Глобальная эпидемия ВИЧ: позитивные и негативные тенденции

Основным методом выявления ВИЧ-инфекции является проведение тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным до- и послетестовым консультированием. В зависимости от основания проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ оно подразделяется на следующие виды-

• добровольное медицинское освидетельствование (в том числе анонимное);
• обязательное медицинское освидетельствование;
• принудительное медицинское освидетельствование (в особых случаях).
• Обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежат:
• доноры крови, половых клеток, органов и тканей человека;
• работники отдельных специальностей (профессий) при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах;
• граждане, поступающие в учреждения образования Министерства обороны, Министерства внутренних дел, Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, устанавливающих ограничения для приема на службу лиц с ВИЧ-инфекцией, при поступлении на военную службу по контракту, принимаемые на службу в органы внутренних дел, призываемые на военную службу офицеры запаса, а также иные категории лиц, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию осуществляется в медицинских учреждениях всех форм собственности в условиях строгой конфиденциальности, а в случае обследования несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет - по просьбе или с согласия его законного представителя. Отрицательные результаты добровольного медицинского освидетельствования (в том числе анонимного) можно сообщать лично по телефону, если было проведено дотестовое консультирование и пациент знает, насколько можно доверять результату этого теста. Пациентам, относящимся к уязвимым группам, чей образ жизни характеризуется высоким риском заражения ВИЧ, медицинские работники должны рекомендовать регулярно, не реже одного раза в год, проходить тестирование на ВИЧ для раннего выявления инфекции и получения консультирования. К лицам из групп высокого риска относятся потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами, работники коммерческого секса и их клиенты, здоровые партнеры в дискордантных парах.

Немного истории. Прототипом всех тест-систем для скрининговой (отборочной) диагностики ВИЧ-инфекции послужила технология твердофазного иммуноферментного анализа, в основе которой лежит один и тот же принцип - образование комплексов антиген-антитело. В 1985 году, буквально через пару лет после того, как был открыт вирус иммунодефицита человека, были разработаны и появились в продаже первые тест-системы. Впервые стала возможна диагностика ВИЧ-инфекции, что стало важнейшей эпохой в истории борьбы со СПИДом. Тогда главной задачей было сканирование запасов донорской крови и узнать свой ВИЧ-статус можно было только, сдав кровь как донор. Первые лабораторные признаки ВИЧ-инфекции были найдены в образцах сыворотки крови человека из Заира, датируемых 1959 годом, на основании чего можно сделать вывод, что ВИЧ в эти годы уже циркулировал среди африканского населения. С того момента технология тестирования пережила значительную эволюцию: появилось много новых и усовершенствованных тест-систем, предназначенных как для исследовательских, так и для клинических целей. В настоящее время лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ, вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении вирусной РНК или ДНК. В научных целях применяется выделение ВИЧ из культуры зараженных клеток. За это время сменилось четыре поколения тест-систем для выявления антител к ВИЧ. С каждым новым поколением упрощался процесс тестирования, автоматизировался, тем самым минимизировалось влияние т.н. «человеческого фактора», также увеличивалась достоверность результата на более ранних сроках. Однако, и по сей день, проблемы ранней диагностики ВИЧ-инфекции остаются крайне актуальными и нерешенными.

Обследование населения Республики Беларусь на антитела к ВИЧ начали проводить с 1987 года методом сплошного скрининга. Ежегодно число обследованных увеличивалось, пик пришелся на 1992 год - 2 760 809, то есть когда был обследован каждый четвертый житель республики, а показатели выявляемости ВИЧ за 1987 - 1995 годы оставались на низком уровне. Причина - еще не сформировался достаточный резервуар возбудителя и не были определены группы населения, характеризующиеся высокими показателями распространенности ВИЧ. Метод сплошного скрининга был признан экономически и диагностически не оправданным, поэтому началось поэтапное сокращение контингентов, подлежащих тестированию на ВИЧ. В настоящее время в республике обследование населения проводится в соответствии перечнем контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к ВИЧ, определенным постановлением Министерства здравоохранения. Обеспечена всеобщая доступность населения к проведению консультирования и тестирования на антитела к ВИЧ. Наибольшее число исследований ежегодно проводится среди доноров, беременных женщин, лиц, обследованных по клиническим показаниям, находящихся в местах лишения свободы, больных инфекциями, передаваемыми половым путем и обследованных анонимно. В 2012 году протестировано на антитела к ВИЧ более 990 тыс. человек - около 10% населения.

Часто задаются вопросы «тест-системы какого поколения вы используете и в чем их отличие?». В тестах первого и второго поколения для выявления антител к ВИЧ использовался лизированный или обработанный ультразвуком вирус, полученный в культуре, поэтому их называют лизатными. Они представляли опасность при работе с ними. Тесты первого поколения имели невысокую чувствительность и специфичность и позволяли определять лишь наличие антител только к ВИЧ 1. В конце 80-х годов прошлого века появились тест-системы ИФА второго поколения. Они, как и последующих поколений, определяли антитела, как к ВИЧ 1, так и к ВИЧ 2. В тестах третьего и четвертого поколения используют в качестве антигенов искусственно созданные белки ВИЧ - рекомбинантные или пептидные. Частота ложноположительных результатов резко уменьшилась при использовании в качестве антигена не белков, выделенных из вируса, а рекомбинантных или пептидных, т.е. синтезированных in vitro с помощью методов генной инженерии. Особенностью тестов III поколения являлось их способность определять антитела - иммуноглобулины разных классов: М (IgM) и G (IgG), что существенно улучшило раннюю диагностику ВИЧ-инфекции. Современные тест-системы четвертого поколения начали использовать в конце 1990-х годов. Фактически, это те же тесты III поколения, но только имеют одну особенность, они способны определять антиген - основной белок сердцевины (ядра) ВИЧ р24. Его можно выявить, пока он ещё в избытке по отношению к антителам против него. Выявление p24 позволило определить наличие ВИЧ еще до выработки антител, сократить «период окна» примерно на 5 - 7 дней и в более короткие сроки определить наличие ВИЧ-инфекции в острой стадии. Чувствительность тест-систем IVпоколения приближается к 100%.

При оценке результатов обследования на ВИЧ необходимо учитывать наличие «периода окна». Это промежуток времени от момента заражения ВИЧ до момента, когда уровень маркеров ВИЧ (антител, антигенов) становится выше порога обнаружения. До того, как в организме выработаются антитела, у человека может быть ВИЧ, который может передаваться другим людям, но при этом стандартный тест на антитела к ВИЧ будет отрицательный. «Период окна» при применении первых тестов на ВИЧ составлял от 8 до 12 недель и более. Используемые в настоящее время для скрининга населения на антитела к ВИЧ тест-системы могут определить их наличие через 4 недели в большинстве случаев (60 - 65%), а через 12 недель - в 95% случаев. Из этого следует сделать несколько важных выводов:

1. Проводить тестирование на ВИЧ сразу после возможного заражения нецелесообразно, поскольку антитела к ВИЧ ещё не появились. Исключение: необходимость официального подтверждения отсутствия ВИЧ-инфекции у пострадавшего на момент опасного контакта с ВИЧ (например, в случае укола иглой при выполнении медицинских вмешательств).
2. Отрицательному результату тестирования на ВИЧ можно доверять только в случае, если тестирование было проведено не менее чем через три месяца с момента возможного заражения, при этом в течение трех месяцев, предшествующих данному тестированию, не было повторной рискованной ситуации. Если у человека не было очень рискованного контакта с заведомо ВИЧ-положительным партнером, то вероятность того, что он окажется среди тех немногих людей, чей тест недостоверен через три месяца, ничтожно мала. Учитывая стресс, с которым связано тестирование, в повторном тесте часто нет необходимости. Тем не менее, окончательное решение все равно остается за человеком. При наличии такого контакта или при подозрении на острую инфекцию, проводится дополнительное тестирование на ВИЧ через 6 месяцев.

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ.

Хотя технологии с момента появления первых тест-систем в продаже очень изменились, тестирование и сейчас проходит те же этапы, что и в 1985 году. Тестирование на ВИЧ (скрининг) состоит из двухуровнего обследования человека. ВИЧ-инфекция подтверждается двумя разными тестами: скрининговым тестом ИФА ВИЧ и подтверждающим тестом. Сначала, при первичном обследовании, используются тест-системы с высокой чувствительностью, чтобы выявить как можно больше случаев ВИЧ-инфекции, снизить вероятность ложноотрицательных результатов. При этом, из-за высокой чувствительности скриннинговые тесты могут давать ложноположительные (серопозитивные) результаты. Во второй проверке используется подтверждающий тест с высокой специфичностью, чтобы выявить и минимизировать ложноположительные результаты. В качестве подтверждающего метода используется иммунный блоттинг (ИБ). Если тест-системы ИФА ВИЧ выявляют суммарные антитела к белкам ВИЧ, то иммунный блотинг – к отдельным белкам. По результатам проведенного исследования пробы крови при получении положительного или сомнительного (неопределенного) результата лаборатория возвращает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования, направление, в котором делается запись «анализ повторить». Это значит, что результат теста требует перестановки, но это еще не значит, что у человека ВИЧ. Необходимо повторно сдать кровь по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого, для того, чтобы исключить возможность использования по ошибке чужого образца. На направлении должно быть отмечено «повторно». Эта повторная проба крови доставляется в арбитражную или референс лабораторию и исследуется на ИФА тест-системах для одновременного обнаружения антител и антигенов – IV поколения. Если результат исследования отрицательный, значит первый тест был ложноположительным. При получении положительного или неопределенного результата пробу крови исследуют в подтверждающем тесте методом иммунного блоттинга. Результаты, полученные в подтверждающем тесте (ИБ), интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные. Если он положительный, значит у человека и есть ВИЧ. Если отрицательный или неопределенный, то через 4 – 6 недель проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ в иммунном блоттинге. Если отрицательный результат – положительный результат в ИФА следует считать ложноположительным, у человека нет ВИЧ. Однако, такой результат скринингового теста следует называть «реактивным», а не «положительным», поскольку его необходимо подтверждать другим методом. Как видите, «момент истины» для ВИЧ может затянуться.

Причины ложноположительных результатов исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА.

Под ложноположительным результатом теста на ВИЧ понимают комбинацию положительного ИФА ВИЧ и отрицательного иммунного блоттинга. Частота ложноположительных результатов резко уменьшилась при использовании в качестве антигена в тест-системах III и IV поколения не нативных белков, выделенных из вируса, а рекомбинантных или пептидных, т.е. синтезированных in vitro с помощью методов генной инженерии. Для разных диагностических наборов частота ложноположительных результатов колеблется от 0,02% до 0,5%. Ложноположительный результат не означает, что у человека есть инфекция. Ложноположительный результат можно заподозрить, если у пациента отсутствуют факторы риска инфицирования ВИЧ. Ложноположительные результаты в ИФА могут наблюдаться при состояниях, стимулирующих иммунную систему. Например, при хронических вирусных инфекциях, сопровождающихся лихорадкой, аутоиммунных, онкологических заболеваниях, заболеваниях печени или у получающих диализ, на фоне беременности, после вакцинации. При этих заболеваниях и состояниях в крови могут быть в наличии перекрестно реагирующие неспецифические антитела.

 Отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «РЦГЭиОЗ»