Опасные желудочковые тахиаритмии. Имплантация кардиоветера-дефибриллятора. Катетерная аблация. Послеоперационное ведение пациента. Рекомендации МЗ РБ

 

 

1. Прием медикаментозных препаратов

 

1.1. Профилактика пароксизмов ЖТ у пациентов, которым не выполнялась аблация (подбор эффективного лекарственного средства):

При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам и препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами (таблица 1.)

Комбинированная терапия амиодароном и бета-блокаторами возможна только при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД (профилактика СА- и/или АВ-блокады 2-3 ст.).

 

Пароксизмальная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности:

отдавать предпочтение бета-блокаторам.

Полиморфные ЖТ:

β-блокаторы - лекарственные средства выбора, коррекция нарушений электролитного баланса, предотвращение назначение средств, удлиняющих QT-интервал.

 

Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, не требующие аблации:

β-блокаторы, соталол; бета-блокаторы в комбинации с лекарственными средствами 1С класса в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов – амиодарон.

 

Идиопатическая фасцикулярная ЖТ, не требующая аблации:

верапамил, β-блокаторы

Таблица 1 Типичные дозы антиаритмических препаратов.

Название	Способ применения	Суточная доза длительного приема	Примечание
Метопролол	внутрь	25-200 мг	Контроль АД, ЧСС, ЭКГ
Бисопролол	Внутрь	2,5-10 мг	Контроль АД, ЧСС, ЭКГ
Соталол	Внутрь	80-320 мг	контроль QT, ЧСС, ЭКГ
Амиодарон 1	Внутрь	200-400	Контроль QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25% от исходного значения);
Пропафенон 2	Внутрь	450-600 мг	Контроль ЧСС, ЭКГ
Этацизин 2	Внутрь	150-200 мг	Контроль ЧСС, ЭКГ
Верапамил	Внутрь	160-320 мг	Контроль АД, ЧСС, ЭКГ

1. пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев) и легких (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.
2. лекарственные средства 1C класса у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами.

 

1.2. Профилактика нарушений ритма сердца у пациентов после выполненной аблации:

Препаратом выбора для профилактики желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов после выполненной аблации нарушений ритма сердца являются β-блокаторы. Длительность приема β-блокаторов после эффективно выполненной аблации – до 3 мес. с последующей отменой при отсутствии других показаний.

При неэффективной аблации (сохранение нарушений ритма сердца) и неэффективности β-блокаторов препаратом 2-й линии является соталол. При недостаточной эффективности β-блокаторов и соталола – препаратами 3-й линии являются бета-блокаторы в комбинации с лекарственными средствами 1С класса, и потом амиодарон.

 

 

2. Наблюдение за пациентами с имплантированными ИКД

Пациенту следует продолжить прием антиаритмических препаратов, которые эффективно устраняют имеющиеся нарушения ритма сердца. При неэффективности препаратов 1-й линии (β-блокаторы или соталол) следует использовать амиодарон, обычно в комбинации с β-блокаторами (при отсутствии противопоказаний).

При неэффективности амиодарона следует рассмотреть вопрос о комбинированном лечении β-блокаторами и препаратами 1С класса (пропафенон или этацизин).

При наличии частых разрядов ИКД – рассмотреть вопрос о проведении аблации источника аритмии.

Наблюдение за пациентами с имплантированным ИКД осуществляется в учреждении, в котором осуществлялась имплантация. При необходимости для контроля ИКД пациент может направляться региональным центром в РНПЦ «Кардиология». В направлении регионального центра четко должна быть указана цель консультации.

 

Порядок планового наблюдения и программации у пациентов с имплантированным ИКД

Программация ИКД осуществляется:

1. в момент имплантации ИКД;
2. перед выпиской пациента из стационара;
3. через 3 мес. после имплантации;
4. далее не реже 1 раз в 6 мес. весь период наблюдения.
5. При срабатывании ИКД (возникновении разряда кардиовертера-дефибриллятора) пациенту следует в течение нескольких дней обратиться в учреждение, выполнявшее имплантацию ИКД.

В процессе плановой программации ИКД осуществляется:

1. Оценка ЭФИ параметров (порога стимуляции и др.).
2. Оценка выявленных нарушений ритма (пароксизмов ЖТ и ФЖ), а также адекватность и эффективность выполненной терапии.
3. Программация антитахикардитических функций ИКД.
4. Диагностика состояния батареи питания ЭКС.
5. Проверка адекватности фармакологической терапии.
6. Коррекция выявленных нарушений.
7.  

Перечень необходимых обследований при направлении в кабинет программации ЭКС/ИКД при подозрении на нарушения в работе ИКД

1. Обязательные: ЭКГ (в случае выявленных или предполагаемых нарушений в работе ИКД в обязательном порядке представить ЭКГ с признаками нарушений в работе ИКД);

2. Дополнительные (по показаниям):

2.1. Суточное (холтеровское) мониторированпие ЭКГ;

2.2. биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, электролиты);

2.3. ЭхоКГ.

2.4. УЗИ брахиоцефальных артерий.