Тромбоэмболия легочной артерии: важные заметки

Терапия массивной ТЭЛА

1. Спасение и поддержание жизни: комплекс КПР - ИВЛ, ЗМС, ЭИТ, ЭСС (ЧПС, МСС, НСС); в/в, в/с ад­реналин и др.

2.  Устранение рефлекторных реакций:

• Устранение коллапса и ПЖН.
• Борьба с легочным артериолоспазмом, бронхиолоспазмом, гипоксией.
• Борьба со страхом, возбуждением и болью.

•  Симпатомиметики:

1% - 1,0-2,0 ml мезатона в/в, при неэффективности допамин (допастат, интропин) 2-5 мкг/кг/мин. до 10-30 мкг/кг/мин. или добутамин (добутрекс) 8-24 мкг/кг/мин., реже норадреналина битартрат (лефовед) 100-200 ед/час.

•  Сердечные гликозиды:

0,05% -1,0 строфантин, 0,06% -1,0 коргликон.

2,4% - до 20,0 ml эуфиллина или 1,0 алупента в/в на

0,9% физрастворе.

10-20 тысяч ЕД гепарина.

120-240 мг преднизолона.

•  Нейролептаналгезия:

2,0 фентанила и 1,0 дроперидола. Оксигенотерапия, ММО, ИВЛ.

3.  Попытка тромболизиса или/и ликвидация эмбола.

•  Тромболитики:

Стрептокиназа (кабикиназа, стрептаза), урокиназа (аббокиназа), амистрептаза (эминаза), стрептодеказа, альтеплаза (активаза). Тканевой активатор плазминогена (ТАПГ). Ацетилированный плазминоген стрептокиназного активированного комплекса (АПСАК).

•  Хирургические методы лечения: тромбинтимэктомия, эмболэктомия.

Варианты клинической картины:

• Внезапная смерть
• Коллаптоидная форма
• Форма с отеком легких
• Форма с острым легочным сердцем
• Геморрагическая форма
• Невротическая (судороги, кома).

 

Программа экспресс - диагностики ТЭЛА:

1. Быстрая оценка клинической ситуации с постоянной настороженностью в отношении ТЭЛА при развитии подозрительных симптомов в послеоперационном периоде, у больных ЗСН, ИБС, ревматизмом, при за­болеваниях вен нижних конечностей, новообразова­ниях, переломах трубчатых костей, родах.
2. Немедленный анализ ЭКГ и R-графии (в палате!) с поиском   характерных   или   косвенных   признаков ТЭЛА, осложнений, выраженности ОЛС.
3. Оценка данных зондирования легочной артерии, оп­ределение артериолярно-альвеолярного  градиента РСО2, радиоизотопного сканирования.
4. Проведение селективной ангиопульмонографии.

Жировая эмболия

Экстремальные условия

↓

Повышение в крови уровня катехоламинов и глюкокортикоидов

↓

Активация липолиза, выход в кровь неэмульгированных

 частиц (5-200 мкм)

↓

Нарушение реологии и микроциркуляции

↓

Нарушение проницаемости сосудистых мембран, выход за пределы сосудистого русла воды, белков,

 форменных элементов.

Диагностика: наличие повреждающего фактора, петехиальная сыпь на коже, кровоизлияние в сетчатку, липидные пятна в сосуда конъюнкти­вы, липидные капли в крови.

Эмболия околоплодными водами:

Летальность - 75% и более для матери и 70% и более для плода. Подозрение при дестабилизации централь­ной гемодинамики и дыхания (увеличение частоты ды­хательных движений, падение артериального давления до коллапса, одышка с цианозом, потеря сознания, ДВС-синдром) в случаях акушерско-гинеколо-гического вмешательства и в родах.

Рентгенологические данные при ТЭЛА

В остром периоде - расширение и деформация корня легкого, его обрубленность, сочетающаяся с локаль­ным просветлением соответствующего легочного по­ля (симптом Вестермарна).

Могут регистрироваться:

• выбухание конуса легочной артерии.
• расширение тени сердца вправо.
• высокое стояние купола диафрагмы на стороне
  поражения.

Инфаркт легкого: треугольной или конусовидной формы очаг уплотнения с вершиной, направленной корню.

 

 

Газовая эмболия легочной артерии

I. Экзогенная:

                1. Экстракорпоральные источники - нарушения в трансфузионных и перфузионных системах.

            2. Травма крупного венозного сосуда и/или попадание воздуха при катетеризации.

            3. Осложнения при диагностических и лечебных мероприятиях.

П. Эндогенная:

 

Декомпрессионный синдром → резкий переход от высо­кого к низкому давлению → освобождение газа из кро­ви и тканей → скопление в венах →  эмболия легочной артерии.

Типичная ЭКГ при ТЭЛА:

S I, Q III, Т III- Формула Мак-Джина и Уайта.

S I - глубокий S в I отведении.

Q III - глубокий Q в III отведении.

Т III - глубокий Т в III отведении.

Высокий Р II, Ш, avF, смещение переходной зоны влево (V4 - 6), R V1 > 7 мм, блокады ножек пучка Гиса, смещение ST выше изолинии в III, avF, V1-2 и ниже изолинии в П, I, avL, V5 - 6.

 

Атипичная ЭКГ при ТЭЛА

Изменение Р и Т, S-тип ЭКГ (rI, SII, SIII). В первые часы - суправентрикулярные аритмии (мерцание предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковые экстрасистолы, наджелудочковая тахикар­дия), атрио-вентрикулярные блокады I, П, Ш степени, желудочковые экстрасистслы, фибрилляция желудоч­ков, идеовентрикулярные водители ритма.

Основные клинические симптомы ТЭЛА

 

Одышка   и   учащение   дыхания   >   20   в   минуту (тахипноэ или апноэ - 52-92%).

Тахикардия  и/или  суправентрикулярные аритмии, эктрасистолии, мерцание предсердий, синусовая тахикардия - 90%.

Боли в грудной клетке - 43-88%.

Абдоминальный синдром 21-64%.

Бледность кожных покровов - 26-67%.

Акцент II тона на a. Pulmonalis - 25-39%.

Кашель с кровянистой мокротой 20-37%.

Цианоз лица и верхней половины туловища 10-27%.

 

Варианты клинического течения ТЭЛА:

Молниеносное, острейшее или синкопальное течение - 5-15%.

Острое течение - 30-35%:

• Циркулярная форма ТЭЛА - стойкий коллапс.
• Респираторная форма - легочно-плевральный синдром.

Подострое (затяжное) - 45-50% или хронически рецидивирующее (15-25%)

 

Рефлекторные реакции на ТЭЛА:

• Генерализованный артериоло-капиллярный спазм (вазо-вазальный рефлекс).
•  Сочувственный коллапс сосудов большого кру­га кровообращения (легочно-сосудистый реф­лекс Парина).
•  Генерализованный бронхоспазм (легочнобронхо спастический рефлекс Эйлера - Лильештранда).
•   Резкое ухудшение работы сердца, снижение ко­ронарного кровотока, пульмо-кардиальные и пульмо-коронарные рефлексы, в 25% случаев присоединение ОЛЖН.

Классификация ТЭЛА:

I.   По течению

1. Молниеносная или синкопальная.
2. Острая.
3. Подострая.
4. Хроническая или рецидивирующая.

II.   По уровню поражения:

1. Легочный ствол или главные ветви.
2. Долевые, сегментарные.
3. Мелкие ветви.

III.   По тяжести (форме):

1. Тяжелая.  2. Среднетяжелая.      3. Легкая

IV.    Клинико-анатомическая классифика­ция:

1. Сверхмассивная -75-100%.
2. Массивная 45-75%.
3. Немассивная (долевая) -15-45%.
4. Мелкая < 15%.
5. Мельчайшая (микрососудистая).

Заболевания, предрасполагающие к ТЭЛА

в терапевтической практике:

I. Заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, ар­териальные гипертензии, активный ревматизм, кардиомиопатии, миокардит Фидлера.

П. Другие заболевания: ХНЗЛ, сахарный диабет, лим­фогранулематоз, цирроз печени, ожирение, систем­ные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты.

 

Типы тромбов (Kleine M.W. 1991)

Пристеночные тромбы (осадочные) - агрегация тромбоцитов   в   месте  повреждения   сосудистой   стенки (эндоваскулярные манипуляции, травма и др.).

Тромбы,  формирующиеся  в  зонах  с  пониженным внутрисосудистым давлением (аневризмы, варикозные узлы, аритмии).

Смешанные тромбы (эритроцитоз, тромбоцитоз, др.).

Разновидности эмболов

 

1. Тромб (тромбоэмболия).
2. Пузырек газа (газовая эмболия).
3. Капли скопления жира (жировая эмболия).
4. Амниотическая жидкость, слизь, меконий, эмбриоволосы (эмболия околоплодными водами).
5. Твердое тело:

 

• эмболия кальцием,
• костным обломком,
• атеросклеротической бляшкой.
• пулей.
• оторвавшимися деталями манипуляционных инстру­ментов (катетеры).

 

6. Медикаментозные эмболии.
7. Микробные и тканевые эмболии.

 

Распространенность ТЭЛА

Занимает III место в качестве главной причины смерти больных после ИБС и злокачественных новооб­разований. С ТЭЛА связаны 15% смертей в стациона­рах, 24% у амбулаторных больных и 5% всех смер­тельных исходов, не связанных с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы и травмами.

Источники ТЭЛА:

 

80-90% - эмбологенные тромбозы вен нижних конеч­ностей.

                       62-85% - подвздошно-бедренные сегменты.

                        15-37% - глубокие вены голеней.

                        6% - тромбозы вен нижних конечностей.

                        5% - тромбы в полостях сердца.

                        72% всех тромбов - флоттирующие.

                         28% - окклюзирующие.