Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.
Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.
Показания для проведения СМАД
Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.
Диагностика артериальных гипотензий
1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.
Контроль медикаментозного вмешательства
1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.
Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД
| Метод | Достоинства | Недостатки |
| Аускультативный | 1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки |
1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией 2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента 3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне» |
| Осциллометрический | 1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума 2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба) 3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность |
1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки |
В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.
Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.
Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.
Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.
Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД
| Фирма | Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия | SpaseLabs Medical,США | Meditech, Венгрия | A&D, Япония |
| Модель | МДП-НС-01 | 90207/ 90217 | ABPM-02/М | ТМ-2421 |
| CАД, мм рт. ст. | 60–260 | 70–285/ 60–260 | 0-280 | 61–280 |
| ДАД, мм рт. ст. | 40–200 | 40–200/ 30–200 | 40–159 | |
| Cр. АД, мм рт. ст. | 50–240 | 60–240/ 40–230 | ||
| ЧСС уд/мин | 40–180 | 40–180 | 35-200 | |
| Метод измерения | Осциллометрический или аускультативный | Осциллометрический | Осциллометрический | Осциллометрический и аускультативный |
| Интервал автоматического измерения, мин | От 3 до 90 | От 6 до 120 | От 1 до 60 | От 1 до 120 |
| Количество периодов измерения | 2 | До 12 | До 4 | |
| Продолжительность одного измерения, с | 30–120 | 35–50 | 30 — 120 | — |
| Число измерений | 150 | 240 | 300 | 300 |
| Максимальное давление в манжете, мм рт. ст. | 300 | 300/ 285 | ||
| Система хранения данных | Постоянного действия | Постоянного действия | Постоянного действия | Постоянного действия |
| Эксплуатационные стандарты | AAMI, BHS | AAMI, BHS, FRG | AAMI, BHS | AAMI, BHS |
| Источник питания | 4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА | 4/3 батарейки или 4/3 NiCd аккумулятора типа АА | 4 батарейки или 4 NiCd аккумулятора типа АА | 4 встроенных NiCd аккумулятора |
| Программное обеспечение; язык | DOS, Windows;русск. | DOS, Windows;англ. | DOS, Windows;русск. | S, Windows; англ. |
| Вес, г | 360 без элементов питания | 347/ 255 включая элементы питания | 350 включая элементы питания | 390 включая элементы питания |
| Стандартная продолжительность мониторирования, ч | 24–48 | 24–48 | 24–48 | 24–48 |
| Стоимость за 1 комплект в долл. США | — | ~ 4500 | ~ 2800 | ~ 3825 |
| Примечание: знак «/» разделяет параметры двух разных моделей регистраторов АД | ||||
Аппаратура для неинвазивного СМАД
Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.
Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.
Методические аспекты проведения СМАД
Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.
После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.
| Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ |
После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.
Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД
| Нормотония | Гипертония | |
| Суточное АД, мм рт.ст. | <= 130/80 | > 135/85 |
| Дневное АД, мм рт.ст. | <= 135/85 | > 140/90 |
| Ночное АД, мм рт.ст. | <= 120/70 | > 125/75 |
Риск артериальной гипертензии (при наличии гестационного сахарного диабета) у латиноамериканок выше, чем у белых
Влияние расовой и этнической принадлежности на риск развития артериальной гипертензии после гестационного сахарного диабета
Новости кардиологии. Известно, что расовая принадлежность влияет на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в послеродовом периоде, но влияние расовой (этнической) принадлежности при гестационном сахарном диабете на появление артериальной гипертензии до сих пор было не исследована.
И вот авторы из США провели соответствующее исследование с помощью ретроспективного анализа данных женщин, родивших в Массачусетской многопрофильной больнице с 1998 по 2007 год. В среднем наблюдение продолжалось 3,8 года после родов. Результаты исследования были опубликованы в журнале "The American journal of cardiology".
В исследуемой группе из 4010 женщин гестационный сахарный диабет чаще возникал среди пациентов небелой расы.
После коррекции по возрасту, расе, количеству родов, систолическому артериальном давлению в первом триместре, индексу массы тела, прибавке массы тела матери при беременности и преэклампсии также установлена связь между гестационным сахарным диабетом и артериальной гипертензией после родов.
Было обнаружено, что риск артериальной гипертензии (при наличии гестационного сахарного диабета) у латиноамериканок выше, чем у белых.
Кроме того, отмечено увеличение риска артериальной гипертензии при гестационном сахарном диабете у латиноамериканок и белых по сравнению с группой такой же расовой/этнической принадлежности без этого вида диабета.
Другими словами, независимо от расовой принадлежности риск артериальной гипертензии выше при наличии гестационного сахарного диабета, нежели чем при его отсутствии.
