Диагностика и лечение обмороков. Европейской ассоциации ритма сердца. Обмороки у детей
Обмороки у детей
Диагностическое обследование
Диагностические обследования детей и взрослых подобны. Рефлекторные обмороки могут быть следствием очень большого числа этиологических факторов, но обмороки как проявления угрожающих жизни аритмий или пороков сердца встречаются довольно редко. Обмороки также следует дифференцировать с эпилепсией и психогенными псевдосинкопе, которые являются редкими, но важными причинами преходящих потерь сознания у детей.
В раннем детстве возможны два спе¬цифических состояния [202]:
1. Приступы младенческих рефлекторных обмороков (или бледно-оды-шечные приступы, или аффективно-рес-пираторные пароксизмы), вызываемые непродолжительным раздражителем, обусловленные замедлением ритма сердца вследствие вагусных влияний.
2. Приступы апноэ с гипоксией и преходящей потерей сознания (или одышечно-цианотические приступы), характеризующиеся прекращением дыхания на выдохе во время плача, что приводит к цианозу и, обычно, преходящей потере сознания.
Тщательный сбор анамнеза, в том числе семейного, и выполнение ЭКГ в стандартных отведениях являются наиболее важными предпосылками успешного дифференцирования между доброкачественными рефлекторными (в том числе аффективно-респираторные пароксизмы или одышечные приступы) и другими причинами. Если семейный анамнез отягощен, то в первую очередь следует заподозрить генетически обусловленное электрическое заболевание сердца. У некоторых детей с рефлекторными обмороками семейный анамнез также отягощен [203], но генетические взаимосвязи в данном случае неясны. У пациентов с типичным анамнезом рефлекторных обмороков выполнения обычного объективного обследования и ЭКГ обычно достаточно для прекращения дальнейшего обследования. Частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов пассивной ортопробы довольно велика, в связи с чем использовать ее с целью первичного выявления лиц, страдающих рефлекторными обмороками, следует с осторожностью. Так, при проведении пассивной ортопробы у здоровых детей и подростков, которым была выполнена обычная катетеризация вен, выявлена довольно высокая частота околообморочных состояний (в 40 %). Поскольку точность пассивной ортопробы у подростков снижается при проведении ее по протоколам для взрослых, в одном из исследований использовалась меньшая продолжительность пробы — 10 мин на 60–70° — точность составляла 85 % [204].
У молодых пациентов обмороки изредка могут быть проявлением необычных, но опасных для жизни состояний, таких как синдром удлинения интервала QT, синдром Kearns — Sayre (наружная офтальмоплегия и прогрессирующая блокада сердца), синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия, миокардит, аритмия после коррекции врожденных пороков сердца или аномальное отхождение венечных артерий.
Некоторые аспекты анамнеза могут позволить заподозрить кардиальную этиологию заболевания и побудить к обследованию сердца:
— семейный анамнез: случаи ранней внезапной сердечной смерти (< 30 лет), наследственные заболевания сердца;
— установленное заболевание сердца или подозрение на него;
— провоцирующие факторы: громкий шум, испуг, сильные эмоциональные нагрузки;
— обмороки во время физических нагрузок, в том числе плавания;
— обмороки без предвестников во время пребывания в горизонтальном положении или сна или предваряемые болями в груди или ощущениями сердцебиения.
Лечение
Лечебные подходы такие же, как и у взрослых. Тем не менее следует отметить, что эффективность фармакологических средств и ортостатических тренировок для лечения повторяющихся обмороков остается неопределенной на фоне отсутствия хорошо спланированных клинических исследований на детях. Более того, даже при наличии вазовагальных обмороков с длительными эпизодами асистолии использования искусственных водителей ритма следует избегать по причине относительно преходящей и доброкачественной природы этого синдрома [205].
Ниже суммированы основные положения диагностики обмороков у детей:
— в детском возрасте обмороки — обычное явление, большинство из них рефлекторного происхождения, лишь меньшая их часть — следствия потенциально опасных для жизни причин;
— доброкачественные от серьезных следует дифференцировать в первую очередь по данным анамнеза, объективного обследования и ЭКГ;
— краеугольным камнем лечения рефлекторных обмороков у молодых пациентов являются просвещение и моральная поддержка.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
