Боли в груди врачи объясняют остеохондрозом неправильно?

Довольно часто пациенты жалуются врачам разных профилей на стойкие, иногда мучительные боли в грудной клетке по передней, задней или боковой поверхности. По протоколу делают рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, УЗИ сердца, эндоскопию, стандартный набор лабораторных исследований крови. Исключив «острую» патологию легких, сердца, средостения, большинство докторов связывают эти боли с проявлениями остеохондроза грудного отдела позвоночника или с межреберной невралгией. Способствуют такому заключению результаты компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Запись специалиста по КТ или МРТ о наличии признаков остеохондроза, грыж межпозвонковых дисков убеждает клинициста в том, что боли имеют вертеброгенную причину.

Пациентам длительно назначают различные нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, физиотерапию. Но боли в грудной клетке не так часто вызываются остеохондрозом. Адекватна ли выбранная лечебная тактика? Все ли сделано для постановки точного диагноза? Эти вопросы задаются курсантам специализированных циклов усовершенствования врачей, которые приходят для обучения на нашу кафедру, но правильные ответы звучат редко. Различные взгляды терапевтов, кардиологов, ревматологов и других специалистов побудили рассказать на страницах «Медвестника» об истинных причинах болей в области грудной клетки.

Торакалгия — неспецифический полиэтиологический клинический симптом, который проявляется болью в грудной клетке. Анатомическим субстратом торакалгий могут быть поражения кожи, подкожной клетчатки, мышц, фасций и связок, суставов, костей (позвонков, ребер, грудины), спинномозговых ганглиев, оболочек спинного мозга, периферических нервов, межпозвонковых дисков, внутренних органов и др. Иногда такие боли не имеют анатомической основы и трактуются как психогенные.

Зная анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки и соответствующего отдела позвоночника, могу сказать, что дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков (остеохондроз) — крайне редкая причина торакалгий. На грудном уровне межпозвонковые диски заключены в жесткий каркас, образованный ребрами, грудиной и позвоночником, поэтому страдают в единичных случаях. Как правило, выявляемые при обследовании рентгенологические признаки остеохондроза на грудном уровне — возрастная норма, они не могут вызывать стойкий болевой синдром.

Согласно современным научным неврологическим представлениям, есть несколько основных причин торакалгий: миофасциальный болевой синдром (МБС), остеопороз, психогенная, отраженная, смешанная боль. Существуют и другие патологические процессы: полиостеоартроз с преимущественным поражением мелких (унковертебральных) суставов, приобретенный либо врожденный стеноз позвоночного канала, опухоли, метастазы, туберкулез, — но их считают более редкими источниками торакалгий.

Редкая находка доктора

МБС развивается при активации болевых рецепторов, расположенных в скелетных мышцах и фасциях. Это самая вероятная (около 30%) причина дорсопатий (болей в спине). Обычно страдают взрослые, мужчины и женщины в равной степени. Данная патология имеет хроническое доброкачественное течение, но заметно ухудшает качество жизни человека.

В нашей стране миофасциальный болевой синдром диагностируется лишь иногда, в первую очередь потому, что практикующие врачи не знают критериев его распознавания. А они довольно просты:

1) наличие любой спазмированной мышцы, в т. ч. в области грудной клетки или позвоночника;

2) один или несколько триггеров (очень болезненных участков) при пальпации такой мышцы;

3) при сильном надавливании — иррадиация боли на триггер, пациенты тотчас реагируют вздрагиванием и гримасой боли (т. н. симптом прыжка).

Причины МБС — деформация позвоночника (кифозы, сколиозы), другие аномалии скелета (укорочение ноги с перекосом таза и грудной клетки); напряжение в определенной позе (например, если человек долго работает за компьютером); сдавление мышц тугим ремнем, повязкой, лангетой при длительной иммобилизации; локальное переохлаждение возле кондиционера и пр. Необходимое условие для диагноза «МБС» — отсутствие очаговой неврологической симптоматики (нарушения рефлексов, изменений чувствительности, симптомов корешкового натяжения).

Остеопороз — группа метаболических заболеваний скелета, при которых снижается костная масса, нарушается микроархитектоника кости и развиваются переломы позвонков, лучевой кости, шейки бедра и др. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (эндокринного генеза, при некоторых соматических и нервно-психических недугах, алиментарных факторах, ятрогенный).

По большей части этой патологии подвержены женщины после 50 лет. В структуре заболевания преобладает постменопаузальный и системный синильный остеопороз (у лиц старше 65 лет).

Ведущее клиническое проявление — стойкий болевой синдром, в основном в области позвоночника. Носит распространенный характер (в грудном и поясничном отделе, грудине, ребрах, костях таза). Наблюдаются нарушения осанки, деформации позвоночника, реже — ограничения движения в соответствующих отделах. Туловище укорачивается, рост существенно уменьшается (на 10–15 см). Взаимоотношение ребер и костей таза сближается. При пальпации позвоночника отмечаются множественные асимметричные болезненные точки, что обусловлено слабостью костно-связочного аппарата и рефлекторным мышечным спазмом. Этим болевой синдром остеопороза отличается от дискогенной патологии. Бывает, боль носит опоясывающий характер, в таком случае она связана с патологическими переломами, обычно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Для остеопороза типичны экстравертебральный синдром в виде вегетативной дисфункции (колебания пульса и АД), онемение и парестезии кистей и стоп, трофические нарушения (истончение кожи, ломкость ногтей, шаткость зубов), повышенная возбудимость, тревожность, нарушение сна и др. Чтобы выявить остеопороз, делают рентгенограмму скелета. Но данный метод обладает низкой чувствительностью и определяет заболевание порой лишь на стадии патологических переломов. Самый надежный способ диагностики остеопороза сегодня — денситометрия, позволяющая количественно оценить значение костной массы в различных местах скелета. Любой практикующий врач, заподозрив остеопороз как основную причину торакалгии, должен направить на денситометрию:

•  женщин старше 65 лет;
• тех, у кого были переломы после небольшой травмы;
• пациентов с гиперпаратиреозом, патологией щитовидной железы;
• страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, почек, крови, гипогонадизмом;
• людей после длительной иммобилизации, химио- и лучевой терапии; женщин с длительной аменореей, преждевременной менопаузой, патологическим климаксом;
• всех, длительно принимающих глюкокортикоиды, антиконвульсанты, цитостатики, препараты железа, антациды, тиреоидные гормоны.

Рентгеновская денситометрия противопоказана беременным.

Диагност — валидол

Психогенная боль (соматизированное болевое расстройство) встречается у лиц любого возраста, преимущественно у женщин. Обычно она четко не локализована, иногда преобладает в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку (напоминает приступ стенокардии). В отличие от последней, боли мигрируют, нет реакции на прекращение физической нагрузки, прием нитроглицерина. Зато они успешно купируются валидолом и успокаивающими средствами. Характерны сопутствующие тревога, страх, панические атаки, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле, пред- и обморочные состояния.

Международные критерии диагностики психогенной боли:

• преобладание множественных и длительных болей;
• отсутствие их органической причины (либо жалобы пациента значительно превышают возможные при данных органических изменениях).

Дополнительные признаки психогенной боли, которые часто встречаются, но самостоятельного значения не имеют:

•  временная связь между психогенной травмой и развитием болевого синдрома;
• существование боли позволяет пациенту избежать нежелательных для него последствий;
• именно она дает право на социальную поддержку (семьи, родственников, знакомых, государства).

Отраженная боль в грудной клетке — от внутренних органов. Любой из них имеет топическое представительство в области позвоночника, что связано с особенностями вегетативной иннервации, зонами Захарьина–Геда. Это небольшие участки кожи и прилежащих к ним мышц с повышенной или пониженной чувствительностью, расположены вдоль позвоночника. Например, сердце иннервируется из сегментов С7–Т5. Потому при типичных приступах стенокардии боли отдают в левую лопатку и руку. При длительном процессе паравертебрально слева на этом уровне пальпируются болезненные участки, которые не имеют никакого отношения к остеохондрозу. Аналогичные зоны при патологии желудка, печени, поджелудочной железы будут на уровне 6–9-го грудных позвонков, желчного пузыря — на уровне 11–12-го позвонков.

Смешанная боль вызывает наибольшие сложности в диагностике, ведь у пациента в таком случае не одна, а несколько причин для жалоб, например: остеопороз, полиостеоартроз, остеохондроз, выраженная эмоциональная лабильность и др. Чтобы выявить ведущую боль, нужно иметь достоверный анамнез, располагать хорошей лабораторной базой и возможностью применять инструментальные методы.

Случай из практики. Больной Г., 40 лет. Жаловался на упорные боли в области сердца с иррадиацией в левую руку и между лопаток. Болеет полгода без видимой причины. В 38 лет перенес инфаркт миокарда, связывал симптомы с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом. Лечился от туберкулеза легких, на рентгенографии наблюдались посттуберкулезные изменения в легких с 18-летнего возраста. Эффекта от терапии не было.

 Заподозрили вначале шейно-грудной остеохондроз, затем невроз. Однако результат лечебных мероприятий — нулевой. Сделали КТ позвоночника и грудной клетки. Выявлено расширение межпозвонкового отверстия на уровне 2-го грудного позвонка. Одновременно при исследовании легких в 1–2-м сегментах слева обнаружен рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) около 5 см в диаметре, который преодолел медиастинальную плевру и врастал в межпозвонковое отверстие. Новообразование вызвало сдавление спинномозгового корешка и давало стойкую боль в грудной клетке и левой руке. Подобная локализация опухоли атипична и встречается лишь у 2–4% больных раком легких.

Как видим, у пациента было несколько причин для боли (инфаркт миокарда, туберкулез легких, рентгенологические признаки грудного остеохондроза, астено-ипохондрический синдром). К тому же опухоль не давала синдрома интоксикации, располагаясь за ключицей, была не доступна для стандартной рентгенографии.

Ошибочная диагностика остеохондроза как основной причины торакалгии ведет за собой неправильную лечебную тактику. Хондропротекторы (мукосат, структум, алфлутоп и др.) не могут укрепить ткань межпозвонкового диска по той простой причине, что он не имеет своего кровообращения, а питание получает методом диффузии через замыкательные пластинки лежащих рядом позвонков. Склероз же замыкательных пластинок — ранний признак остеохондроза. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов часто дает осложнения в виде гастропатий.

Рекомендую врачам не переоценивать роль остеохондроза позвоночника, поскольку его рентгенографические признаки, небольшие грыжи межпозвонковых дисков в большинстве случаев имеют только возрастной характер, это, скорее, находка, не проявляющаяся клинически. В случаях стойкой и длительной боли надо думать о других причинах торакалгий, поскольку диагноз «вертеброгенная торак- алгия» — на практике распространенный миф и не более.

Материал рассчитан на врачей-неврологов, терапевтов и общей практики.