Диагностика и лечение обмороков. Европейской ассоциации ритма сердца. Обмороки у пожилых

Обмороки у пожилых

Наиболее частыми причинами обмороков у пожилых лиц являются ортостатическая гипотензия, рефлекторые обмороки, особенно синдром каротидного синуса, и аритмии сердца [198, 199]. У одного и того же пациента могут встречаться обмороки нескольких этиологий, что затрудняет диагностику. Госпитализация в связи с ортостатической гипотензией прогрессивно учащается с возрастом: 4,2 % от 65 до 74 лет и 30,5 % — в возрасте старше 75 лет [57]. Среди симптомных пациентов у 25 % имеется «возрастная» ортостатическая гипотензия; у остальных ортостатическая гипотензия является следствием медикаментозного лечения, а также первичной или вторичной фибрилляции предсердий. Систолическая гипертензия в горизонтальном положении тела часто присутствует у пожилых пациентов с ортостатической гипотензией и осложняет лечение, поскольку большинство средств, используемых для лечения ортостатической гипотензии, усиливают гипертензию в горизонтальном положении тела и наоборот.
Кардиоингибиторный синдром каротидного синуса считается причиной симптомов приблизительно у 20 % пожилых пациентов, страдающих обмороками. Преимущественно вазодепрессорный СКС настолько же распространен [198], но его потенциальная роль в возникновении обморока далеко не так очевидна.
Диагностическое обследование
При соблюдении стандартизированного алгоритма точный диагноз может быть установлен у 90 % пожилых пациентов с обмороками [199].
Некоторые трудные для выяснения аспекты анамнеза очень важны в случае пожилых пациентов. Обмороки, возникающие по утрам, указывают на ортостатическую гипотензию. Треть лиц в возрасте более 65 лет по назначению врача принимают три или более медикамента, которые могут вызвать обмороки или способствовать их возникновению. Их отмена уменьшает частоту повторения обмороков и падений [200]. Медикаментозный анамнез должен включать временные взаимоотношения приема лекарств и появления обмороков. Анамнез также должен включать наличие сопутствующих заболеваний, взаимоотношения рассматриваемых состояний с эпизодами общей слабости и двигательных нарушений.
Нестабильность походки, нарушение равновесия, замедление защитных рефлексов отмечается у 20–50 % живущих в обществе пожилых людей. В таких обстоятельствах незначительные гемодинамические сдвиги, недостаточные для возникновения обморока, могут приводить к падению. Поэтому важно добиться учета таких эпизодов по данным их свидетелей, хотя это и невозможно сделать в около 60 % случаев [200].
Когнитивные нарушения имеются у 5 % лиц в возрасте 65 лет и у 20 % лиц 80 лет. Это может ухудшить запоминание и учет пациентами случаев обмороков и падений [40]. Когнитивный статус следует определять в дополнение к выяснению подробностей социального статуса, травмирующих событий, влияния этих факторов на уверенность в себе и способности переносить ежедневные нагрузки.
Точный диагноз в результате первичного обследования устанавливается реже, чем у молодых, потому что симптомы, позволяющие заподозрить вазовагальную природу обмороков у пациентов пожилого возраста, встречаются реже [40, 198]. В целом может потребоваться исследование автономной нервной системы (массаж каротидного синуса, длительная пассивная ортопроба).
Полезно обследование нервной и опорно-двигательной систем, включая наблюдение за походкой и равновесием. Если заподозрены когнитивные нарушения, следует выполнить Mini-Mental State Examination. Или следует произвести такое же клинико-диагностическое обследование, как у взрослых лиц более молодого возраста, исключая рутинный массаж каротидного синуса в вертикальном и горизонтальном положении тела во время первичного обследования.
Ниже проиллюстрированы некоторые важные аспекты диагностического тестирования и использования имплантируемых устройств у пациентов старшего возраста:
— ОГ не всегда воспроизводима у лиц старшего возраста (особенно связанная с приемом медикаментов или возрастом). Поэтому измерение ортостатического АД следует повторять по утрам и/или сразу после обмороков;
— применение массажа каротидного синуса особенно важно даже при наличии частых неспецифических эпизодов гиперчувствительности каротидного синуса без обмороков в анамнезе;
— при обследовании пожилых пациентов с рефлекторными обмороками проба с положительным ортостазом безопасна и переносится ими хорошо; частота положительных результатов почти такая же, как у более молодых пациентов, особенно после нитроглицериновой нагрузки;
— при подозрении на нестабильность АД (вследствие приема медикаментов или после приема пищи) может оказаться полезной круглосуточная запись показателей АД в амбулаторных условиях;
— по причине частой встречаемости аритмий имплантируемый кардиомонитор может быть особенно полезен у лиц пожилого возраста с обмороками неясной этиологии [108, 119, 120].
Обследование немощных лиц пожилого возраста
Пожилой возраст не является противопоказанием к обследованию и лечению. Тем не менее у немощных пожилых пациентов точность диагностики будет зависеть от способности участвовать в диагностических тестах, а также от прогноза. Обследование мобильных, не нуждающихся в посторонней помощи, интеллекутально сохранных лиц пожилого возраста следует выполнять так же, как и у более молодых.
Ортостатические измерения АД, массаж каротидных синусов и ортопробы хорошо переносятся даже пожилыми людьми с когнитивными расстрой-ствами.
Дифференцирование случайных падений и обмороков у немощных пожилых лиц может быть затруднено вследствие наличия множественных факторов риска. В одном из последних исследований показано, что у лиц пожилого возраста с патологическими проявлениями и когнитивными нарушениями в среднем имелись три фактора риска обмороков или случайных падений [57]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что модификация кардиоваскулярных факторов риска случайных падений/обмороков снижает частоту их повторения у немощных пожилых лиц, живущих в обществе (даже у лиц с деменцией), но не у лиц, проживающих в условиях специализированных учреждений [201]. Характер влияния гипотензии или аритмии на ухудшение интеллектуально-мнестического статуса у пациентов с деменцией остается неизвестным [58].