Как выбрать прибор для измерения артериального давления (АД)
Приборы для бескровного (неинвазивного) измерения артериального давления (АД) появились почти два столетия назад. Первым же прибором,
внедренным в клиническую практику (около 100 лет назад), стал аппарат Riva_Rocci с методикой измерения Н.С. Короткова. Он действительно достаточно точно позволял определять АД и был вполне приемлем. Можно задаться вопросами: “Как далеко мы ушли в совершенствовании приборов для измерения АД в начале третьего тысячелетия? Не пора ли переходить на новые приборы и методы измерения АД?” При этом полезно вспомнить, что даже при появлении прибора Riva_Rocci нашлись скептики, утверждавшие, что эта инновация не столь нужна опытным врачам, оценивающим уровень давления пальпаторно или стетоскопом. Однако спустя столетие мы понимаем, что вклад этого относительно простого прибора и метода в кардиологическую науку и практику трудно переоценить.
Классификация приборов для неинвазивного измерения артериального давления
В англоязычной литературе подобные приборы называются сфигмоманометрами. В Советском Союзе и России до последнего времени приборы для измерения АД назывались тонометрами. В настоящее время подготовлен новый российский стандарт, в котором, повидимому, будет принята иная терминология. В данной публикации мы будем использовать аббревиатуру ПИАД (приборы для неинвазивного измерения артериального давления). Перечислим основные типы приборов.
Тип 1. ПИАД на основе метода Н.С. Короткова.
1.1. Классические аппараты с ручной системой накачки воздуха в манжету, регулировкой скорости декомпрессии, выслушиванием тонов Короткова с помощью стетоскопа/фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощью ртутных манометров или анероидов (стрелочных приборов).
1.2. Приборы с элементами, облегчающими проведение измерения. С этой целью используют пневмокомпрессоры, клапаны управления скоростью выпуска воздуха из манжеты, электронные фонендоскопы.
1.3. Приборы с частичной или полной автоматизацией процесса распознавания тонов Короткова и других этапов измерения.
С помощью приборов 1_го типа проводят измерение с расположением манжеты на плече, а в специальных случаях – на бедре.
Тип 2. ПИАД на основе осциллометрического метода.
2.1. Приборы с ручной системой накачки воздуха, механическим клапаном выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД.
2.2. Приборы с автоматической системой накачки воздуха, механическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД. Все измерение выполняется при нажатии “одной кнопки”.
2.3. Приборы с автоматической системой накачки воздуха, управляемым электромеханическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией величин АД. Все измерение выполняется при нажатии “одной кнопки”.
2.4. Полностью автоматизированные приборы, проводящие циклические измерения согласно введенным программам или по командам управляющих систем. С помощью приборов 2_го типа проводят измерения с расположением манжеты на плече, бедре, запястье, пальце. Приборы типов 2.2 и 2.3 дополнительно различаются: по возможностям ручного или втоматического определения оптимального уровня компрессии манжеты в ходе измерения; по возможности сохранять в памяти то или иное число измерений АД и частоты сокращений сердца, а также по вариантам передачи данных в компьютер и обеспечения телемедицинских проектов. В последние годы появляются приборы новых типов, основанные на альтернативных методах измерения АД (см. “Атмосфера. Кардиология”. 2001. № 1. С. 20–24). Однако они пока должны рассматриваться как поисковые. Выпускаются также приборы комбинированных типов. Они чаще всего применяются для суточного мониторирования АД.
Принципы выбора ПИАД
При выборе ПИАД прежде всего необходимо руководствоваться его основным назначением. Зарубежные классификаторы (и каталоги фирм) четко разделяют ПИАД клинического (профессионального медицинского) и бытового (домашнего) назначения, а также приборы обеспечения массового контроля АД (в магазинах, аптеках, учебных заведениях). Российские
классификаторы и ГОСТы такого подразделения не предполагают, что, несомненно, затрудняет правильный выбор прибора.
ПИАД клинического назначения
Эти приборы могут быть предназначены для использования в качестве:
– индивидуального инструмента медицинского специалиста;
– средств оснащения постов измерения АД (кабинеты доврачебного контроля, посты медсестер, кабинеты, где проводятся нагрузочные тесты и т.д.);
– мониторных систем (операционные, палаты интенсивной терапии, суточное мониторирование АД свободно передвигающегося человека и т.д.). В настоящее время как индивидуальный инструмент медицинского специалиста могут быть использованы только приборы типов 1.1 и 1.2. При этом многие зарубежные специалисты попрежнему считают ПИАД типа 1.1 с ртутным манометром “золотым стандартом”. Их доводы очень серьезны – эти приборы действительно превосходят механические и электронные по надежности измерения давления в манжете. Их работоспособность легко проверяется специалистами исходя из простых правил – “чистая ртуть” + “чистая измерительная трубка” + “уровень ртути на нуле” + + “вертикально расположенная измерительная трубка”. В то же время анероидные манометры требуют регулярной проверки, а при потере точности таким прибором между проверками врач может допускать серьезные ошибки в определении АД. Однако высокая токсичность ртути постепенно приводит к распространению запрета на использование ртутных манометров в медицинских учреждениях. Эти правила уже введены в скандинавских странах и Нидерландах, соответствующие запреты готовятся в других странах Европы. В России производство ртутных манометров было прекращено ранее.
Каков же выход из данной ситуации? Возможно, его помогут найти следующие рекомендации.
1. В качестве индивидуального инструмента медицинского специалиста необходимо использовать приборы типа 1.1 с высокой надежностью анероидного манометра. При покупке зарубежных моделей необходимо обращать внимание на сопроводительную документацию.
Ключевые моменты:
– регистрация в МЗ,
– назначение прибора (“клинический” лучше, чем “бытовой” или “универсальный”),
– соответствие стандартам (предпочтительно европейским),
– наличие у производителя сертификата качества,
– указание мест гарантийного ремонта и периодической проверки (особенно если медицинское учреждение не обеспечивает ее на регулярной основе),
– интервал между проверками (“год” лучше, чем “6 мес”).
Необходимо отметить, что интервал между проверками оценивается производителем исходя из ряда факторов, но одним из главных является число циклов измерения АД. По европейскому стандарту оно составляет 10000 (т.е. 30–40 измерений в день в течение года).
В последние годы широкое распространение получают удобные приборы с совмещением манометра, груши и стравливающего клапана в одном блоке, однако они не всегда удобны при проведении нагрузочных проб. В этом отношении предпочтительны приборы в классическом исполнении c фиксатором типа “прищепка”. Приборы со встроенной в манжету головкой фонендоскопа не могут быть рекомендованы как универсальное средство контроля АД, так как при компрессии головка оказывает существенное дополнительное давление на кожу над местом прохождения плечевой артерии. Эти приборы ориентированы преимущественно на мониторирование АД при проведении нагрузочных тестов. Отечественные производители анероидных манометров проводят серьезную работу по повышению их надежности. Производство анометров налажено в Москве, Санкт_Петербурге, Ульяновске, Саранске. Наша практика показывает, что лучшие модели отечественных манометров не уступают зарубежным образцам. В ближайшее время будет введен новый ГОСТ на приборы данного класса, соответствующий требованиям европейских стандартов. Перед производителями поставлен вопрос о производстве отечественного профессионального ПИАД, который должны отличать повышенный ресурс всех составляющих, комплектация профессиональным фонендоскопом/стетоскопом (в настоящее время в комплект входит фонендоскоп, предназначенный только для выслушивания тонов Короткова) и набором манжет различных типоразмеров.
Возможность комплектации прибора манжетами двух-трех размеров чрезвычайно важна для обеспечения точности измерения АД. Зарубежные коллеги считают ошибки, связанные с использованием слишком узких и/или широких манжет, наиболее существенными. Для облегчения подбора манжеты предложен даже ее новый вариант с переменной шириной. Наличие отдельных комплектов манжет для измерения на правой и левой руках не столь существенно. Обычно для переноса манжеты с одной руки на другую достаточно изменить направление пневмотрубок – если на левой руке они были направлены вниз, то на правой будут идти вверх. Конструкция манжеты должна обеспечивать возможность ее периодической чистки и дезинфекции. Предпочтение должно отдаваться манжетам из синтетических тканей, допускающих обработку спиртом. Наличие скобы на манжете несколько сокращает время ее фиксации на плече, но может приводить к затруднениям при высоких цифрах давления.
- Помимо официальных проверок приборов с периодичностью не более 6 мес целесообразно не реже одного раза в месяц сравнивать показания манометра с другим прибором, также проходящим периодическую проверку, или с показаниями ртутного манометра.
- Медицинским учреждениям желательно иметь 2–3 ПИАД с ртутными манометрами для измерения АД в “трудных” случаях и при возникновении сомнений в точности анероидного манометра. К сожалению, ПИАД типа 1.2 в качестве индивидуального инструмента медицинского специалиста в России не выпускаются. Зарубежные варианты, комплектуемые электронными фонендоскопами, также мало представлены на нашем рынке.
ПИАД для оснащения постов измерения АД (кабинеты доврачебного контроля, посты медсестер, кабинеты нагрузочных тестов и т.д.) должны быть типов 1.1 и 1.2. Отечественные приборы, учитывающие специфику этого варианта измерения АД, не производятся. Зарубежные производители предлагают удобные приборы с большими шкалами стрелочных манометров, автоматическими компрессорами, электронными фонендоскопами с микрофонами и динамиками. ПИАД для обеспечения мониторных систем мы обсудим в одном из следующих номеров журнала.
ПИАД бытового назначения
В домашних условиях возможно использование приборов всех упомянутых выше типов, однако остановимся на тех вариантах, которые реально могут быть рекомендованы пациентам в России.
Тип 1.1 наиболее популярен в настоящее время. Однако необходимо обучение пациента навыкам корректного измерения АД. Для пациентов, использующих традиционные приборы контроля АД, дополнительно необходимо ознакомление с правилами измерения по Короткову и характерными ошибками. Желательно снабжать пациентов соответствующими методическими рекомендациями и проводить контрольные измерения АД в присутствии медицинских специалистов.
Тип 1.3 представлен в основном отечественными аппаратами типа “ИАД”, выпускавшимися в 80-х годах большими сериями. Необходимо напоминать пациентам, что анероидные манометры этих приборов требуют проверки каждые 6 мес. Желательно также разъяснить пользователям этих приборов, что появление и исчезновение звукового и светового сигналов
не всегда совпадает с тонами Короткова, т.е. у некоторой категории больных измерения АД с помощью приборов данного типа могут быть несколько неточными. Проблемы обеспечения точности измерений для этих приборов такие же, как и для других автоматических приборов, о которых пойдет речь далее.
Приборы 2_го типа (осциллометрические). Поскольку в этих приборах процесс обработки сигналов полностью автоматизирован, то возможны ошибки и отклонения не только на этапе измерения давления в манжете и его осцилляций, но и на уровне алгоритмов программ цифровой микропроцессорной обработки информации. Поэтому вопрос о степени доверия к получаемым значениям АД стоит более остро, чем в случае ПИАД типа 1.2. Кроме того, возможны отклонения от “врачебных” измерений АД по Короткову из_за коренных отличий в биофизических принципах методов. В настоящее время развиты три “линии защиты” от ошибок при измерении АД автоматическими приборами.
1. Прибор должен быть изготовлен по технологии, гарантирующей его надежную и стабильную работу в пределах заявленного срока эксплуатации.
2. Как средство измерения прибор должен пройти контроль на работоспособность и точность. Последняя, как правило, определяет точность измерения давления в манжете в заявленных диапазонах температур и влажности и приводится в технических характеристиках прибора.
3. Прибор должен пройти проверку правильности примененного в нем алгоритма определения АД. Тестирование прибора по п. 1 и 2 проводится в соответствии с национальными или международными стандартами и является обязательным элементом контроля перед началом его клинического применения. Так как технические средства проверки по п. 3 появились только в последние годы, в ряде стран были разработаны национальные стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической верификации точности автоматических измерителей АД. Широкое распространение получили протоколы, разработанные в США (AAMI/ANSI) и Великобритании (BHS). Европейское общество по изучению гипертонии провело анализ результатов испытания автоматических ПИАД по этим протоколам. Результаты, приведенные в статье O’Brien et al. (BMJ. 2001. V. 322. P. 531), оказались достаточно тревожными – из 24 приборов различных фирм и моделей только 5 продемонстрировали точность, позволяющую рекомендовать их использование для самоконтроля АД. Приборы для измерения АД на запястье и в артериях пальца менее точны, чем их аналоги, использующие плечевую манжету. Даже при строгом соблюдении инструкции и достаточном опыте работы с ними получаемые с их помощью значения АД отличает большой разброс от одного измерения к другому. В целом эти приборы не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в качестве средств самоконтроля АД. При использовании автоматических ПИАД бытового назначения необходимо учитывать следующее:
а) даже лучшие автоматические приборы этого класса не могут претендовать на замещение приборов с традиционным измерением АД по методу Н.С. Короткова в диагностических целях. Этот метод остается единственным официально утвержденным методом для диагностики и оценки эффективности лечения;
б) примерно у 3–7% кардиологических больных автоматические измерители дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт. ст., и контрольные сопоставления у каждого пациента необходимы для правильной оценки данных автоматических приборов, причем для части пациентов подобные приборы следует признать неприемлемыми;
в) у пациентов с нарушениями ритма сердца автоматические аппараты как правило оказываются неэффективными;
г) при перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка пациентом “нехарактерных” значений), поэтому следует поощрять использование приборов с электронной памятью на 50–200 измерений или приборов со встроенными принтерами;
д) отмечены случаи (у некоторых пациентов это наблюдается постоянно) подъемов АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами, или в ходе самих измерений, при том, что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД, т.е. имеет место “приборная гипертензия”;
е) ручное нагнетание воздуха сопровождается временным подъемом АД. У большинства людей этот подъем непродолжителен – около 10 с, однако у пожилых людей подобная реакция может быть более выраженной и длительной. Поэтому следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматической компрессией манжеты.
Литература
-
O’Brien E. et al. // J. Hypertens. 1990. V. 8. P. 607
-
O’Brien E. et al. // J. Hypertens. 1993. V. 11. Suppl. 2. S43.
-
American National Standard: Electronic or Automated Sphygmomanometers. Arlington (VA): Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993.
-
Electronic blood_pressure monitors. Consumer Reports. 1996. V. 10. P. 51.
-
O’Brien E. et al. // BMJ. 2001. V. 322. P. 531.
-
Rogoza A.N. et al. // Blood Pressure Monitoring. 2000. V. 5. P. 227.
-
O’Brien E. // Blood Pressure Monitoring. 1998. V. 3. P. 205.
-
O’Brien E. et al. // Blood Pressure Monitoring. 1996. V. 1. P. 55.
-
Bortolotto L.A. et al. // Blood Pressure Monitoring. 1999. V. 4. P. 21.
Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа
У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.
«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»
— В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?
— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.
Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.
Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?
Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.
— Можно ли на это повлиять?
— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.
В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.
Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.
А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.
Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.
В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?
— Газировку.
— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.
Все эти факторы также способствуют повышению давления.
При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.
Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.
— Чем опасна артериальная гипертензия?
— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.
Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.
Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.
Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.
— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.
— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.
Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.
«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»
— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?
— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.
— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?
— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.
Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.
Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.
Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.
— Что можно изменить как минимум?
— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.
И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.
Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.
Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.
В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем 14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.
Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.
В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.
Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.
Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.
Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.
Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.
— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?
— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.
«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»
— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?
— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. СМИ). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.
Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.
Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.
Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.
— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.
— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.
Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.
В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.
Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.
Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.
И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.
Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.
— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?
— Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.
Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.
Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.
— Как правильно измерять давление?
— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.
— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?
— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.
«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»
— Стоит ли обращать внимание на пульс?
— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.
У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.
Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.
— Низкое давление не такое опасное, как высокое?
— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.
Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.
— Людям с гипертензией можно пить кофе?
— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.
— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?
— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.
Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.
Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.
Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.
Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.
