Имплантация кардиоветера-дефибриллятора. Технология использование методики. Рекомендации МЗ РБ

Процедура имплантации ИКД включает следующие этапы: подготовительный, имплантация электрода (или электродов), имплантация ИКД, заключительный хирургический этап, интраоперационное ЭФИ (контроль порогов чувствительности, стимуляции, дефибрилляции.

Анестезиологическое обеспечение: местная анестезия + наркотические или ненаркотические анальгетики в/в (при необходимости). Пациент находится в сознании

Подготовительный этап.

Создание хирургического доступа к венозному сосуду для проведения электрода. Раствором  новокаина (0.5% – 50–150 мл) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностных  грудных мышц  в левой  подключичной  области. У пациентов-левшей для сохранения их качества жизни имплантация осуществляется в правой подключичной области. У пациентов с аллергическими реакциями на новокаин анестезия проводится раствором лидокаина (2%). Последовательно проводится рассечение кожи параллельно ключице и затем подкожно-жировой клетчатки до поверхности большой грудной мышцы. Тупым расслоением тканей формируется подкожное ложе ИКД. У лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов имплантация осуществляется под большую грудную мышцу. Проводится гемостаз ложа.

Имплантация электродов.

Из раны пунктируется подключичная вена. Через систему интрадьюсера проводится электрод. Количество электродов определяется типом ИКД и клиническими показаниями. Под  рентгеноскопическим  контролем желудочковый электрод устанавливают в верхушку правого желудочка. Процесс активной фиксации осуществляется по рентгенанатомическим критериям. Предсердный электрод (для двухкамерных ИКД и CRT-D) устанавливают в ушко правого предсердия. Левожелудочковый электрод (при имплантации CRT-D) устанавливается в задние или задне-боковые ветви коронарного синуса при помощи специальной доставляющей системы после предварительного контрастирования коронарного  синуса. Для оценки адекватности положения электродов проводится измерение амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и электродного импеданса. Измерение осуществляется с помощью анализатора. Оптимальным считается положение электрода,  когда  перечисленные  выше  характеристики  полностью соответствуют требованиям завода-изготовителя данных электродов.

Имплантация ИКД.

Каждый электрод фиксируется к мягким тканям ниже места пункции, после чего коммутируется с ИКД и фиксируется винтами коннекторной части. Аппарат погружается в ложе. Вневенозная часть электродов укладывается в виде петель под корпусом аппарата.

Заключительный  хирургический этап.

Проводится  послойное ушивание раны. В ложе оставляется дренаж через ушитую рану или контрапертуру (предпочтительно).

Внутрисердечное ЭФИ  (в момент имплантации ИКД)

Производится оценка эффективности распознавания ИКД желудочковых аритмий и анализ эффекта их купирования. Данные, полученные на этом этапе, позволяют установить адекватную программу ИКД. На  область имплантированного ИКД  устанавливается  головка программирующего устройства. Внутрисердечное ЭФИ проводится в следующей последовательности:

1. Оценка положения электрода путём измерения амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и импеданса;
2. Программирование стимуляционных параметров ИКД;
3. Программирование «окон» детекции ЖТ/ФЖ в устройстве ИКД
4. Программирование режимов терапии желудочковых тахиаритмий;
5. Введение пациента в кратковременный внутривенный наркоз;
6. Индукция желудочковой тахикардии при помощи  программированной или частой электростимуляции, анализ работы аппарата;
7. Индукция фибрилляции желудочков при помощи режимов «50 герц») или «шок на Т-волну», анализ работы аппарата.
8. Программирование ИКД в соответствии  с полученными сведениями.