Бессимптомная ишемия миокарда: лечение
Стенокардия считается бессимптомной, когда ишемия миокарда, как правило, документально подтвержденная в стресс-тесте, не сопровождается болью в груди или эквивалентами стенокардии. Это состояние недостаточно изучено в клинических исследованиях, как правило, включающих только пациентов с симптомами. Тем не менее, ишемия миокарда является опасным состоянием сама по себе, и, как и у симптоматических пациентов, она требует медикаментозного лечения или реваскуляризации, чтобы предотвратить смерть и сердечно-сосудистые события.
Несмотря на то, что облегчение симптомов не может быть использовано в качестве конечной точки, стресс-тест в период последующего врачебного наблюдения определит, работает ли анти-ишемическая терапия. Показания Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) для лечения бессимптомных пациентов немного отличаются от показаний для пациентов, имеющих симптомы. Аспирин и β-блокаторы рекомендуются для применения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Аспирин также показан для пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС). Бета-блокаторы, как правило, рекомендуется применять у пациентов с положительными стресс-тестами, хотя не все доказательства однозначны. Реваскуляризация рекомендуется для улучшения прогноза, но с более низким уровнем доказательности, чем у пациентов с симптомами, просто потому, что клинические исследования включали меньше пациентов без симптомов.
Класс I
- аспирин при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ (Уровень доказательности А).
- β-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ в анамнезе (уровень доказательности B).
- гиполипидемическая терапия у пациентов с подтвержденной ИБС и концентрацией холестерина ЛПНП выше 130 мг/дл, с целевыми уровнями ЛПНП менее 100 мг/дл. (Уровень доказательности А).
- ингибитор АПФ у пациентов с ИБС, которые также имеют диабет и/или систолическую дисфункцию. (Уровень доказательности А).
Класс IIa
- аспирин при отсутствии противопоказаний у пациентов с ИМ в анамнезе. (Уровень доказательности B).
- β-блокаторы в качестве начальной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов без ИМ в анамнезе (Уровень доказательности C).
- гиполипидемическая терапия у пациентов с подтверждённой ИБС и концентрацией холестерина ЛПНП 100-129 мг/дл, с целевыми уровнями ЛПНП 100 мг/дл. (Уровень доказательности C).
- ингибитор АПФ у всех пациентов с сахарным диабетом, которые не имеют противопоказаний из-за тяжелой болезни почек. (Уровень доказательности B).
В ходе пилотного исследования ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) («Пилотное исследование бессимптомной ИБС») было проведено сравнение медикаментозной терапии (исходя из наличия стенокардии или ишемии) и коронарной реваскуляризации у 558 пациентов с признаками ишемии миокарда на основании показаний электрокардиографии или стресс-теста. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластики и артериальное коронарное шунтирование (КШ) были связаны с менее выраженной ишемией и лучшим исходом, чем медикаментозная терапия. В частности, после КШ результаты были лучшие, чем после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, вероятно, из-за более полной реваскуляризации. Ограничениями исследования являлись размер выборки и методика чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, которая не включала стентирование.
Исследование CARE (Cholesterol and Current Events) («Холестерин и текущие события»), HPS (Heart Protection Study) («Исследование защиты сердца») и LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease) («Долгосрочное лечение правастатином при ишемической болезни») показали преимущества гиполипидемической терапии у пациентов без симптомов с подтвержденной ИБС.
Класс I (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями для симптоматических пациентов)
- КШ для пациентов со значительным поражением основного ствола левой коронарной артерии (Уровень доказательности B).
- КШ для пациентов с поражением трех сосудов. Преимущества при выживании больше у пациентов с нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50 %) (уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением двух сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА или нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%), или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C)
- ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, с нормальной функцией ЛЖ и которые не получали антидиабетическую терапию. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением двух или трех сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые выжили после внезапной сердечной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии. (Уровень доказательности C).
- у пациентов с предшествующим ЧКВ, КШ или ЧКВ при повторном стенозе, ассоциированным с большой площадью жизнеспособного миокарда или критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс IIа (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями Класса IIa для симптоматических пациентов)
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного сосуда со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА. (Уровень доказательности C).
Класс IIb (Рекомендации 1, 2 и 3 идентичны рекомендациям для симптоматических пациентов. Рекомендации 4 и 5 идентичны рекомендациям класса IIa для симптоматических пациентов).
- по сравнению с КШ ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии и которые получали антидиабетическую терапию или имеют отклонения функции ЛЖ. (Уровень доказательности B).
- использование ЧКВ для пациентов со значительным стенозом левой коронарной артерии, которые не являются кандидатами для КШ. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые выжили после внезапной сердечной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии. (Уровень доказательности C).
- повторное КШ для пациентов с множественными стенозами трансплантата подкожной вены с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании, особенно, когда есть значительный стеноз трансплантата, поддерживающего левую переднюю нисходящую коронарную артерию. ЧКВ может быть целесообразным при локальных повреждениях трансплантата подкожной вены или множественных стенозах у неподходящих кандидатов для повторной операции. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс III (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями класса III для симптоматических пациентов)
- использование ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА и:
- лишь небольшой областью жизнеспособного миокарда или
- отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании (уровень доказательности C) - использование ЧКВ или КШ для пациентов с пограничными коронарными стенозами (50-60% диаметра в других местах, но не в левой коронарной артерии) и отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- использование ЧКВ или КШ для пациентов с незначительным стенозом коронарных артерий (менее 50% диаметра). (Уровень доказательности C).
- использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности B).
Класс рекомендаций
- Состояния, для которых имеются доказательства или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
- Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или лечения/
IIa. Совокупная оценка доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
IIb. Полезность/эффективность менее убедительна на основании доказательств/мнений. - Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может нанести вред.
Уровень доказательности
- Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований.
- Данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
- Согласованное мнение экспертов.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
