Внебольничная пневмония: выбор антимикробных препаратов

Нетяжелая (легкая/среднетяжелая) внебольничная пневмония, не требующая госпитализации

Препараты выбора:

• макролиды
• тетрациклины (доксициклин)
• "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Альтернативные препараты

• амоксициллин/клавуланат
• цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

 

Внебольничная пневмония, требующая госпитализации

• цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинациии с макролидами
• защищенные аминопенициллины в комбинации с макролидами
• монотерапия "респираторными" фторхинолонами

 

АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ (АМОКСИКЛАВ)

За последние десять лет произошло значительное увеличение количества резистентных штаммов микроорганизмов к пенициллинам, в том числе за счет продукции бета-лактамаз. Большую роль в вопросе преодоления резистентности сыграло создание защищенных аминопенициллинов, состоящих из солей клавулановой кислоты и бета-лактамных антибиотиков. По данным международной статистики 25% всего рынка антимикробных средств составляют 10 важнейших антибиотиков, и третье место среди них занимает амоксициллин/клавулановая кислота. Результаты испытания амоксициллин/клавуланата в нашей стране подтвердили его высокую эффективность при бронхолегочной инфекции. Ноников В.Е. с соавторами (ЦКБ, г. Москва) применяли амоксициллин/клавулановую кислоту у 169 больных пневмонией, у которых более чем в половине случаев отмечались сопутствующие заболевания (ИБС, сахарный диабет). Клиническая эффективность амоксициллин/клавулановой кислоты составила 95%, при этом все выделенные штаммы пневмококка, 98% штаммов гемофильной палочки были чувствительны к препарату.

Препарат не разрушается большинством бета-лактамаз, в результате чего спектр его антимикробной активности по сравнению с ампициллином более широкий в отношении некоторых грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., М. catarrhalis, Pr. vulgaris) и анаэробов (Bacteroides flagilis). Амоксициллин/клавулановая кислота обладает длительным периодом полувыведения (7 часов), хорошо всасывается и проникает в различные органы и ткани, включая плевральную жидкость, легкие, мокроту. Препарат хорошо переносится при пероральном использовании, фармакокинетика не меняется в зависимости от приема пищи. Одним из преимуществ препарата является возможность использования режима ступенчатой терапии.

ЦЕФТРИАКСОН (лонгацеф, роцефин).

В клинической практике широкое распространение получил цефалоспорин III поколения цефтриаксон. Препарат активен в отношении 90% штаммов энтеробактерий и большинства грамотрицательных возбудителей. По данным многоцентрового европейского исследования при лечении пневмонии препарат обладает высокой клинической (96%) и бактериологической (90%) эффективность. Результаты применения цефтриаксона в США указывают на его очень высокую эффективность: при применении препарата два раза в сутки клинический эффект наблюдали в 93%, а при использовании цефтриаксона один раз в сутки - 99% .

Цефтриаксон обладает длительным периодом полувыведения (около 8 часов), от 33 до 67% цефтриаксона выводятся с мочой в неизмененном виде, до 10% - выводятся с желчью. Цефтриаксон хорошо проникает в легкие, плевральную жидкость. У лиц с ХПН пожилого и старческого возраста наблюдается увеличение периода полувыведения препарата.

 

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

Левофлоксацин относится к новым, так называемым, «респираторным» фторхинолонам. Препарат обладает широким антимикробным спектром, благоприятными фармакокинетическими свойствами, низкой токсичностью.
 Спектр активности левофлоксацина включает грамположительные аэробные бактерии, грамотрицательные аэробные бактерии, атипичные микроорганизмы, анаэробы.

 Грамположительные аэробные бактерии:

 Левофлоксацин обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae. Из 583 штаммов пневмококков, выделенных в Великобритании, 98,8% ингибировались левофлоксацином; из 654 штаммов S.pneumoniae, выделенных в США 510 штаммов были чувствительны к пенициллину, 64 – резистентны, а 80 обладали промежуточной чувствительностью, 653 (99,8%) были чувствительны к левофлоксацину; при изучении 663 штаммов S.pneumoniae, выделенных в многоцентровом исследовании в зимний период 1997 – 1998 гг. в Великобритании, было установлено, что 5,6% штаммов были резистентны к пенициллину, 4,9% – к ципрофлоксацину и только 0,3% – к левофлоксацину.

Высокая активность левофлоксацина установлена для Staphylococcus aureus и других стафилококков.

Левофлоксацин действует на другие грамположительные микробы: S.pyogenes, S.agalactiae, S.viridans, Enterococcus faecalis, Bacillus spp., Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes.

 

Грамотрицательные аэробные бактерии: Левофлоксацин проявляет высокую активность в отношении штаммов H.influenzae, продуцирующих и не продуцирующих бета-лактамазу штаммов M.catarrhalis. При исследовании 34 клинических, не продуцируюших бета-лактамазу штаммов H.influenzae (чувствительных к ампициллину) и 9 не продуцирующих бета-лактамазу штаммов H.influenzae (резистентных к ампициллину) было показано, что в отношении обеих групп микробов левофлоксацин проявлял одинаково высокую активность.

Левофлоксацин высокоактивен в отношении микробов семейства Enterobacteriaceae: E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, E.aerogenes, E.cloacae.

В отношении P.aeruginosae активность левофлоксацина выше, чем ранних фторхинолонов, за исключением ципрофлоксацина.

Левофлоксацин проявляет активность в отношении других грамотрицательных аэробов: N.gonorrhoeae, N.meningitidis, Bordetella pertussis, Gardnerella vaginalis, Pasteurella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica.

Левофлоксацин активен в отношении атипичных микроорганизмов: L.pneumophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae.

Левофлоксацин проявляет активность в отношении различных видов микобактерий, включая M.tuberculosis.
 Левофлоксацин проявляет хорошую активность в отношении многих грамположительных и грамотрицательных анаэробов, включая B.fragilis, C.perfringens, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.

 

 Левофлоксацин обладает бактерицидным действием, умеренным постантибиотическим эффектом.

 Левофлоксацин после приема внутрь быстро и полностью всасывается в кровь, достигая максимальных значений через 1 – 2 ч.Абсолютная биодоступность левофлоксацина при приеме внутрь достигает 100%, что делает пероральную лекарственную форму клинически равнозначной внутривенной форме - не выявлено существенных различий в фармакокинетике левофлоксацина при приеме внутрь или внутривенном применении в равных дозах.
 Левофлоксацин длительно циркулирует в организме, определяясь в крови более 24 ч. Длительное пребывание левофлоксацина в крови (Т1/2 составляет 6 – 8 ч) позволяет применять его 1 раз в сутки.
 Показано хорошее проникновение левофлоксацина в легкие, слизистую бронхов, мокроту, оториноларингологические ткани, слезную жидкость, бронхоальвеолярные жидкости, воспалительную жидкость, ткань предстательной железы, простатическую жидкость, гинекологические ткани, ткани печени, ткани желчного пузыря и желчь, кожу, ткани костей и суставов.

 Левофлоксацин выводится из организма преимущественно почками (примерно 70% за 24 ч).

 В многоцентровом исследовании оценивали эффективность 7 – 14-дневного применения левофлоксацина (внутривенно и/или внутрь по 500 мг 1 раз в сутки) в сравнении с цефтриаксоном (внутривенно 1 – 2 г 1 – 2 раза в сутки) и/или цефуроксим аксетилом (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки) при лечении 456 больных с внебольничной пневмонией (226 и 230 больных соответственно), вызванной в 15% S.pneumoniae, в 12% H.influenzae. Клинический эффект левофлоксацина был несколько выше (96%) , чем препаратов сравнения (90%).

 При лечении 132 больных с тяжелой внебольничной пневмонией с высоким риском смертельного исхода сравнивали эфективность 7 – 14-дневного применения левофлоксацина (внутривенно-внутрь) с комбинацией цефтриаксона с эритромицином. Клинический эффект монотерапии левофлоксацином составил 89,5%, комбинированной терапии – 83,1%.

 После 14-дневного лечения 200 больных с пневмонией (170 – с бактериальной, 24 – с микоплазменной, 4 – с хламидийной, 2 – со смешанной) клиническая эффективность левофлоксацина (по 100 мг 3 раза в сутки) составила 95%.

 Анализируя данные литературы, было установлено, что при эмпирическом лечении больных с внебольничной пневмонией эффективность левофлоксацина достигает 96 %.

 Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что левофлоксацин по своим свойствам является оптимальным препаратом при лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей.

 • Антимикробный спектр левофлоксацина охватывает большинство грамположительных и  грамотрицательных аэробных и анаэробных микробов, являющихся возбудителями различных  внебольничных и госпитальных инфекций, включая паразитирующие внутриклеточно.
 • Левофлоксацин быстро и полно всасывается после приема внутрь, при этом его концентрации в крови  соответствуют тем, которые создаются при внутривенном применении препарата.
 • Левофлоксацин длительно циркулирует в организме в концентрациях, на протяжении 24 ч превышающих МПК для большинства возбудителей инфекций; длительность пребывания препарата в организме делает  возможным его прием 1 раз в сутки.
 • Левофлоксацин содержится в высоких концентрациях в различных тканях.
 • Высокие концентрации левофлоксацина создаются в клетках макроорганизма, что является основой для  лечения инфекций, вызванных микробами, паразитирующими внутриклеточно.
 • Клинические исследования показали, что левофлоксацин является эффективным препаратом для лечения  инфекций различного генеза и локализации (верхних и нижних дыхательных путей, осложненных и  неосложненных инфекций мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей и др.). Эффективность  левофлоксацина сопоставима (а в ряде случаев превосходит) с препаратами, которые обычно применяются  для лечения инфекций дыхательных путей.
 • Левофлоксацин хорошо переносится при внутривенном и пероральном применении.

Таким образом, одним из важных вопросов, определяющих течение пневмонии и прогноз заболевания в целом, является раннее начало адекватной антибактериальной терапии с учетом современных рекомендаций и определение места проведения лечения. Решению этого вопроса может помочь внедрение антибиотиков на скорой помощи.

 

Рекомендации различных обществ

 

Рекомендации	Амбулаторное лечение	Стационарное лечение	Лечение в ОРИТ
Американского торакального общества/ Канадской рабочей группы по изучению ВП	Препараты выбора: макролиды или цефалоспорины II Препараты альтернативы: тетрациклин, ко-тримоксазол, амоксициллин/клавуланат или макролиды	Препараты выбора: цефалоспорины II-III Препараты альтернативы: макролиды + ингибиторозащищенные бета-лактамы	Препараты выбора: макролиды + антисинегнойные цефалоспорины Препараты альтернативы: Макролиды + имипенем, ципрофлоксацин или другие антисинегнойные бета-лактамы
Британского торакального общества	Препараты выбора: аминопенициллины Препараты альтернативы: макролиды или цефалоспорины II-III	Препараты выбора: аминопенициллины Препараты альтернативы: макролиды или цефалоспорины II-III	Препараты выбора: макролиды + цефалоспорины II-III Препараты альтернативы: Ампициллин + флуклоксациллин + макролиды
Французского общества инфекционных болезней	Препараты выбора: амоксициллин или пероральные цефалоспорины Препараты альтернативы: амоксициллин/ клавуланат	Препараты выбора: пероральные цефалоспорины Препараты альтернативы: амоксициллин/ клавуланат	Препараты выбора: Макролиды + цефалоспорины III
Испанского торакального общества	Препараты выбора: пенициллин, ампициллин или цефалоспорины II-III Препараты альтернативы: макролиды или амоксициллин/ клавуланат	Препараты выбора: цефалоспорины II-III Препараты альтернативы: амоксициллин/ клавуланат	Препараты выбора: макролиды + цефалоспорины III Препараты альтернативы: макролиды + амоксициллин/ клавуланат или фторхинолоны + цефалоспорины III
Европейской рабочей группы по изучению ВП	Препараты выбора: аминопенициллины Препараты альтернативы: тетрациклин, пероральные цефалоспорины, антипневмококковые фторхинолоны, пероральные стрептограмины или макролиды	Препараты выбора: цефалоспорины II-III или ингибиторозащищенные бета-лактамы или бензилпенициллин или амоксициллин или ампициллин + макролиды	Препараты выбора: Цефалоспорины II-III + фторхинолоны или макролиды + рифампицин
Американского общества инфекционных болезней http://www.antibiotic.ru/cmac/2001_3_4/ - 4	Препараты выбора: доксициклин, макролиды или антипневмококковые фторхинолоны	Препараты выбора: цефалоспорины III или ингибиторозащищенные бета-лактамы + макролиды или антипневмококковые фторхинолоны (монотерапия)	Препараты выбора: цефалоспорины III или ингибиторозащищенные бета-лактамы + антипневмококковые фторхинолоны или макролиды
Канадского общества инфекционных болезней/ Канадского торакального общества	Препараты выбора: макролиды Препараты альтернативы: доксициклин	Препараты выбора: антипневмококковые фторхинолоны Препараты альтернативы: цефалоспорины II-III-IV + макролиды	Препараты выбора: антипневмококковые фторхинолоны + цефалоспорины III или ингибиторозащищенные бета-лактамы Препараты альтернативы: макролиды + цефалоспорины III или ингибиторозащищенные бета-лактамы
Центров по контролю и профилактике болезней (США)	Препараты выбора: макролиды, доксициклин (или тетрациклин), пероральные бета-лактамы	Препараты выбора: цефалоспорины II-III или ингибиторозащищенные бета-лактамы + макролиды	Препараты выбора: цефалоспорины III + макролиды или антипневмококковые фторхинолоны
Американского торакального общества	Препараты выбора: "новые" макролиды доксициклин; при наличии "модифицирующих" факторов: бета-лактамы + макролиды (или доксициклин) или антипневмококковые фторхинолоны (монотерапия)	Препараты выбора: бета-лактамы + макролиды (или доксициклин) или антипневмококковые фторхинолоны (монотерапия)	Препараты выбора: цефалоспорины III + макролиды или фторхинолоны; факторы риска P.aeruginosa-инфекции: антисинегнойные бета-лактамы + ципрофлоксацин или антисинегнойные бета-лактамы