЕЛТА.
"Основная часть детей, находящихся на учете по поводу сердечных заболеваний, страдает от врожденных пороков сердца - 35% (18 177 детей). Кроме того, на диспансерном учете состоят дети с малыми аномалиями развития сердца, артериальной гипертензией, вегетативной дисфункцией, кардиомиопатиями, нарушениями сердечного ритма и неревматическими кардитами. С ревматическими патологиями на учете состоят около 1,5 тыс. детей, примерно 3% от общей структуры кардиоревматологических заболеваемостей", - сказала Ирина Чижевская.
Она отметила, что с каждым годом диагностика врожденных пороков сердца у детей в республике улучшается. "Однако есть регионы, где она проводится недостаточно эффективно. Так, в Гродненской области выявлен невысокий процент детей с врожденными пороками сердца, но это не значит, что там их нет. Проблема с диагностикой кардиологических заболеваний связана с нехваткой специалистов. В Гродненской области работают всего четыре врача-кардиоревматолога. Сейчас мы готовим приказ по расширению штатного расписания", - сказала специалист.
Также в последние годы в Беларуси улучшилась диагностика артериальной гипертензии у детей. Снижение распространения этой болезни фиксируется с 2009 года. Специалисты связывают это с активной работой педиатров в профилактическом направлении по раннему выявлению, профилактике риска развития гипертензии. Кроме того, с 2003 года фиксируется снижение заболеваемости детей ревматизмом. Это связано с активным внедрением инструкции по диагностике, профилактике и лечению острой ревматической лихорадки, которая была утверждена Минздравом в 2003 году.
На семинаре, в котором приняли участие детские кардиологи, педиатры, неонатологи со всех регионов республики, были затронуты хирургические и терапевтические аспекты детской кардиологии. Специалисты обсудили кардиологические проблемы в современной педиатрии, вопросы диагностики и диспансеризации детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургического лечения, особенности показаний к операции в отдельных группах пациентов, возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных пороков сердца у детей, ознакомились с опытом работы школы "Профилактика артериальной гипертензии и метаболического синдрома у детей и подростков". Особое внимание на семинаре было уделено преемственности между кардиохирургами и кардиологами, врачами-педиатрами в диагностике и лечении детей с ВПС.
В Беларуси назрел вопрос о пересмотре всей нормативной базы, касаемой детской кардиологии. Об этом сообщила начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Людмила Легкая на республиканском научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии", передает корреспондент БЕЛТА.
"Сейчас назрела необходимость в пересмотре документов, которые регламентируют в целом работу педиатрической службы и детской кардиологической в частности", - сказала Людмила Легкая.
Эти слова подтвердила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, которая рассказала, что сегодня в республике отсутствуют современные протоколы стандартов обследования и лечения детей кардиоревматологического профиля в стационарах и амбулаторных условиях: "Протоколы, утвержденные в 2003 году, уже устарели. Сейчас мы работаем над их переработкой, а в 2014-м будем готовить к утверждению в Минздрав новые протоколы".
Еще одной важной проблемой, которую обозначила Ирина Чижевская, был кадровый вопрос: "На районном уровне кардиологическую помощь детям оказывают врачи кардиологи и врачи ревматологи исходя из 0,021 ставки кардиолога и 0,009 ставки ревматолога на 1 тыс. детского населения. И здесь первая проблема заключается в том, что штатный норматив не соответствует численности детского населения. Он не позволяет на районном уровне вводить дополнительные ставки для качественного оказания кардиологической помощи".
Кадровое обеспечение амбулаторно-поликлинического звена соответствует штатному нормативу в Минске, Витебской, Гомельской и Минской областях. По славам специалиста, в республике намечается отрицательная тенденция к уменьшению количества врачей-кардиоревматологов: в 2011 году работали 63 детских кардиоревматолога амбулаторного звена, в 2012-м - 57. "Отсюда и проблема с укомплектованностью в регионах, в том числе и в областных центрах – Витебске, Бресте. Например, в г.Орше вообще уже 10 лет нет детского врача-кардиолога. Там имеется 0,5 ставки, но в городе не могут найти совместителя по вопросам кардиоревматологии", - подчеркнула Ирина Чижевская.
Совершенно другая кадровая ситуация складывается в стационарах - все они практически на 100% укомплектованы детскими кардиоревматологами, треть из которых имеют высшую квалификационную категорию.
"В текущем году нужно подготовить приказ о создании рабочей группы по разработке протокола, чтобы в 2014-м мы к этому вопросу приступили. Назрел момент пересмотреть всю нормативную базу, касаемую детской кардиологии. В следующем году у нас должен быть приказ об усовершенствовании кардиологической помощи детям, где мы учтем не только кадровые вопросы, но и другие", - подытожила Людмила Легкая.
