Эффективность выполнения профилактической ангиопластики коронарных артерий у больных с инфарктом миокарда
Результаты рандомизированного исследования PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction).
Предпосылки к проведению исследования
Выполнение чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, приводит к улучшению прогноза больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Однако роль одновременного выполнения ЧВКА в стенозированных участках других коронарных артерий, которые не кровоснабжают зону инфаркта, оставалась неизвестной (профилактическое чрескожное вмешательство на коронарных артериях).
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что выполнение профилактического ЧВКА одновременно с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, приведет к снижению комбинированного показателя смертности от любой причины, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии.
Схема исследования
Многоцентровое рандомизированное слепое исследование с применением слепого метода при оценке клинических исходов, которое было выполнено в Соединенном Королевстве; средняя продолжительность наблюдения 23 мес.
Больные
В исследование включали последовательно госпитализированных больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST любого возраста, у которых при выполнении экстренного чрескожного вмешательства на коронарных артериях выявлялось поражение многих коронарных артерий. В исследование включали только больных с ОИМпST (включая трех больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса), поскольку в отличие от больных с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у таких больных обычно можно точно определить, какая коронарная артерия кровоснабжают зону инфаркта (часто имеется окклюзия такой коронарной артерии), и легко отличить ее от коронарных артерий, которые кровоснабжают другие участки миокарда.
Больных включали в исследование после выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжавшей зону инфаркта, во время пребывания в операционной. Допускалось включение больных в исследование только в случае успешного выполнения ЧВКА в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей область инфаркта, и наличием участка стеноза на 50% или более в одной или более коронарной артерии, которые не кровоснабжают зону инфаркта, при условии предполагаемой возможности коррекции таких стенозов с помощью чрескожного вмешательства на коронарных артериях. По мнению лечащего врача чрескожное вмешательство на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, а также профилактическое ЧВКА должно было быть приемлемой тактикой.
Критерии исключения: кардиогенный шок; невозможность подписать информированное согласие по любой причине; ранее выполненное коронарное шунтирование; наличие стеноза 50% или более в таких участках коронарной артерии, не кровоснабжающих зону инфаркта, как ствол левой КА или устье левой передней нисходящей артерии и огибающей коронарной артерии (поскольку при таком поражении КА показано коронарное шунтирование); единственное поражение коронарной артерии, не кровоснабжающей зону инфаркта в виде ее хронической полной окклюзии (учитывая мнение о том, что выполнение ЧВКА в таких случаях редко бывает эффективным).
Вмешательство
После выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, больных распределяли в группу одновременного выполнения профилактического ЧВКА в участках стенозирования на 50% или более коронарных артерий, которые не кровоснабжали зону инфаркта (группа профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях) и группу контроля, в которой такие вмешательства не выполнялись (группа контроля). В каждом исследовательском центре применялась блоковая рандомизация по 4 больных в каждом блоке. Все другие решения по поводу выбора терапии больных принимались по усмотрению лечащего врача.
В отсутствие стенокардии не рекомендовалось выполнение ступенчатого чрескожного вмешательства на коронарных артериях (т.е. вмешательства в стенозированных участках КА, которые не были выполнены при первом ЧВКА). При развитии стенокардии, устойчивой к лекарственной терапии, во всех случаях требовалось обследование для подтверждения ишемии миокарда с помощью объективных методов и соответственно установления диагноза устойчивой к лечению стенокардии. Только в случае подтверждения такого диагноза больному должно было быть выполнено чрескожное вмешательство на коронарных артериях для устранения симптомов стенокардии.
Информацию о больных через 6 недель после рандомизации, а далее один раз в год обычно получали во время посещения больным исследовательского центра, но в некоторых случаях с помощью контакта по телефону. При каждом посещении исследовательского центра больных обследовали и регистрировали электрокардиограмму, а также получали информацию о развитии оцениваемых клинических исходов, включая дату его развития, которая должна была подтверждаться соответствующими записями медицинской документации, заполненной во время пребывания больного в стационаре. Больных регистрировали в базе данных медицинской исследовательской информационной службы, а свидетельства о смерти автоматически посылались исследователям.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной: комбинированный показатель смертности от осложнений заболевания сердца, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии. Кроме того, в ходе выполнения анализа основного показателя оценивали в отдельности и частоту развития каждого из включенных в него неблагоприятных исходов.
Дополнительные показатели: смертность от причин, не связанных с заболеванием сердца; частота выполнения повторной реваскуляризации (чрескожное вмешательство на коронарных артериях и КШ). Все случаи развития неблагоприятных исходов, включенных в основной и дополнительной показатели, оценивались независимыми экспертами (кардиологом и кардиохирургом) в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы применения определенной тактики лечения. Эти эксперты оценивали все случаи развития неблагоприятных исходов сначала по отдельности, а затем вместе, для каждого и пяти исследовательских центров. Результаты оценок принимали после согласования. В случае несовпадения мнения учитывали общее решение.
Результаты
В период с 2008 по 2013 г. в пяти исследовательских центрах Соединенного Королевства в исследование было включено 465 больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (включая трех больных с блокадой левой ножки пучка Гиса): в группе профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях и группу контроля 234 и 231 больной. В январе 2013 г. члены комитета по наблюдению за данными и безопасностью приняли решение о том, что полученные данные достаточны для того, чтобы сделать определенное заключение, в связи с чем исследование было прекращено досрочно.
В ходе наблюдения, продолжительность которого в среднем достигала 23 месяца, неблагоприятные исходы, включенные в основной комбинированный показатель смертности от осложнений заболевания сердца, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии в группе профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях и группе контроля развились у 21 и 53 больных соответственно, а частота развития таких исходов достигала 9 и 23 случаев на 100 больных соответственно (отношение риска 0,35 при 95% ДИ от 0,21 до 0,58; p<0,001). Отношение риска для смертности от осложнений заболевания сердца достигало 0,34 при 95% ДИ от 0,11 до 1,08); для частоты развития несмертельного инфаркта миокарда — 0,32 при 95% ДИ от 0,13 до 0,75; и для устойчивой к лечению стенокардии — 0,35 при 95% ДИ от 0,18 до 0,69.
Вывод
У больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST и поражением многих коронарных артерий, которым выполняют ЧВКА в пораженном участке КА, кровоснабжающей зону инфаркта, одновременное выполнение профилактического чрескожного вмешательства на участках коронарной артерии, которые не кровоснабжали зону инфаркта, с выраженным стенозом приводило к статистически значимому снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с выполнением изолированного вмешательства только на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
