Использование бета–блокаторов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, перенесших инфаркт миокарда
Результаты популяционного когортного исследования.
Введение
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) по данным исследований имеют повышенный риск развития кардиоваскулярных событий, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), и имеют меньшую продолжительность жизни после перенесенного ИМ, чем больные, у которых нет ХОБЛ.
ХОБЛ является пятой причиной смерти в США и Европе и к 2020 году, по прогнозу исследователей, может переместиться на третье место. У пациентов с ХОБЛ достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые событий и с каждым снижением ОФВ1 на 10%, риск кардиоваскулярной смерти возрастает на 28%.
β–блокаторы являются эффективными лекарственными препаратами, способными уменьшать смертность после перенесенного ИМ и предотвратить развитие повторных ИМ, а также могут снижать смертность после перенесённого острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ХОБЛ. Несмотря на результаты многих исследований, которые доказали безопасность использования β–блокаторов, их применение у пациентов с ХОБЛ имеет некоторые ограничения, что связано в первую очередь с их способностью вызывать бронхоспазм. Эту проблему можно решить назначением кардиоселективных β–блокаторов, начальная доза которых должна быть минимальной.
Цель
Оценить применение бета–блокаторов у пациентов с ХОБЛ, которые перенесли инфаркт миокарда.
Материалы и методы
В анализ были включены электронные истории болезней, найденные в национальном регистре MINAP, включающим сведения о госпитализациях в стационар по поводу развития инфаркта миокарда или другого ОКС в Великобритании и GPRD, где регистрируется первичная обращаемость в 625 медицинских учреждений в Великобритании.
Пациенты с ХОБЛ, перенесшие один ИМ были включены в исследование с 1 января 2003 года по 31 декабря 2008 года.
Использование β-блокаторов в период госпитализации, связанной с развитием инфаркта миокарда, оценивалось по базе данных MINAP.
Первичной конечной тоской исследования была смерть от любой причины после первого ИМ с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST у пациентов с ХОБЛ, которым назначались или не назначались β-блокаторы во время госпитализации по поводу инфаркта миокарда.
Результаты
Из 2209 пациентов с ХОБЛ, перенесших первый ИМ, найденных по данным поиска в MINAP, в анализ были включены 1063. Пациенты с ХОБЛ, которым назначались бета–блокаторы во время госпитализации в отличие от тех больных, у которых эта группа лекарственных препаратов не использовалась, были моложе и реже имели в анамнезе указание на артериальную гипертензию, цереброваскулярные заболевания, сердечную недостаточность, дислипидемию и заболевания периферических артерий.
Из используемых β-блокаторов, бисопролол был самым назначаемым (57,3%), затем шел атенолол (24,9%), метопролол (11,4%), карведилол (3,6%), пропранолол (2,1%), небивалол (1,0%) и соталол (0,5%).
Средний период наблюдения за пациентами после ИМ составил 2,9 лет (0.09-7.2 лет). После стратификации таких факторов как, курение, пол и возраст, было показано, что пациенты с ХОБЛ, которым назначались β-блокаторы во время госпитализации по поводу ИМ, или до нее, имели лучший прогноз выживания, чем больные, у которых β-блокаторы никогда не применялись – HR= 0.45(95% CI, 0,34-0,60, P<0.001) и 0.72 (95% CI, 0.57-0.90, P=0.004) соответственно.
Процент кардиальных и некардиальных смертей был одинаковым у пациентов с ХОБЛ, которым назначали или не назначали β-блокаторы во время госпитализации (49% и 51% соответственно). После добавления в анализ возраста, пола, употребления никотина, было продемонстрировано уменьшение смертности у пациентов, в лечении которых использовались β-блокаторы от кардиальных причин (HR=0.57, СI 95%, 0.38-0.86; P=0.03) и некардиальных (HR=0.49, CI 95%, 0.32 -0.75; P=0.01).
Из пациентов с ХОБЛ, которым назначались β-блокаторы после выписки из стационара - 87.1% принимали их в течение 6 месяцев, 79.4% продолжали в течение 1 года и 60.9% в течение двух лет. Средний период использования β-блокаторов после ИМ составил 3,5 лет.
Обсуждение
В широком популяционном исследовании было показано, что применение β-блокаторов после первого ИМ у пациентов с ХОБЛ ассоциировано с уменьшением смертности.
Однако, только 38,6% больных с ХОБЛ получают β-блокаторы во время госпитализации по поводу развития ИМ.
Больные с ХОБЛ, которым назначают β-блокаторы во время госпитализации чаше имеют более молодой возраст и меньшее количество сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний, чем те, о кого этот класс препаратов не используется.
Пациенты, лечение которых не проводилось с использованием во время госпитализации β-блокаторов, чаще пользовались ингаляторами и чаще имели ухудшение течения хронической обструктивной болезни легких.
Заключение
Использование β-блокаторов, начатое во время госпитализации в стационар по причине развития ИМ или до ИМ ассоциировано с увеличением периода выживания после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с ХОБЛ.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
