Амбулаторное лечение геморроя

Термин, определяющий название болезни, к нам пришел из истории. Древнегреческое название болезни hemo rrhoe отражает основной признак болезни – выделение крови из прямой кишки. Каждый проктолог знает, что эти кровотечения могут быть незначительными и не отражаться на общем состоянии пациента, а могут быстро приводить к анемии. Такой вариант течения болезни заставляет пациента срочно обращаться за медицинской помощью.

Однако геморроидальная болезнь не исчерпывается одними только выделениями крови. По сути это целый комплекс симптомов и объективных изменений в здоровье пациента.

Геморрой – очень часто встречающееся заболевание среди населения. Более половины человечества время от времени имеют проблемы со здоровьем, ассоциированные с геморроидальной болезнью. Проктологи знают, что очень часто геморрой проявляется небольшими тромбозами наружных геморроидальных узлов. Такие обострения заболевания большинство пациентов лечит самостоятельно, не обращаясь за медицинской помощью. И такие пациенты (а их большинство) не попадают в медицинскую статистику. Однако продажи в аптеках различных противогеморроидальных средств подтверждают мои слова.

Позвольте коснуться патогенетических основ (то есть механизма развития) геморроидальной болезни.

Основные вопросы патогенеза этого заболевания были уточнены около 50 лет назад F. Stelzner. Ученый описал в дистальной части подслизистой основы прямой кишки сосудистые тельца – corpus cavernosum recti — и показал их связь с системой верхней прямокишеченой артерии. Общеизвестно, что эта артерия делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату при положении тела на спине. И именно в этих участках в подслизистом слое кишки формируются три группы кавернозных телец.

Эти кавернозные тела не являются патологическими образованиями. Они есть у всех людей и закладываются в процессе нормального эмбриогенеза (Л. Л. Капуллер). У детей эти пещеристые образования развиты плохо, размеры их небольшие, кавернозные полости нечеткие. С возрастом размеры полостей (синусов) увеличиваются, что и является анатомическим субстратом внутренних геморроидальных узлов. Важной особенностью строения кавернозных тел прямой кишки является наличие в их стенках мелких артерий. Эти артерии, не распадаясь на капиллярную сеть, открываются прямо в просвет кавернозных вен.

По сути, мы видим артериовенозные анастомозы, по которым артериальная кровь поступает непосредственно в просвет кавернозных вен. Эта анатомическая особенность объясняет наличие артериальной крови при геморроидальных кровотечениях.

По поводу функциональной роли пещеристых тел прямой кишки полного понимания нет. Считается, что они принимают участие в держательной функции прямой кишки, сдавливая складки слизистой оболочки и герметизируя ее просвет.

Время от времени дискутируется вопрос о количестве внутренних геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев их только три. На этом постулате строятся принципы радикального хирургического лечения. Однако есть работы (Рылюк А.Ф.), показывающие, что три ветви верхней прямокишечной артерии могут в свою очередь сильно ветвиться. Этих веточек может быть и до 15. Что в свою очередь определяет наличие большего числа внутренних геморроидальных узлов.

 

Классификация геморроидальной болезни.

 

Наиболее употребимы в практике и помогают выбрать тактику лечения болезни следующие варианты классификаций.

По анатомическому принципу:

— внутренний

— наружный.

По клиническому течению:

— острый

— хронический.

По степени тяжести – 4 степени.

 

Однако нельзя сбрасывать со счетов еще одну примечательную форму заболевания – бессимптомный геморрой. Как понятно из названия – болезнь есть, а симптомов еще нет. То есть во время пальцевого исследования или осмотра анального канала и прямой кишки выявляются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. Поскольку клинических проявлений заболевания нет, пациент за лечением не обращается. Частные случаи – предстоящая беременность, условия труда и т.п. заставляют рассмотреть ситуацию и с другой точки зрения.

 

Перейдем собственно к методам лечения геморроя в амбулаторных условиях.

Для определения тактики лечения необходимо четко разделять два состояния геморроидальной болезни. Это:

острый геморрой;

хронический геморрой.

Подходы в лечении этих состояний геморроя в основном различны.

 

Итак, чаще всего пациенты обращаются с жалобами на симптомы острого геморроя. Что же это за симптомы?

• Болевой синдром
• Наружное образование (появление или увеличение ранее имевшихся)
• Выделение крови или слизи из ануса.

Степень выраженности этих симптомов различна: от дискомфорта до невозможности сидеть.

Такие жалобы при геморрое характерны для острого тромбоза наружных геморроидальных узлов и для выпадения и ущемления внутренних геморроидальных узлов. Чаще пациенты обращаются с явлениями тромбоза. Дифференциальный диагноз не сложен. Лечение может начинаться с комплекса консервативных мер:

• Покой
• Щадящая диета и послабляющие средства
• Венотоники
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Свечи
• Аппликации мазей перианально
•  Теплые сидячие ванночки
• Некоторые другие лечебные мероприятия, имеющие меньшую актуальность.

 

Цель проводимого лечения – купирование болевого синдрома, снятие отека, ускорение рассасывания тромботических масс.

При успешном лечении пациент отмечает улучшение своего состояния в первые дни. Лечение целесообразно проводить (с течением времени уменьшая его интенсивность) до полного купирования симптомов во избежание рецидива. При неэффективности консервативных мероприятий во время амбулаторного этапа приходится прибегать к госпитализации и хирургической помощи.

К сожалению, эффективность консервативного лечения невысока. Временами даже в ходе лечения отмечаются повторные атаки болезни. Кроме того, для полного лизиса (рассасывания) тромботических масс должно пройти немало времени. В зависимости от размера узлов – от 2 до 4 месяцев. Практика показывает, что если тромбированный узел превышает 5 – 7 миллиметров, то остаются последствия в виде растянутой кожи у края ануса. То есть формируется анальная бахромка.

Это, так сказать, пассивный вариант лечения острого тромбоза геморроидальных узлов. С моей точки зрения, второй, более активный вариант – тромбэктомия или иссечение тромбированного наружного геморроидального узла — предпочтительнее.

Большая целесообразность небольшого вмешательства объясняется быстрым снятием симптомов болезни, хорошей переносимостью процедур удаления и хорошим косметическим результатом.

После удаления назначаются:

• обезболивающие препараты,
• слабительные,
• мазевые повязки.

 

Обострение купировано или узел с очагами тромбоза удален. Что дальше?

Вот здесь и начинается самое интересное. В большинстве случаев пациент возвращается к привычному для себя образу жизни, что рано или поздно, но практически всегда приводит его к следующему обострению. Чаще всего следующее обострение выражено сильнее предыдущего и лечится сложнее. И так далее, пока терпение пациента не кончится и он не попадет на операционный стол.

С моей точки зрения, задача врача следующая: после купирования обострения предложить пациенту вариант лечения заболевания, адекватный стадии болезни.

Благодаря определенным достижениям медицины мы можем дифференцированно подобрать методы лечения на каждом этапе развития болезни.

Рассмотрим их и их использование в прядке увеличения степени заболевания.

Ну и само собой разумеющееся, в острой стадии болезни эти методы лучше не использовать.

 

Хронический геморрой 1 степени.

Бессимптомное течение заболевания в лечении не нуждается.

При кровотечениях метод выбора – склерозирование внутренних геморроидальных узлов. Применяемые препараты – этоксисклерол, фибровейн, тромбовар.

Общий механизм действия этих средств – развивается раздражение интимы сосудов, переходящий в фиброз и облитерацию вены.

Перед выбором этого метода лечения следует убедиться в отсутствии других источников кровотечения.

Применение склерозирования внутренних геморроидальных узлов не показано при следующих состояниях:

1. Острый геморрой и сочетание геморроя с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, диареей.
2. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией с высокими цифрами давления крови.
3. Нецелесообразно применять склерозирование при выраженных наружных геморроидальных узлах.

 

Хронический геморрой 2 степени.

Как правило, геморрой второй степени имеет клинические проявления:

• Дискомфорт в анусе, чувство неполного опорожения после дефекации;
• Выделение крови;
• Периодические тромбозы наружных геморроидальных узлов.

Часто геморрою второй степени сопутствуют другие заболевания анального канала и промежности, имеющие свои симптомы.

Как правило, геморрой второй степени требует лечения. Без проведения лечения болезнь может достаточно быстро прогрессировать.

Консервативные мероприятия малоэффективны.

Применим и хорошо себя зарекомендовал в этой ситуации метод лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.

Лигирование геморроидальных узлов некоторыми врачами считается паллиативным методом лечения. Однако, имея опыт более 20 тысяч лигирований, не вполне согласен с этой позицией. После проведенного лечения, когда удалены все внутренние геморроидальные узлы, рецидив наступает редко. Группой риска в этом отношении являются молодые люди в возрасте 16 – 30 лет, у которых процесс увеличения (расширения) кавернозных синусов продолжается.

За время активного применения этого метода лечения (10 лет) рецидив более одного раза не встречался. Однако специальные исследования в этом направлении не проводились.

Вернемся к самому методу. В шестидесятых годах 20 века E. Barron сконструировал специальный аппарат для перевязки внутренних геморроидальных узлов резиновым кольцом (шайбой). В настоящее время широкое распространение получили вакуумные лигаторы, для работы с которыми необходимо дополнительно иметь вакуум-аспиратор.

Суть процедуры состоит в том, что на ножку узла сбрасывается эластичная лигатура, накладываемая выше зубчатой линии анального канала. Через некоторое время (от нескольких часов до нескольких суток) первязанный узел вместе с лигатурой отторгается. Тем самым обеспечивается удаление узла. Допустимо лигирование больших узлов несколько раз до полного удаления с интервалом около месяца.

Обязательные условия лигирования:

1. Отсутствие острых воспалительных процессов в анальном канале.
2. Накладывать лигатуру можно только выше зубчатой линии.

 

Пациенты в целом вполне удовлетворительно переносят процедуру лигирования. Однако более двух лигирований за один визит проводить не стоит, поскольку может развиться стойкий длительный болевой синдром.

Небольшие боли после процедуры успешно купируются таблетированными аналгетиками.

Из осложнений следует обратить внимание на следующие:

1. Кровотечение из раны после отторжения узла. Встречается мене, чем в 1% наблюдений. Практически всегда провоцируется самими пациентами. В большинстве случаев купируется консервативно.
2. Стойкий болевой синдром. Около 5% наблюдений. Чаще всего связан с развитием воспаления раны после отторжения лигированного узла. Применение свечей (ультрапрокт) в течение 5 – 7 дней устраняет осложнение.
3. Тромбоз наружного геморроидального узла. В зависимости от выраженности тромбоза лечится консервативно или выполняется тромбэктомия.

 

Хронический геморрой 3 степени

Что делать,  когда внутренние узлы выпадают наружу? Как правило – лечение необходимо. В основном оно заключается в хирургической стационарной помощи: операция по Милигану-Моргану и ее различные модификации, операция Лонго и т.п. Обзор стационарных методов лечения выходит за рамки данной работы по определению.

Допустимо проведение лигирования геморроидальных узлов при наличии достаточного опыта у врача.

При наличии определенного опыта в лигировании геморроидальных узлов это процедура выполнима и при 3 степени геморроя. Критерий применения метода – удержание узлов в анальном канале после их вправления. Говоря проще – если пациент после дефекации вправляет узлы и они при движении не выпадают самостоятельно – можно лигировать.

Если же выпадают при ходьбе – лигирование противопоказано, поскольку в такой ситуации узел с наложенной лигатурой скорее всего выпадет, разовьется острое воспаление с тромбозом.

Хронический геморрой 4 степени.

Оперативное лечение безусловно показано.

Наружный геморрой.

Солитарные (единичные) наружные узлы.

Можно выполнить иссечение наружного геморроидального узла под местной анестезией. Как правило, рана ушивается.

После процедуры назначаются таблетированные анестетики. Чаще всего прием необходим в течение 1-2 дней. Ряд пациентов ими не пользуются. Мазевые повязки в течение 1 недели, послабляющие средства.

При увеличении трех наружных узлов или конгломератах, когда невозможно четко отделить один узел от другого и при слиянии внутренних и наружных узлов в один блок показано оперативное лечение.