Чреспищеводная электрокардиостимуляция: тест на коронарную ишемию
ЧПЭКС С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ МИОКАРДА НА НАГРУЗКУ
основана, так же как и пробы с физической нагрузкой, на принципе увеличения потребности миокарда в кислороде при увеличении ЧСС. Зависимость "ЧСС- коронарный кровоток" позволяет применять одни и те же критерии в оценке результатов проб с физической нагрузкой и ИТ. Изучение теста электростимуляции в диагностике ИБС /с 1967 года эндокардиальная методика, с 1983- пищеводная/ показало, что его результаты сравнимы с результатами других нагрузочных проб, а по данным некоторых авторов чувствительность ИТ выше.
Показания к проведению ИТ: - подозрение на ИБС - отрицательные результаты ВЭМ при невозможности достичь диагностического её уровня - определение рационального медикаментозного лечения и оценка его эффективности - оценка эффективности АКШ и др. операций по восстановлению проходимости коронарных сосудов - оценка результатов реабилитации после ИМ - выявление факторов риска ИБС во время профилактических осмотров -отсутствие возможностей проведения проб с физической нагрузкой
Перед проведением ИТ: больному отменяются: * антагонисты кальция и -блокаторы (не менее чем за 4 суток) * нитраты пролонгированного действия (за сутки) * Целесообразной представляется и отмена антиагрегантов на срок до 10 дней перед исследованием * при небходимости м.б.назначен нитроглицерин
Выполнение пробы:
- оценить исходную ЭКГ в динамике - при цифрах АД, не препятствующих проведению ИТ, больному в пищевод вводится электрод ??- производится пробная стимуляция для определения возможности достижения субмаксимальной ЧСС /см таблицу/ - Если состояние АВ проведения не позволяет достичь требуемой ЧСС, больному внутривенно вводится 1 мг атропина. ( 0,02 мг/кг )
- Если и после атропинизации субмаксимальная частота не достигается /или при противопоказаниях к введению атропина/, ИТ выполняется на достижимых частотах стимуляции, но в этом случае диагностическое значение имеет лишь положительный результат.
Субмаксимальная частота стимуляции при проведении теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку:
|
Возраст |
до 34 |
35-39 |
40-44 |
45-49 |
50-54 |
55-59 |
60-64 |
65-69 |
>70 |
|
Мужчины |
160 |
160 |
160 |
158 |
156 |
154 |
152 |
150 |
148 |
|
Женщины |
160 |
158 |
154 |
151 |
147 |
143 |
140 |
140 |
140 |
- При выполнении теста в полном объеме целесообразно его проведение на трех частотах стимуляции: первая- на 10-20% превышающая исходную ЧСС третья- субмаксимальная ЧСС вторая- занимает промежуточное положение между ними
- На каждой ступени ЧПЭКС проводят в течении примерно полутора?/двух/ минут под постоянным контролем по монитору, после чего включается запись ЭКГ.
- Регистрируется 3-4 стимуляционных комплекса, стимулятор выключается, и за 10-15 секунд записываются все отведения ЭКГ,что возможно только на многоканальном аппарате.
- Одновременно выясняются ощущения больного, измеряется АД и, затем, при отсутствии показаний к прекращению теста, приступают к следующей ступени
- Далее, в восстановительном периоде, ЭКГ И АД оцениваются ежеминутно не менее пяти минут, а при положительном тесте - до купирования болевого синдрома - нормализации АД - возвращения ЭКГ к исходной форме.
Показания к прекращению ИТ:
* появление приступа ангинозных болей;
* депрессия сегмента ST на 2 мм и более, длительностью не менее 0,08 сек
* подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня;
* нарушения ритма - фибрилляция предсердий - ПТ - частая экстрасистолия
* достижение намеченной частоты стимуляции;
* отказ исследуемого от продолжения теста
Тест считается:
* физиологическим, если намеченная частота достигнута при отсутствии изменений сегмента ST и болевого синдрома;
* неспецифическим, если при отсутсвии изменений сегмента ST и болевого приступа появились:
- изменения зубца Т
- нарушения ритма и проводимости, кроме полной БЛНПГ, желудочковых экстрасистол высоких градаций по Lown, желудочковой тахикардии;
* ишемическим, если = получено горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более, длительностью более 0,08 сек на высоте стимуляции и в первых послестимуляционных комплексах; = изменения сегмента ST сопровождались ангинозными болями; = при стимуляции возникли ангинозные боли без изменения сегмента ST.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
