Инфаркт миокарда. Современное лечение

23.08.2014
9
0
 Инфаркт миокарда. Современное лечение

В классическом труде русских терапевтов В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско “К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца” (1910 г.) были блестяще охарактеризованы основные клинические признаки инфаркта миокарда: “…у всех больных следует отметить резкое,

внезапное начало болезни. Непосредственным поводом, вызвавшим сразу тяжелое состояние, было в одном случае поднятие на высокую лестницу, у другого неприятный разговор, у третьего душевное волнение при азартной карточной игре. У всех наших больных сознание было совершенно ясное. Субъективные жалобы состояли из трех главных явлений: 1) боли за грудиной с отдачей в шею, голову и левую руку <…>: такие приступы грудной жабы, повторяющиеся через короткие промежутки и не оставлявшие больного от начала заболевания до самой смерти, можно назвать, по аналогии со status epilepticus при эклямпсии, – status anginosus; 2) недостаток воздуха, диспное, достигавшее высоких степеней и не позволявшее больному лежать и спать (orthopnoe)… Наконец, третья жалоба<…> – это чувство тягостного и сильного давления в epigastrium и подпирание под сердце…”

Сегодня, как и на протяжении минувшего столетия, вышеописанная клиническая картина инфаркта миокарда используется врачами в практической работе. Историческое значение этого исследования состоит еще в одной находке, значение которой невозможно переоценить, – прижизненная диагностика тромбоза коронарных артерий была подтверждена морфологическими исследованиями. В наше время восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда стало важнейшим патогенетическим способом лечения.

Основные задачи при лечении больных инфарктом миокарда – это: 1) обезболивание; 2) ограничение ишемического повреждения миокарда; 3) профилактика осложнений.

Обезболивание. Ангинозный приступ при инфаркте миокарда связан с продолжающейся ишемией поврежденного миокарда, и поэтому применение препаратов, которые обладают антиишемическим действием (реперфузионная терапия, нитраты, бета-блокаторы), может оказать помощь в ликвидации болевого синдрома.

Для купирования боли больному нужно вводить морфин, небольшими дозами (2–5 мг), при необходимости повторяя инъекции каждые 5–10 мин до исчезновения боли. Одновременно у больного, как правило, исчезают тревога, страх смерти, возбуждение. Угнетение дыхания, обусловленное опиатами, купируют внутривенным введением налоксона.

Тромболитические средства.

Эффективность лечения инфаркта миокарда зависит от того, как быстро удается восстановить кровоток по окклюзированной коронарной артерии. Тромболитическая терапия, если ее провести в первые 6 ч от развития ангинозного приступа, позволяет спасти 30 жизней на 1000 леченных, а в сочетании с аспирином – 40–50. Поэтому при отсутствии противопоказаний (абсолютные противопоказания: активное кровотечение, предшествующий геморрагический инсульт, расслоение аорты) у всех больных с подъемом сегмента ST на ЭКГ в первые 6–12 ч болезни следует проводить терапию тромболитиками. Наиболее часто в мире применяют стрептокиназу и тканевой активатор плазминогена (Актилизе). Стандартная схема тромболитической терапии при инфаркте миокарда представлена ниже:

  • Стрептокиназа 1,5 млн Ед. внутривенно за 30–60 мин + аспирин
  • Актилизе 100 мг внутривенно за 90 мин + аспирин + гепарин (15 мг болюс + 50 мг за 30 мин + 35 мг за 60 мин)

Актилизе имеет ряд очевидных преимуществ, заключающихся в фибриноспецифичности препарата; на него не вырабатываются антитела, что позволяет повторно использовать препарат; редко вызывает артериальную гипотонию. У пациентов в возрасте до 75 лет при переднем инфаркте, когда терапия начата в первые 4 ч болезни, летальность к 30-му дню инфаркта миокарда оказывается существенно ниже и составляет 6,3 и 7,2% на фоне применения Актилизе и стрептокиназы соответственно. Помимо этого при лечении Актилизе реже развивается такое тяжелое осложнение инфаркта миокарда, как кардиогенный шок – 5,5 и 7,4% (GUSTO I).

Серьезным осложнением тромболитической терапии являются внутренние кровотечения и геморрагические инсульты. Их частота при использовании стрептокиназы 1–6, а при использовании Актилизе 5–10 на 1000 пролеченных больных. Летальность среди не получавших тромболитическую терапию составляет, как и в прошлом веке, 15–30%.

Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда – альтернативный метод восстановления коронарного кровотока, способный устранить не только тромб, но и лежащую в его основе атеросклеротическую бляшку.

Поэтому в тех случаях, когда возможна госпитализация или перевод больных инфарктом миокарда в стационар, имеющий соответствующие технические возможности и опыт проведения подобных манипуляций, чрескожное внутрисосудистое вмешательство может быть оправданным.

Гепарин. В 70-е годы прошлого века было показано, что терапия гепарином может улучшить выживаемость больных инфарктом миокарда за счет уменьшения числа тромбозов и тромбоэмболий, пока больной не активизирован.

Сегодня для этих целей лучше использовать низкомолекулярные гепарины (эноксапарин и др.). Нефракционированный гепарин после лечения Актилизе вводят внутривенно в первые 48 ч инфаркта миокарда (болюс 4–5 тыс. единиц и последующая инфузия 1000 Ед/ч, так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время увеличилось в 2–2,5 раза по сравнению с нормой). Эффективность лечения тканевым активатором плазминогена повышается, если вместо гепарина используют эноксапарин (HART II). Введение гепарина после терапии стрептокиназой не улучшает прогноз инфаркта миокарда.

Аспирин. Ацетилсалициловая кислота блокирует ряд индукторов агрегации тромбоцитов и способствует уменьшению тромбоза. Терапию аспирином целесообразно начинать сразу же после появления подозрения на наличие у больного инфаркта миокарда. Эффект препарата оптимален, если начальная (первая) доза препарата 300 мг разжевывается, а поддерживающая составляет от 75 до 160 мг в сутки. Исследование ISIS-2 показало, что назначение аспирина при инфаркте миокарда позволит избежать 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов или инсультов на каждую 1000 больных. Аспирин противопоказан при обострении язвенной болезни, а также гиперчувствительности к этому препарату.

Нитраты. Внутривенное введение нитратов в первые 6–12 ч после ангинозного приступа обеспечивает выраженный антиишемический эффект, уменьшает потребность миокарда в кислороде, улучшает электрическую стабильность миокарда, уменьшает размер очага некроза и предупреждает начало ремоделирования левого желудочка. Суммарные данные по исследованиям свидетельствуют о 35% снижении летальности и 30% уменьшении разрывов сердца (Yusuf, 1996).

Как правило, инфузию нитроглицерина начинают со скоростью 5–10 мкг/мин и удваивают дозу каждые 15 мин до достижения уменьшения систолического АД на 15 мм рт. ст., но не ниже 100 мм рт. ст. Длительность инфузии как правило не превышает 24 ч, если не возникает дополнительных показаний (ранняя стенокардия, сердечная недостаточность). Переход на пероральные формы нитропрепаратов не показан, так как не оказывает никакого влияния на исход заболевания (ISIS-4, 1995).

Бета-блокаторы. Раннее внутривенное введение бета-блокаторов позволяет ограничить ишемическое повреждение миокарда и снизить смертность.

Суммарные данные 27 рандомизированных исследований (в том числе ISIS_1 и MIAMI, включавших 27536 пациентов) показали, что общая смертность при раннем внутривенном введении бета-блокаторов снижается на 13%, число повторных инфарктов миокарда на 19%, количество случаев первичной фибрилляции желудочков на 19% (Yusuf, 1990). Схема применения бета-блокаторов при инфаркте миокарда приведена ниже:

  • Атенолол 5–10 мг внутривенно, 100 мг per os – 7 дней
  • Метопролол 15 мг внутривенно (по 2–5 мг каждые 5 мин), 50 мг per os – 4 раза в сутки 2 дня, 100 мг 2 раза в сутки 13 дней
  • Пропранолол 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно (дробно) 80–320 мг per os в сутки

В эру тромболитической терапии применение бета-блокаторов по-прежнему остается одним из компонентов терапии. Результаты исследований GISSI II и GUSTO доказали безопасность сочетанного применения тромболитика и бета-блокатора. Абсолютные противопоказания к их применению: ЧСС < 50 в мин; AV_блокада II–III степени; кардиогенный шок и/или отек легких; бронхоспазм. На сегодняшний день нет доказательств, что какой-либо бета-блокатор имеет определенные преимущества перед другим. Необходимо помнить о неблагоприятном действии бета-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью и по возможности не использовать их; вместе с тем, если больной начал лечиться бета-блокаторами, прием препарата следует продолжать, пока не появятся к этому противопоказания.

В руководстве по лечению острого инфаркта миокарда отмечено, что “...польза от лечения больных ИБС блокаторами бета-рецепторов настолько велика, что она может перевесить риск побочных эффектов даже у больных с обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой” (AHA/ACC, 1999).

Мы остановились на основных моментах лечения больных инфарктом миокарда, при этом некоторые существенные вопросы остались за рамками этой статьи, хотя роль их в лечении больных, бесспорно, существенна.

Это, к примеру, вопрос применения ингибиторов АПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда, липидкорригирующая терапия, применение новых антитромбоцитарных препаратов из группы блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, хирургические методы лечения, вопросы реабилитации и некоторые другие.

 

 

Источник информации http://con-med.ru/magazines/cardiology/
аритмолог, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог интервенционный в Минске Моисеенко Сергей Васильевич
консультация аритмолога
1 1258
Гость, Вы можете оставить свой комментарий:

Чтобы оставить комментарий, необходимо войти на сайт:

‡агрузка...

Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа

У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.

«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»

—  В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?

— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.

Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.

Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?

Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.

— Можно ли на это повлиять?

— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.

В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.

Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.

А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.

Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.

В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?

— Газировку.

— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.

Все эти факторы также способствуют повышению давления.

При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.

Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.

— Чем опасна артериальная гипертензия?

— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.

Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.

Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.

Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.

— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.

— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.

Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.

«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»

— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?

— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.

— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?

— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.

Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.

Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.

Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.

— Что можно изменить как минимум?

— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.

И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.

Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.

Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.

В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем  14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.

Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.

В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.

Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.

Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.

Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.

Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.

— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?

— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.

«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»

— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?

— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. TUT.BY). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.

Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.

Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.

Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.

Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.

— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.

— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.

Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.

В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.

Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.

Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.

И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.

Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.

— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?

—  Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.

Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.

Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.

— Как правильно измерять давление?

— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.

— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?

— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.

«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»

— Стоит ли обращать внимание на пульс?

— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.

Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.

У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.

Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.

— Низкое давление не такое опасное, как высокое?

— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.

Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.

— Людям с гипертензией можно пить кофе?

— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.

— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?

— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.

Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.

Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.

Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.

Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.



‡агрузка...