Амбулаторное лечение геморроя
Термин, определяющий название болезни, к нам пришел из истории. Древнегреческое название болезни hemo rrhoe отражает основной признак болезни – выделение крови из прямой кишки. Каждый проктолог знает, что эти кровотечения могут быть незначительными и не отражаться на общем состоянии пациента, а могут быстро приводить к анемии. Такой вариант течения болезни заставляет пациента срочно обращаться за медицинской помощью.
Однако геморроидальная болезнь не исчерпывается одними только выделениями крови. По сути это целый комплекс симптомов и объективных изменений в здоровье пациента.
Геморрой – очень часто встречающееся заболевание среди населения. Более половины человечества время от времени имеют проблемы со здоровьем, ассоциированные с геморроидальной болезнью. Проктологи знают, что очень часто геморрой проявляется небольшими тромбозами наружных геморроидальных узлов. Такие обострения заболевания большинство пациентов лечит самостоятельно, не обращаясь за медицинской помощью. И такие пациенты (а их большинство) не попадают в медицинскую статистику. Однако продажи в аптеках различных противогеморроидальных средств подтверждают мои слова.
Позвольте коснуться патогенетических основ (то есть механизма развития) геморроидальной болезни.
Основные вопросы патогенеза этого заболевания были уточнены около 50 лет назад F. Stelzner. Ученый описал в дистальной части подслизистой основы прямой кишки сосудистые тельца – corpus cavernosum recti — и показал их связь с системой верхней прямокишеченой артерии. Общеизвестно, что эта артерия делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату при положении тела на спине. И именно в этих участках в подслизистом слое кишки формируются три группы кавернозных телец.
Эти кавернозные тела не являются патологическими образованиями. Они есть у всех людей и закладываются в процессе нормального эмбриогенеза (Л. Л. Капуллер). У детей эти пещеристые образования развиты плохо, размеры их небольшие, кавернозные полости нечеткие. С возрастом размеры полостей (синусов) увеличиваются, что и является анатомическим субстратом внутренних геморроидальных узлов. Важной особенностью строения кавернозных тел прямой кишки является наличие в их стенках мелких артерий. Эти артерии, не распадаясь на капиллярную сеть, открываются прямо в просвет кавернозных вен.
По сути, мы видим артериовенозные анастомозы, по которым артериальная кровь поступает непосредственно в просвет кавернозных вен. Эта анатомическая особенность объясняет наличие артериальной крови при геморроидальных кровотечениях.
По поводу функциональной роли пещеристых тел прямой кишки полного понимания нет. Считается, что они принимают участие в держательной функции прямой кишки, сдавливая складки слизистой оболочки и герметизируя ее просвет.
Время от времени дискутируется вопрос о количестве внутренних геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев их только три. На этом постулате строятся принципы радикального хирургического лечения. Однако есть работы (Рылюк А.Ф.), показывающие, что три ветви верхней прямокишечной артерии могут в свою очередь сильно ветвиться. Этих веточек может быть и до 15. Что в свою очередь определяет наличие большего числа внутренних геморроидальных узлов.
Классификация геморроидальной болезни.
Наиболее употребимы в практике и помогают выбрать тактику лечения болезни следующие варианты классификаций.
По анатомическому принципу:
— внутренний
— наружный.
По клиническому течению:
— острый
— хронический.
По степени тяжести – 4 степени.
Однако нельзя сбрасывать со счетов еще одну примечательную форму заболевания – бессимптомный геморрой. Как понятно из названия – болезнь есть, а симптомов еще нет. То есть во время пальцевого исследования или осмотра анального канала и прямой кишки выявляются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. Поскольку клинических проявлений заболевания нет, пациент за лечением не обращается. Частные случаи – предстоящая беременность, условия труда и т.п. заставляют рассмотреть ситуацию и с другой точки зрения.
Перейдем собственно к методам лечения геморроя в амбулаторных условиях.
Для определения тактики лечения необходимо четко разделять два состояния геморроидальной болезни. Это:
острый геморрой;
хронический геморрой.
Подходы в лечении этих состояний геморроя в основном различны.
Итак, чаще всего пациенты обращаются с жалобами на симптомы острого геморроя. Что же это за симптомы?
- Болевой синдром
- Наружное образование (появление или увеличение ранее имевшихся)
- Выделение крови или слизи из ануса.
Степень выраженности этих симптомов различна: от дискомфорта до невозможности сидеть.
Такие жалобы при геморрое характерны для острого тромбоза наружных геморроидальных узлов и для выпадения и ущемления внутренних геморроидальных узлов. Чаще пациенты обращаются с явлениями тромбоза. Дифференциальный диагноз не сложен. Лечение может начинаться с комплекса консервативных мер:
- Покой
- Щадящая диета и послабляющие средства
- Венотоники
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Свечи
- Аппликации мазей перианально
- Теплые сидячие ванночки
- Некоторые другие лечебные мероприятия, имеющие меньшую актуальность.
Цель проводимого лечения – купирование болевого синдрома, снятие отека, ускорение рассасывания тромботических масс.
При успешном лечении пациент отмечает улучшение своего состояния в первые дни. Лечение целесообразно проводить (с течением времени уменьшая его интенсивность) до полного купирования симптомов во избежание рецидива. При неэффективности консервативных мероприятий во время амбулаторного этапа приходится прибегать к госпитализации и хирургической помощи.
К сожалению, эффективность консервативного лечения невысока. Временами даже в ходе лечения отмечаются повторные атаки болезни. Кроме того, для полного лизиса (рассасывания) тромботических масс должно пройти немало времени. В зависимости от размера узлов – от 2 до 4 месяцев. Практика показывает, что если тромбированный узел превышает 5 – 7 миллиметров, то остаются последствия в виде растянутой кожи у края ануса. То есть формируется анальная бахромка.
Это, так сказать, пассивный вариант лечения острого тромбоза геморроидальных узлов. С моей точки зрения, второй, более активный вариант – тромбэктомия или иссечение тромбированного наружного геморроидального узла — предпочтительнее.
Большая целесообразность небольшого вмешательства объясняется быстрым снятием симптомов болезни, хорошей переносимостью процедур удаления и хорошим косметическим результатом.
После удаления назначаются:
- обезболивающие препараты,
- слабительные,
- мазевые повязки.
Обострение купировано или узел с очагами тромбоза удален. Что дальше?
Вот здесь и начинается самое интересное. В большинстве случаев пациент возвращается к привычному для себя образу жизни, что рано или поздно, но практически всегда приводит его к следующему обострению. Чаще всего следующее обострение выражено сильнее предыдущего и лечится сложнее. И так далее, пока терпение пациента не кончится и он не попадет на операционный стол.
С моей точки зрения, задача врача следующая: после купирования обострения предложить пациенту вариант лечения заболевания, адекватный стадии болезни.
Благодаря определенным достижениям медицины мы можем дифференцированно подобрать методы лечения на каждом этапе развития болезни.
Рассмотрим их и их использование в прядке увеличения степени заболевания.
Ну и само собой разумеющееся, в острой стадии болезни эти методы лучше не использовать.
Хронический геморрой 1 степени.
Бессимптомное течение заболевания в лечении не нуждается.
При кровотечениях метод выбора – склерозирование внутренних геморроидальных узлов. Применяемые препараты – этоксисклерол, фибровейн, тромбовар.
Общий механизм действия этих средств – развивается раздражение интимы сосудов, переходящий в фиброз и облитерацию вены.
Перед выбором этого метода лечения следует убедиться в отсутствии других источников кровотечения.
Применение склерозирования внутренних геморроидальных узлов не показано при следующих состояниях:
- Острый геморрой и сочетание геморроя с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, диареей.
- Пациенты, страдающие артериальной гипертензией с высокими цифрами давления крови.
- Нецелесообразно применять склерозирование при выраженных наружных геморроидальных узлах.
Хронический геморрой 2 степени.
Как правило, геморрой второй степени имеет клинические проявления:
- Дискомфорт в анусе, чувство неполного опорожения после дефекации;
- Выделение крови;
- Периодические тромбозы наружных геморроидальных узлов.
Часто геморрою второй степени сопутствуют другие заболевания анального канала и промежности, имеющие свои симптомы.
Как правило, геморрой второй степени требует лечения. Без проведения лечения болезнь может достаточно быстро прогрессировать.
Консервативные мероприятия малоэффективны.
Применим и хорошо себя зарекомендовал в этой ситуации метод лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.
Лигирование геморроидальных узлов некоторыми врачами считается паллиативным методом лечения. Однако, имея опыт более 20 тысяч лигирований, не вполне согласен с этой позицией. После проведенного лечения, когда удалены все внутренние геморроидальные узлы, рецидив наступает редко. Группой риска в этом отношении являются молодые люди в возрасте 16 – 30 лет, у которых процесс увеличения (расширения) кавернозных синусов продолжается.
За время активного применения этого метода лечения (10 лет) рецидив более одного раза не встречался. Однако специальные исследования в этом направлении не проводились.
Вернемся к самому методу. В шестидесятых годах 20 века E. Barron сконструировал специальный аппарат для перевязки внутренних геморроидальных узлов резиновым кольцом (шайбой). В настоящее время широкое распространение получили вакуумные лигаторы, для работы с которыми необходимо дополнительно иметь вакуум-аспиратор.
Суть процедуры состоит в том, что на ножку узла сбрасывается эластичная лигатура, накладываемая выше зубчатой линии анального канала. Через некоторое время (от нескольких часов до нескольких суток) первязанный узел вместе с лигатурой отторгается. Тем самым обеспечивается удаление узла. Допустимо лигирование больших узлов несколько раз до полного удаления с интервалом около месяца.
Обязательные условия лигирования:
- Отсутствие острых воспалительных процессов в анальном канале.
- Накладывать лигатуру можно только выше зубчатой линии.
Пациенты в целом вполне удовлетворительно переносят процедуру лигирования. Однако более двух лигирований за один визит проводить не стоит, поскольку может развиться стойкий длительный болевой синдром.
Небольшие боли после процедуры успешно купируются таблетированными аналгетиками.
Из осложнений следует обратить внимание на следующие:
- Кровотечение из раны после отторжения узла. Встречается мене, чем в 1% наблюдений. Практически всегда провоцируется самими пациентами. В большинстве случаев купируется консервативно.
- Стойкий болевой синдром. Около 5% наблюдений. Чаще всего связан с развитием воспаления раны после отторжения лигированного узла. Применение свечей (ультрапрокт) в течение 5 – 7 дней устраняет осложнение.
- Тромбоз наружного геморроидального узла. В зависимости от выраженности тромбоза лечится консервативно или выполняется тромбэктомия.
Хронический геморрой 3 степени
Что делать, когда внутренние узлы выпадают наружу? Как правило – лечение необходимо. В основном оно заключается в хирургической стационарной помощи: операция по Милигану-Моргану и ее различные модификации, операция Лонго и т.п. Обзор стационарных методов лечения выходит за рамки данной работы по определению.
Допустимо проведение лигирования геморроидальных узлов при наличии достаточного опыта у врача.
При наличии определенного опыта в лигировании геморроидальных узлов это процедура выполнима и при 3 степени геморроя. Критерий применения метода – удержание узлов в анальном канале после их вправления. Говоря проще – если пациент после дефекации вправляет узлы и они при движении не выпадают самостоятельно – можно лигировать.
Если же выпадают при ходьбе – лигирование противопоказано, поскольку в такой ситуации узел с наложенной лигатурой скорее всего выпадет, разовьется острое воспаление с тромбозом.
Хронический геморрой 4 степени.
Оперативное лечение безусловно показано.
Наружный геморрой.
Солитарные (единичные) наружные узлы.
Можно выполнить иссечение наружного геморроидального узла под местной анестезией. Как правило, рана ушивается.
После процедуры назначаются таблетированные анестетики. Чаще всего прием необходим в течение 1-2 дней. Ряд пациентов ими не пользуются. Мазевые повязки в течение 1 недели, послабляющие средства.
При увеличении трех наружных узлов или конгломератах, когда невозможно четко отделить один узел от другого и при слиянии внутренних и наружных узлов в один блок показано оперативное лечение.
Проктолог в Минске Ильин Виталий Аркадьевич |
43-летний юрист умер после операции в военном госпитале
Житель Борисова Станислав Черников умер в марте 2018 года. Ему было 43 года. Мужчина пошел на операцию из-за геморроя, у него открылась язва, и через несколько суток он умер.
«Просил направить в „вышестоящую“ больницу. Ответили: нетранспортабельный»
Алексей Григорьевич Черников чуть больше года назад похоронил 43-летнего сына. Сын работал юристом, воспитывал ребенка. В феврале прошлого года он лег в военный госпиталь в Борисове сделать операцию, а на шестой день умер уже в другой клинике в Минске. Забыть такое невозможно, и сегодня, словно это было вчера, он вспоминает события конца зимы — начала весны 2018-го.
— Сына беспокоили геморроидальные узлы, он обследовался у врача в частной клинике в Жодино, думал ехать на операцию в Минскую областную клиническую больницу. Уже собирался это сделать, но встретил в Борисове знакомого хирурга из военного госпиталя, — рассказывает он, как сын решил лечь на операцию в Борисове.
22 февраля 2018 года Станислав заключил договор о платных услугах с Борисовским военным госпиталем и прошел обследование перед операцией по удалению геморроидальных узлов прямой кишки.
По словам Людмилы, супруги Станислава, за обследование перед госпиталем заплатили около 60 рублей. Еще какую-то сумму платили за койко-место примерно в течение трех-четырех дней. Каждый день стоил около 20 рублей. Сама операция, по словам отца Станислава, была бесплатная, но предполагалось, что после нее нужно будет еще заплатить за наблюдение и нахождение в госпитале.
28 февраля Станиславу операцию сделали.
— 1 марта мы его навестили — чувствовал себя нормально. 2 марта с утра мне позвонил его врач и сказал, что у сына открылось кровотечение. Я приехал в госпиталь и попросил немедленно направить в «вышестоящую» больницу. Ответили, что он нетранспортабельный.
По словам Алексея Григорьевича, у сына еще в 2009 году нашли язву двенадцатиперстной кишки. Причем тогда ФГДС («зонд») ему делали в том же военном госпитале. Он удивляется, почему перед операцией врачи не сделали ему эту же процедуру и не проверили, есть ли язва.
Собеседник рассказывает, что после операции по поводу геморроя, по словам сына, он попросил по совету врачей купить ему колы. Бутылки с ней Алексей Григорьевич видел у него в госпитале.
После смерти сына Алексей Григорьевич сразу же написал заявление в СК.
Из заключения судмедэкспертизы от 16 августа 2018 года следует, что кровотечение у Станислава обнаружили поздно вечером 1 марта.
Уже тогда предположили, что это может быть осложнением язвы двенадцатиперстной кишки и сделали ему «зонд». Исследование это подтвердило.
2 марта мужчине не один раз переливали кровь, а также во время гастроскопии провели обкалывание язвы. Кровотечение все равно продолжалось. Днем того же дня ему сделали операцию по ушиванию язвы. 3 и 4 марта состояние Станислава ухудшалось, медики предположили, что кровотечение продолжается.
— Я все время настаивал на том, чтобы его перевели в другие клиники. 5 марта с утра в госпитале мне сказали, что «никто не хочет его брать».
Затем приехали доктора из военного госпиталя в Минске, провели консилиум, и вечером его на реанимобиле туда забрали. И если раньше мне говорили, что он нетранспортабельный, то сейчас он им почему-то стал.
Его в Минске — на операционный стол, еще какую-то операцию хотели сделать, но он умер.
После этого отец Станислава обратился в Следственный комитет и попросил возбудить уголовное дело по ч. 2 ст. 162 Уголовного кодекса (Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником).
Эксперты: «Пациент сам утаил от врачей, что у него была язва»
По мнению Алексея Григорьевича, если бы в военном госпитале перед операцией взяли карточку сына из поликлиники, то увидели бы, что у него язва и, возможно, не делали бы операцию из-за геморроя. При этом когда его состояние ухудшалось, по словам отца, письменного согласия на операцию сын не давал. Также он не понимает, почему сына так долго не переводили в другие больницы.
— Они пытались своими силами спасти человека, но, думаю, у них не было таких возможностей.
16 августа 2018 года закончилась судмедэкспертиза. В ней медики объясняли, что у Станислава спрашивали, была ли у него язва, и он ответил, что нет. По поводу колы один из врачей подтвердил, что сам рассказал Станиславу, что после операции могут возникнуть постпункционные головные боли и лечить их можно внутривенной инъекцией кофеина или продуктами с кофеином — чаем, кофе и колой. Но так как на боли он не жаловался, никакие кофеиносодержащие лекарства и продукты Станиславу не назначались.
В заключении судмедэкспертизы указано, что причиной смерти стала язва двенадцатиперстной кишки, осложненная прободением кишки с местным перитонитом, желудочно-кишечным кровотечением с массивной кровопотерей, геморрагическим шоком, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточностью.
Специалисты добавили, что по данным медицинской литературы и хирургической практики, смерть в больнице пациентов с желудочно-кишечным кровотечением составляет 5%, при развитии геморрагического шока прогноз ухудшается — летальность может достичь 50%. Геморрагический шок — это состояние, которое возникает из-за массивной кровопотери и выходит, что объем крови не соответствует объему сосудистого русла. В итоге может развиться недостаточность нескольких функциональных систем организма.
Эксперты пишут, что клинические, инструментальные и лабораторные обследования перед операцией провели в достаточном объеме «для установления правильного, но неполного диагноза — хронический геморрой, осложненный кровотечениями». Анамнез собрали неполно, не затребовали выписку о перенесенных заболеваниях из поликлиники, и это повлияло на то, что перед операцией не диагностировали язву.
Почему врачи это сделали? Эксперты указывают, что Станислав сам утаил от медиков, что у него была язва. Отец Станислава считает, что этот момент можно было бы увидеть в выписке из поликлиники, если бы ее запросили.
В заключении экспертов указаны недостатки в работе врачей Борисовского военного госпиталя: например, дежурный медик 1 марта в 17.30 не назначила Станиславу общий анализ крови и не вызвала срочно эндоскописта, в итоге гастроскопию сделали только в 23.00. Также, по мнению специалистов, хирурги необоснованно отсрочили ушивание язвы, когда кровотечение не прекращалось. По оценкам экспертов, операцию нужно было сделать раньше.
Так как в госпитале не было анализатора, который оценивает кислотно-щелочное состояние организма, этот анализ не делали, а он был нужен. Кровь со 2 по 3 марта перелили в недостаточном объеме. И что важно, специалисты пришли к выводу: Станислава стоило перевести в «вышестоящую» больницу не позднее утра 3 марта. А там, напомним, он оказался только вечером 5 марта.
Это не все. Есть еще один момент: в заключении судмедэкспертизы написано, что подготовка к операции и сама операция могли вызвать у Станислава стресс и способствовать развитию обострения язвы двенадцатиперстной кишки. На это также могло повлиять и то, что после операции он пил колу.
И итог: основным фактором смерти, по мнению экспертов, стал характер и тяжесть болезненного процесса. А недостатки в действиях врачей в Борисовском военном госпитале «могли способствовать неблагоприятным последствиям течения патологического процесса, однако в причинной связи с наступившими последствиями: обострением имевшейся и скрываемой пациентом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнившейся точечным прободением кишки с местным перитонитом, активным рецидивным желудочно-кишечным кровотечением с массивной кровопотерей, геморрагическим шоком, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью и смертью пациента, не состоят».
По делу провели повторную судебно-медицинскую экспертизу. Она завершилась 22 декабря 2018 года.
Эксперты отметили, что неосложненная язва не считается противопоказанием для операции по поводу геморроя. А лапаротомия (разрез брюшной стенки для доступа к брюшной полости. — Прим. СМИ), которую делали в госпитале, не считается сложным медицинским вмешательством, поэтому на нее не нужно письменное согласие. Они ссылаются на указ президента № 619. При этом указывают, что в записи из госпиталя в истории болезни согласие получено.
В приложениях к указу президента № 619 есть перечень высокотехнологичных и сложных медицинских вмешательств. Но сама по себе суть документа касается материального стимулирования. Он так и называется «О совершенствовании материального стимулирования отдельных категорий врачей и медицинских сестер».
Алексей Григорьевич обратился за разъяснениями в Госкомитет судебных экспертиз. 4 апреля 2019 года ему пришел ответ. В нем написано, что к экспертизам привлекались высококвалифицированные клинические и компетентные специалисты, и их заключения не вызывают сомнений в научной обоснованности и объективности.
«В заключениях экспертами не делалось каких-либо выводов о невиновности врачей. Вина является юридическим, а не судебно-медицинским понятием, поэтому ее установление выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы», — написали там.
Дополнительно в ответе сообщили, что сведений о даче экспертами «ложного заключения», «подложных выводов» либо «заинтересованности в оказании помощи уйти от уголовной ответственности врачам и должностным лицам военного госпиталя в Борисове» не установлено. Но если Алексей Григорьевич знает о таких фактах, то сам может обратиться в органы уголовного преследования.
По поводу того, является ли лапаротомия сложным медицинским вмешательством, в Госкомитете судебных экспертиз ответили, что перечень сложных вмешательств регламентирован приложением к указу президента № 619 и эксперты были в этом правы.
Сейчас идет дополнительная экспертиза по делу Станислава Черникова.
— Окончательное процессуальное решение по данному факту не принято. Следствие ожидает заключения назначенной дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, — рассказала официальный представитель УСК по Минской области Татьяна Белоног.
Алексей Григорьевич до сих пор не может понять, как вообще вышло так — что сын умер.
— Ведь кровотечение у него началось в больнице, а не в лесу или на рыбалке! — удивляется он.
***
Как рассказали СМИ в отделе информации Генпрокуратуры 26 июня 2019, по факту смерти Станислава Черникова из Борисова, который лечился от геморроя в военном госпитале и умер из-за язвы, возбудили уголовное дело по ч. 2 ст. 162 Уголовного кодекса (Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником). Санкция статьи предполагает наказание в виде ограничения свободы на срок до пяти лет или лишения свободы на тот же срок со штрафом и с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения.
Дело направили для организации предварительного расследования в прокуратуру Минской области. Там уточнили, что еще 6 июня его передали для предварительного расследования в УСК по Минской области.
— В Борисовский районный отдел Следственного комитета поступило уголовное дело, возбужденное Генеральной прокуратурой, для дальнейшего расследования, — сказала официальный представитель областного УСК Татьяна Белоног.
По словам Алексея Черникова, отца умершего пациента, ранее Борисовский районный отдел Следственного комитета в возбуждении уголовного дела отказывал.
Напомним, Станислав Черников умер в марте 2018 года. Ему было 43 года. В феврале прошлого года мужчина лег на операцию в военный госпиталь в Борисове из-за геморроя, после операции у него открылась язва, а на шестой день он умер уже в военном госпитале в Минске.
Наталья Костюкевич / Фото: Дарья Бурякина / СМИ
