Ишемическая болезнь сердца. Показания к коронарному шунтированию

Эффективность коронарной хирургии изучалась более критично, чем любых других вмешательств за всю историю существования хирургии. Начало столь пристальному вниманию положила крайне высокая периоперационная летальность на ранних этапах развития этого направления, не сравнимая с результатами медикаментозного лечения ИБС [3]. По мере накопления хирургического опыта, колоссального прогресса в совершенствовании технологического и анестезиологического обеспечения операций, в 70–х годах удалось добиться значительного прогресса в коронарной хирургии, а летальность снизилась до уровня таковой при рутинных хирургических вмешательствах [4].

В 7090х годах проведено большое количество различных исследований, обосновывавших технику и тактику операций, разрабатывались показания. Под пристальным вниманием и при непосредственном участии кардиологов проведено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС Veterans Administration Study (VA) [13], European Cooperative Study [9], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [8]. Несмотря на ряд ограничений и различий в интерпретации данных, эти исследования на долгие годы определили судьбу коронарной хирургии, показания к операциям и стандарты хирургической техники.

В наиболее раннем из контрольных исследований (VA) была рандомизирована группа относительно молодых мужчин без четкой выборки по тяжести болезни. Первое сообщение о результатах существенно охладило энтузиазм коронарных хирургов, так как продемонстрировало, что через 21 мес. после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было. Несмотря на то, что базовые данные исследования были подвергнуты серьезной критике, исследователи проследили контрольные группы в течение 11 лет. Отмечено, что в течение первых 7 лет после операции у больных в группе хирургического лечения с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции сердца, прогноз оказался лучше, чем при консервативном ведении, однако к 11 годам эти различия нивелировались. У пациентов с умеренной тяжестью ИБС различий в продолжительности жизни не выявлено.

В Европейском сравнительном исследовании не анализировали результаты лечения при однососудистых поражениях и в целом обследовали больных с сохранной функцией сердца. В противоположность Veterans Administration Study, данные Европейского исследования показали, что результаты хирургического лечения больных с поражениями 2х или 3х коронарных сосудов лучше, чем медикаментозного (через 8 лет выжило 73% в группе медикаментозного лечения и 91% в хирургической группе больных с трехсосудистыми поражениями, 79 и 90%, соответственно, в группе больных с двухсосудистыми поражениями). Европейское исследование показало также, что у пациентов с проксимальным поражением передней нисходящей артерии (ПНА), электрокардиографической динамикой сегмента ST при нагрузочных тестах и поражением периферических сосудов прогноз при хирургическом лечении более благоприятен, чем при медикаментозном.

В наиболее крупном исследовании CASS основное внимание было уделено больным с умеренно выраженной клинической картиной ИБС и пациентам с асимптомным течением после инфаркта миокарда. Через 5 лет после начала исследования процент выживших в контрольных группах не только статистически не отличался, но и соответствовал среднему уровню смертности в популяции. Основываясь на опубликованных в 1983 году данных, авторы CASS сделали вывод о возможности длительного медикаментозного лечения у указанного контингента больных, несмотря на стенокардию, если качество жизни удовлетворяет пациентов. Нельзя не учитывать, что этот вывод сделан на основании суперселективной выборки: из более 15000 пациентов с ИБС были исключены все больные с тяжелой стенокардией, поражениями ствола левой коронарной артерии (ЛКА), сердечной недостаточностью и старше 65 лет. Таким образом, было выбрано около 2100 наблюдений, причем только 38% согласились на рандомизацию. Несмотря на относительную однородность выбранной популяции, у отказавшихся от рандомизации 1300 больных ангиографические данные отличались от рандомизированной группы: чаще встречались поражения ствола ЛКА, проксимальные поражения ПНА и всех трех сосудов, что могло повлиять на результаты. Кроме того, при углубленном анализе полученных результатов выяснилось, что среди пациентов с трехсосудистыми поражениями, получавших консервативное лечение, 51% умерли или перенесли инфаркты миокарда или операцию по поводу ИБС в течение 5 лет после включения в исследование по сравнению с 22% в хирургической группе. А в целом около четверти пациентов медикаментозной группы были направлены на оперативное лечение в течение 5 лет. Однако по статистическим соображениям все эти пациенты анализировались в группе медикаментозного лечения. В небольшой группе больных с трехсосудистыми поражениями и умеренным снижением функции миокарда значительные различия отмечены через 7 лет после операции, что свидетельствует о пользе оперативного лечения. Если учесть возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти без предшествующего прогрессирования клиники, понятно, почему многие хирурги настаивают на решении вопроса об операции у пациентов с умеренно выраженной клиникой ИБС. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий, САSS убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода. Помимо решения основных проспективных задач, САSS выявило ряд чрезвычайно важных особенностей коронарной хирургии. Выяснено, что основным фактором операционного риска является квалификация хирургической бригады, что при хирургических вмешательствах по срочным показаниям летальность вдвое выше, а по экстренным в шесть раз выше, чем при плановых операциях.

Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома. В проспективных рандомизированных исследованиях успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 7590% наблюдений, из них у 3355% стенокардия отсутствует, и только у 56% наступает ухудшение симптоматики. Особенно наглядно улучшение клинического течения болезни при сравнении с группами больных, леченных консервативно. Так, при медикаментозном лечении только у 1014% не отмечается болевого синдрома, в то же время почти в половине случаев сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни.

В нерандомизированных исследованиях количество больных с отсутствием симптоматики или улучшением клинического течения ИБС после операций в среднем еще выше, в частности, без стенокардии до 75%, с улучшением состояния до 97%, ухудшение отмечено лишь в 25% наблюдений [10]. В целом нерандомизированные ретроспективные сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС, проведенные в ведущих клиниках США, выявили преимущества операции не только в отношении клиники, но и продолжительности жизни, причем при любых значимых поражениях коронарного русла.

В последующем результаты всех трех крупных рандомизированных и ряда небольших исследований были включены в сравнительный анализ результатов 5, 7 и 10летнего наблюдения [15]. Общее количество рандомизированных пациентов составило 2649 человек. Анализ выявил статистически значимое увеличение продолжительности жизни после коронарного шунтирования (КШ) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении коронарного русла, сниженной функции левого желудочка (ЛЖ), выраженной стенокардии и положительных нагрузочных тестах по сравнению с пациентами, леченными медикаментозно (МЛ). Сводные сравнительные данные о летальности представлены в таблице.

Сводные сравнительные данные о летальности

Справедливости ради, необходимо уточнить, что в 70–х годах, когда начинались основные сравнительные исследования, арсенал кардиологов был ограничен в основном нитратами и b–блокаторами. В последующем широкое применение получили антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы АПФ, липидоснижающие и целый ряд других препаратов, что оказало значительное влияние на результаты как медикаментозного, так и хирургического лечения. Тем не менее дальнейшее совершенствование реанимационной службы, защиты миокарда, хирургической техники, использование аутоартериального коронарного шунтирования в 80–х годах привели к тому, что с 1984 года результаты хирургического лечения ИБС в большинстве клиник США и Европы превзошли результаты медикаментозной терапии [11]. Особенно необходимо отметить значение использования аутоартериальных трансплантатов. «Золотым стандартом» в настоящее время признано использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии. Для реваскуляризации других бассейнов большинство хирургов продолжают использовать большую подкожную вену, однако все большее распространение получает использование других аутоартериальных трансплантатов – правой ВГА, лучевой, правой желудочно–сальниковой и нижней надчревной артерий. В настоящее время уже доказана высокая эффективность применения обеих ВГА в ранние и отдаленные сроки. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом и ожирением, у которых бимаммарное шунтирование связано с высоким риском развития медиастинита. В отношении других аутоартериальных трансплантатов необходимо продолжить сравнительные исследования в отдаленные сроки, однако складывается впечатление, что будущее коронарной хирургии связано с аутоартериальным шунтированием.

На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время найден определенный консенсус между кардиологами и хирургами по поводу тактики лечения ИБС. Основными целями как медикаментозного, так и хирургического лечения являются продление жизни пациентов и устранение стенокардии, другими словами улучшение качества жизни. Показания к операции КШ в основном базируются на выраженности стенокардии, распространенности поражения коронарного русла по данным инвазивного обследования и сократительной способности левого желудочка. В общем, концепция выглядит следующим образом: пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.

Показания к оперативному лечению определяются на основании данных коронаровентрикулографии. Наличие гемодинамически значимого поражения основного ствола ЛКА (более 50%) или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагает решение вопроса об операции [1,2]. Причем при указанных поражениях больные даже с мало выраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении в отношении выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда, если невозможно проведение ангиопластики.

Значительное нарушение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное диастолическое давление ЛЖ более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к КШ [14]. Если по данным позитронноэмиссионной томографиии, радиоизотопного исследования или стрессЭхоКГ с добутамином установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ является следствием хронической гипоперфузии (ｫгибернацииｻ миокарда), а не рубцового поражения миокарда, выживаемость и отдаленные результаты хирургического лечения в данной группе пациентов достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении [5].

При впервые возникшей и нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (ИМ) у активных пациентов без отягощенного соматического анамнеза большинство клиницистов считают показанным проведение коронаровентрикулографии.

При асимптомном течении постинфарктного периода болезни целесообразно проведение нагрузочных проб с возможным радиоизотопным исследованием. При явных признаках персистирующей ишемии миокарда в большинстве случаев также считается показанным ангиографическое обследование. После определения показаний к инвазивному лечению возникает целый ряд тактических вопросов.

При нестабильной стенокардии и ИМ без Q в принципе применимы все показания к операции, перечисленные для пациентов со стабильной стенокардией, но необходимо определить сроки проведения вмешательства. При всей противоречивости сообщений о результатах операции, отмечена более высокая смертность после КШ у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без Q [12]. Важнейшим фактором признана степень стабилизации состояния пациентов перед операцией. С одной стороны, рекомендуется предпринять попытку максимально стабилизировать состояние пациента и уменьшить сохраняющуюся ишемию интенсивной медикаментозной терапией, с другой стороны, при неэффективности стабилизации показано оперативное лечение по жизненным показаниям с более высоким риском.

В остром периоде ИМ с Q для реперфузии миокарда методами выбора в настоящее время признаны тромболитическая терапия или первичная ангиопластика. Операция КШ применяется редко, за исключением случаев, когда при максимальной медикаментозной терапии сохраняется стойкая ишемия и невозможно или безуспешно применение вышеуказанных методов. Еще одно показание к операции развитие механических осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка и митральная недостаточность вследствие инфаркта или разрыва папиллярной мышцы. В зависимости от стабильности гемодинамики пациента, наличия или отсутствия кардиогенного шока операцию выполняют в экстренном или отсроченном порядке.

Развитие современных методов ангиопластики открыло новые перспективы лечения ИБС без коронарного шунтирования у значительного контингента больных. У пациентов с окклюзиями коронарных артерий и множественными осложненными поражениями результаты хирургического лечения лучше, чем ангиопластики [7]. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилатации вариантах стенозов ангиопластика может быть методом выбора. В 7090% наблюдений отмечаются хорошие ближайшие результаты баллонной дилатации изолированных стенозов коронарных артерий. Однако прежде чем сделать выбор тактики лечения, пациент должен быть информирован, что риск летального исхода при манипуляции около 1%, риск инфаркта миокарда около 5%, экстренной операции 25%, и риск развития рестеноза в первые 6 месяцев после процедуры 2050% в зависимости от характера поражения, возможности применения стентов и квалификации специалиста. Необходимо отметить, что с накоплением опыта чрескожных интервенций, широким применением антиагрегантной терапии и совершенствованием интракоронарных стентов, в том числе с рапомицином, возможности ангиопластики значительно расширились. Тем не менее при многососудистом поражении количество осложнений остается высоким. При неуспешной ангиопластике также могут возникнуть показания к экстренному проведению операции КШ: окклюзия сосуда, сопровождающаяся ишемией значительной области миокарда, особенно с нестабильной гемодинамикой, или инородное тело в просвете коронарной артерии, нарушающее коронарный кровоток (фрагмент проводника, неустановленного стента и т.д.) [6].

Ряд общих факторов имеет большое значение для решения вопроса об операции: наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и настроенность на инвазивное лечение. Многие заболевания, затрагивающие жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску, и, кроме того, во многих случаях могут ограничить активность с адекватной медикаментозной коррекцией ангинозного синдрома. Молодой возраст предполагает более агрессивный подход к диагностике и лечению заболевания. Однако многие социальные и психологические факторы могут обусловить категорический отказ больных от операции.

Таким образом, большинство проблем хирургического лечения ИБС выходят за рамки вопросов частной хирургии. Решение о необходимости операции должно приниматься совместно кардиохирургом и кардиологом, исходя из предполагаемой пользы вмешательства, сопоставленной с риском и потенциальным уровнем активности пациента в каждом конкретном случае.

Литература:

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научнопрактической конференции ｫСовременные технологии хирургии ишемической болезни сердцаｻ. М., 2001, с.1315.

2. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1992, N. 12, с. 812.

3. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Грудная хирургия, 1979, N.3, с. 313.

4. Шабалкин Б.В. Аортокоронарное шунтирование в лечении ИБС: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. , 1975.

5. Afridi I., Grayburn P., Panza J. et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, V.32, p. 921926.

6. Berger P., Stensrud P., Daly R. et al. Time to reperfusion and other procedural characteristics of emergency coronary artery bypass surgery after unsuccessful coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 1995, V. 76, p. 565569.

7. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patient with multivessel disease. N. Engl. J. Med., 1996, V. 335, p. 217225.

8. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983, Vol.68, N.5, p.951960.

European Coronary Surgery Study Group. Longterm results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet, 1982. Vol.2, p.11731180.

9. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 1977, V. 40, N. 8, p. 665672.

10. Loop F., Cosgrove D., Lytle B. An informed approach to coronary artery surgery. In. Anaesthesia and the heart patient. Ed. Estafanous F., Butterworth, Boston, London, 1989, p. 4955.

11. Louagie Y., Jamart J., Buche M. et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse inhospital outcome. Ann. Thorac. Surg., 1995, V.59, p. 11411149.

12. Murphy M., Hultgren H., Detre K. et al. Treatment of chronic stable angina: a preliminary report of survival data of the randomised Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med., 1977, Vol.297, N.9, p.624627.

13. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1997, V. 64, p. 437444.

14. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of the 10year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994, Vol.344, p.563570.