Диагностика и лечение обмороков. Европейской ассоциации ритма сердца. Организационные аспекты

Лечение синкопальных состояний в общей практике

Врачи общей практики часто сталкиваются с обморочными состояниями (рис. 6) [26, 28]. Наиболее часто диагностируются рецидивные вазовагальные обмороки. Такой диагноз должен основываться на тщательно собранном анамнезе с выяснением обстоятельств, в которых отмечались такие инциденты. В большинстве типичных случаев обмороков диагноз может поставить врач общей практики, требуется только моральная поддержка. Рекомендуется активный поиск тревожных симптомов: обмороки во время физического напряжения, обмороки в горизонтальном положении тела, отсутствие причинных внешних факторов, случаи внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе или медленное восстановление после обмороков (см. клиническое особенности, указывающие на диагноз при первичном осмотре). Если диагноз остается неясным и имеется потенциальный риск опасных осложнений, то пациента следует направить к кардиологу, терапевту, неврологу, психологу/психиатру соответственно или в специализированное учреждение (если возможно).

5.2. Лечение синкопальных состояний в отделениях интенсивной терапии/приемного отделения (ОИТ/ПО)

Подход к оценке состояния больных с обмороками в условиях ОИТ/ПО изменился от попыток установить причину обморока до определения степени риска (табл. 4). Последнее делается для того, чтобы: 1) выявить пациентов с угрожающими жизни состояниями и принять их на стационарное лечение; 2) выявить пациентов с состояниями, сопряженными с низкой степенью риска, выписать их и направить в специализированные учреждения в плановом порядке; 3) выявить тех, кто не нуждается в дальнейшем обследовании и лечении [210]; 4) определить время и место дальнейшего обследования пациентов, первичное обследование которых не привело к четким результатам.

5.3. Отделение лечения синкопальных состояний (ППС)

Несмотря на публикацию нескольких руководств, в настоящее время лечебно-диагностические подходы при подозрении на синкопальную природу преходящих потерь сознания широко разнятся от специалиста к специалисту и от учреждения к учреждению. Это приводит к неадекватному использованию диагностических возможностей, а также к большому количеству неверно или совсем не объясненных случаев.

По мнению коллектива авторов, непрерывная, структурированная медицинская помощь в условиях одного учреждения или на многоэтапной основе является оптимальной. К тому же таким образом можно достичь значительного улучшения качества диагностики и соотношения «цена — качество» (т.е. уменьшения расходов для получения точного диагноза).

5.3.1. Существующие модели отделений лечения синкопальных состояний (ППС)

Модели оказания помощи разнятся от одноэтапных до обширных много-этапных структур с множеством специалистов.

Система быстрого оказания помощи при обмороках и случайных падениях (Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS)), внедренная Ньюкаслской группой (Newcastle group), предполагает ранний доступ взрослых пациентов любого возраста, страдающих обмороками и случайными падениями, к специализированной помощи и многопрофильный, основанный на стандартизированных алгоритмах [211] подход. Но с дополнительной экспертной оценкой при обследовании пациентов пожилого возраста, страдающих обеими описанными выше проблемами. Быстрый доступ к медицинской помощи имеют пациенты стационара и лица, доставленные в ОИТ/ПО, что включает проведение возможно большего объема обследований на первичном этапе. FASS предполагает наличие условий для проведения всех ортостатических проб, посекундного мониторинга АД и амбулаторного мониторинга, а также физиотерапии, трудотерапии и проведения специализированной сестринской консультации. Все пациенты изначально тщательно осматриваются врачом общей практики и гериатром или врачом общей практики с опытом ведения больных со случайными падениями и обмороками. Затем ведение таких больных осуществляется в рамках системы или их направляют на консультацию смежных узких специалистов по неврологии, нейрофизиологии, кардиологии или оториноларингологии — в зависимости от симптомов и результатов первичного обследования. Результаты работы упомянутой группы — значительное снижение стоимости оказания неотложной помощи на госпитальном этапе. Эта экономия объясняется комбинацией факторов — снижением уровня повторных госпитализаций, быстрым доступом персонала ОИТ/ПО и врачей поликлинического профиля к диагностическому оборудованию в дневное время, а также уменьшением частоты случаев рассматриваемых заболеваний вследствие эффективных лечебных подходов [64].

Опыт коллег из Манчестера — это модель системы ведения больных, страдающих преходящими потерями сознания, в рамках которой кардиологи (как эксперты по вопросу синкопальных состояний) и неврологи (как эксперты по эпилепсии) сформировали многопрофильную систему, способную всесторонне обследовать больных с преходящими эпизодами потери сознания, особо сфокусированную на дифференциальной диагностике обмороков, эпилепсии и психогенных эпизодов [212].

В результате рандомизированного одноцентрового исследования [213] было показано, что создание на базе ОИТ/ПО подразделения по обследованию лиц, страдающих обмороками, с соответствующими ресурсами и возможностями для многопрофильного врачебного сотрудничества, способно улучшить качество диагностики, снизить уровень госпитализации и принести долговременные благоприятные результаты в плане выживаемости и рецидивов обмороков. После первичного обследования пациентам в течение до 6 ч проводился телемониторинг основных показателей жизнедеятельности организма и ортостатические измерения АД, а также эхокардиография пациентов, у которых патология была выявлена на ЭКГ или при других исследованиях сердечно-сосудистой системы. В распоряжении врачей ОИТ/ПО были условия для проведения ортопроб, проб с массажем каротидного синуса и ЭФИ с возможностью консультаций. После завершения обследования в условиях подразделения в составе ОИТ/ПО, в случае если пациент не госпитализирован, можно выдать направление в поликлиническое отделение по ведению больных, страдающих обмороками, — для дальнейшего наблюдения.

Модель, принятая в некоторых итальянских госпиталях, — это функциональное подразделение по ведению больных с обмороками, с работающими в нем врачами-кардиологами и специально обученным персоналом, организованное на базе кардиологического отделения. Пациентам, находящимся в этом подразделении, обеспечен преимущественный доступ ко всем лечебно-диагностическим средствам отделения, включая возможность госпитализации в палаты интенсивной терапии. В упомянутое подразделение пациентов направляют из ОИТ/ПО, из стационаров и поликлиник, но персонал этого подразделения обычно не участвует в первичном обследовании пациента. По данным Рецензии на Руководство по обследованию больных с обмороками (Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS)) [232, 131], внедрению этой модели способствовало наличие программного обеспечения, разработанного в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, выделение специально подготовленного в области обследования лиц с обморочными состояниями врача, а также медицинской сестры. Исследование, проведенное в 19 итальянских госпиталях, показало, что рекомендаций придерживались 78 % испытуемых, что привело к снижению уровня госпитализаций (39 % в сравнении с 47 %), сокращению продолжительности пребывания в стационаре (7,2 ± 5,7 в сравнении с 8,1 ± 5,9 дня) и уменьшению количества обследований на каждого пациента (в среднем 2,6 % в сравнении с 3,4 %) относительно аналогичных показателей в контрольных историях болезни. У пациентов, ведение которых осуществлялось по стандартизированной схеме, чаще диагностировали рефлекторные (65 % в сравнении с 46 %) и ортостатические обмороки (10 % в сравнении с 6 %). Средние расходы на лечение каждого пациента и средние расходы на постановку диагноза в случае пациентов из группы оказания стандартизированной помощи были на 19 и 29 % ниже.

5.3.2. Предлагаемая модель

Модель оказания медицинской помощи должна быть адекватна имеющимся в распоряжении ресурсам и практическим наработкам. Формирование модели системы оказания медицинской помощи зависит от того, какие учреждения направляют больных, какой объем обследования больных до момента их появления в специализированном учреждении, а также от возраста больных.

Больных могут направлять непосредственно семейные врачи, ОИТ/ПО, подразделения интенсивной терапии стационарных отделений или общественные учреждения (institutional settings) после первичного поверхностного обследования и определения степени риска для здоровья (см. клиническое особенности, указывающие на диагноз при первичном осмотре, рис. 7). В целом направление в специализированные подразделения по ведению больных с обмороками для уточнения диагноза и лечения получает только половина больных с преходящими эпизодами потери сознания [32, 131].

Цели

Перед любым подразделением по ведению больных, страдающих обмороками/преходящими эпизодами потери сознания, стоят следующие задачи:
— с целью определения степени риска, дальнейшего определения точного нозологического (этиологического) диагноза и прогноза выполнять (на достойном уровне, в соответствии с текущими рекомендациями) обследование лиц с патологическими симптомами;
— силами врачей подразделения осуществлять всесторонний процесс ведения больных (в том числе на упомянутом выше этапе, на этапе лечения и, если необходимо, на этапе диспансерного наблюдения). В их компетенции — выполнение основных лабораторных исследований, а также решение о первоочередности госпитализации, доступе к другим диагностическим обследованиям и лечебным мероприятиям;
— снижать уровень госпитализаций: обследование большинства пациентов можно провести в амбулаторном порядке или в условиях дневного стационара;
— быть эталоном качества лечебно-диагностического процесса на основе упомянутых рекомендаций по ведению больных с обмороками.

Подбор специалистов для подразделения по ведению больных, страдающих обмороками

Стандартизация перечня работников различных специализаций для такого подразделения неуместна. В каждом отдельно взятом случае набор специальностей будет зависеть от специальности врача — главы подразделения. Имеются примеры подразделений, возглавляемых кардиологами (с профессиональным акцентом на вопросах ИВР и ЭФИ), неврологами (с профессиональным акцентом на вопросах эпилепсии и расстройств автономной нервной системы), врачами общей практики, терапевтами и гериатрами (с профессиональным акцентом на вопросах возрастной кардиологии и случайных падений). При этом показатели их работы не отличались. В случае возможности самообращения больных или их поступления из ОИТ/ПО требуется больший спектр специальностей. В таких случаях необходимы специалисты с навыками работы в области кардиологии, неврологии, медицины неотложных состояний и гериатрии, с возможным привлечением специалистов по психиатрии и клинической психологии. Описываемое подразделение должно быть единственным или основным местом работы обслуживающего его медицинского и вспомогательного персонала. Также персонал должен находиться в постоянном взаимодействии со всеми участниками процесса ведения больных как в госпитале, так и в обществе (среди населения).

Оборудование

Перечень оборудования, необходимого для работы подразделения по ведению больных с обмороками, должен включать: электрокардиографы, мониторы АД, оборудование для проведения ортопроб, ЭКГ-мониторы (наружные и имплантируемые), оборудование для круглосуточного амбулаторного мониторинга АД и исследования функции автономной нервной системы. Подразделению должен быть обеспечен преимущественный доступ к эхокардиографии, ЭФИ, ангиографии венечных артерий, проведению нагрузочных проб и, при необходимости, КТ, МРТ и электроэнцефалографии. Для пациентов следует обеспечить преимущество при госпитализации для определенных лечебных мероприятий: имплантации ИВР и ИКД, катетерной абляции и т.п.

Основные положения оказания стандартизированной медицинской помощи:
1. Непрерывность, структурированность оказания — производится в условиях единственного учреждения или на многоэтапной основе — рекомендуется полное обследование пациентов с преходящими эпизодами потери сознания (при подозрении на синкопальную природу явления).
2. Пациенты могут направляться: непосредственно семейными врачами, работниками ОИТ/ПО, подразделениями интенсивной терапии стационаров, работниками общественных учреждений.
3. Задачами являются: обеспечение преемственности оказания помощи, снижение уровня нецелевых госпитализаций и выработка стандартов оказания медицинской помощи.
4. Необходимо наличие специалистов с опытом работы по основным направлениям кардиологии, неврологии, медицины неотложных состояний и гериатрии.

______________________________________________________________________________________________