Имплантация кардиоветера-дефибриллятора. Осложнения. Рекомендации МЗ РБ

 

1. Гемоперикард.

Встречается редко. Возникает при манипуляции стилетами и жёсткими электродами активной фиксации, грубых манипуляциях в коронарном  синусе (системой доставки левожелудочкового электрода) или при агрессивных режимах радиочастотного воздействия. Фактором риска является дистрофия миокарда и старческий возраст. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется при эхокардиографии) до клинической смерти.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения:

1. при наличии незначительного объема геморрагического выпота без признаков сдавления сердца по данным ЭХО: выжидательная тактика с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов,
2. при наличии значительного объема геморрагического выпота (>300мл) и/или наличии начальных признаков сдавления (тампонады) сердца по данным ЭХО: пункция перикарда под контролем ЭХОКГ  с эвакуацией содержимого перикардиальной полости и установкой дренажа активной аспирации. При остановке кровотечения – тактика консервативная. При сохраняющейся кровопотере в течение > 1-2 часов –см. ниже.
3. при наличии быстро нарастающей тампонады сердца со снижением АД < 90/60 мм рт.ст. – немедленная сердечно-лёгочная реанимация, экстренная пункция перикарда (предпочтительно под контролем УЗИ сердца), при высокой сохраняющейся скорости кровопотери по установленному дренажу – подготовка к торакотомии и ушиванию перфорационного отверстия.

Профилактика данного осложнения:

Осторожное использование стилетов и жёстких электродов, непрерывное рентгеноскопическое наблюдение в момент проведения электродов и их активной фиксации. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом желудочке ≤ 50-55 Вт.)

 

2. Пневмоторакс.

Встречается редко. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и  ткань лёгкого. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется на рентгенографии) до острой дыхательной недостаточности.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. выжидательная тактика с рентгенографическим контролем в динамике,
2. плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости;
3. торакотомия и ушивание повреждения плевры и ткани лёгкого.

Профилактикой данного осложнения:

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем.

 

 

3. Гемоторакс.

Встречается редко при необходимости пункции подключичной вены. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и подключичную артерию. Фактором риска является антикоагулянтная терапия. Клиника варьирует в соответствии со скоростью кровопотери:

1. асимптомная (выявляется при рентгенографии, аускультации);
2. клинические проявления острой дыхательной недостаточности;
3. проявления клиники острой кровопотери (до геморрагического шока).

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. плевральная пункция;
2. плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости;
3. торакотомия и ушивание повреждения плевры/подключичной артерии.

Профилактика данного осложнения

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем.

 

 

4. Ложная аневризма и артериовенозная фистула.

Встречается редко. Возникает в результате выхода большого объёма крови из места прокола бедренной артерии. При наличии повреждения стенки соседней бедренной вены может формироваться артериовенозная фистула. Фактором риска является избыточная масса тела пациента (ожирение), антикоагулянтная терапия, одновременная пункция бедренной артерии и множественными пункциями бедреной вены на одной стороне при расстоянии между пункционными отверстиями (< 1,5 см), предшествующая коронарография, недостаточное время компрессии места пункции.

В зависимости от степени кровопотери клиника варьирует: боль в бедре, пульсация, гематома, признаки локального нарушения артериального или венозного кровообращения в ноге, геморрагический синдром и т. д.

Лечебная тактика:

1. длительная компрессия места пункции;
2. коррекция антикоагулянтной терапии;
3. ушивание места пункции или артериовенозной фистулы.

Профилактикой данного осложнения

Компрессия места пункции не менее 30–40 мин.; при необходимости– наложение давящей повязки или подшивание интрадьюсеров с последующим их извлечением после снижения АВСК (< 160 сек.). У пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, аблацию следует производить при снижении МНО (< 2,2, предпочтительно < 2,0).

 

 

5. Острый  коронарный  синдром.

Возникает в результате радиочастотного воздействия в непосредственной близости от проекции крупной коронарной артерии или при длительном стоянии в ней электрода. Факторами риска является ишемический анамнез, астеническая конституция, масса тела < 60 кг.

В зависимости от повреждения сосуда и объема ишемии миокарда клиника варьирует:

1. ишемические изменения сегмента ST (преходящие или стойкие);
2. боль в грудной клетке,
3. гипотония, кардиогенный шок;
4. желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. прекращение воздействия, удаление электрода из данной области;
2. коронарография с решением вопроса о стентировании или ангиопластике или АКШ;
3. сердечно-лёгочная реанимация.

Профилактикой данного осложнения

Осторожность при манипуляции в корне аорты. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом желудочке ≤ 50-55 Вт, в синусе Вальсальвы ≤ 40 Вт).

 

 

6. Полная атриовентрикулярная блокада.

При аблации ЖТ встречается редко. Возникает в результате радиочастотного воздействия в не посредственной близости от элементов АВ-соединения или артерии, кровоснабжающей АВ-соединение  (чаще в парагисиальной области справа или в выносящем тракте ЛЖ слева).

Лечебная тактика:

1. немедленное прекращение воздействия и удаление электрода из области пучка Гиса / АВ-соединения;
2. при сохранении АВ блокады –временная эндокардиальную электростимуляцию, при необходимости длительная;
3. имплантация ЭКС при отсутствии положительной динамики в течение нескольких дней (> 3 сут.).

 

Профилактикой данного осложнения является:

1. Осторожность при манипуляции аблационным электродом в непосредственной близости к зоне пучка Гиса и АВ-соединения.
2. Использование диагностического катетера, устанавливаемого в область пучка Гиса.
3. Использование рентгеноскопии и/или навигационных систем в момент выполнения аблации.
4. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом желудочке ≤ 50-55 Вт, в синусе Вальсальвы ≤ 40 Вт).

 

 

7. Инсульт.

Эмболический инсульт возникает в результате эмболии тромботических масс из полости левого предсердия или желудочка (чаще ушко левого предсердия) или миграции тромбов, образовавшихся на поверхности катетеров/интрадьюсер ров, введенных в полость ЛЖ, либо тромбов, образовавшихся в местах радиочастотного воздействия в ЛЖ. Геморрагический инсульт возникает при передозировке аникоагулянтов.

Факторами риска является:

Пароксизмальная ФП или трепетание предсердий, особенно при длительность предшествующего пароксизма > 48 часов, ХРБС, сахарный диабет, ИБС, сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана, артериальная гипертензия, наличие ОНМК или ТИА в анамнезе, возраст > 65 лет, женский пол, для пациентов с ФП/ТП – отсутствие предшествующего приема оральных антикоагулянтов (в терапевтическом диапазоне МНО = 2,0-3,0) на протяжении 1 мес. перед аблацией/имплантацией ИКД, отсутствие чреспищеводного УЗИ сердца перед выполнением аблации/имплантацией ИКД пациентам с длительным сроком ФП/ТП и наличии сопутствующих факторов риска; субтерапевтический уровень АВСК (< 300 сек.) при аблации левосторонних желудочковый нарушений ритма сердца. Факторами риска геморрагического инсульта являются высокий уровень АВСК (> 350 сек.) во время операции, одновременное назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) с оральными антикоагулянами, неконтролируемая артериальная гипертензия.

В зависимости от локализации и объема повреждения клиника будет варьировать от транзиторной ишемической атаки со спонтанным быстрым разрешением до массивного инсульта, осложненного комой и смертельным исходом.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

При неясном диагнозе перед началом специфической терапии необходимо верифицировать эмболический/геморрагический инсульт с использованием рентгеновской или магнитно-резонансной томографии. При невозможности проведения компьютерной томографии или наличии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости.

Лечебная тактика для эмболического инсульта.

1. прекращение аблации,
2. назначение гепарина (в/в под контролем АЧТВ = 45-75 сек.) или низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах) с последующим назначением оральных антикоагулянтов.
3. кислородотерапия и препараты, улучшающие мозговой обмен,
4. пациентам с нарушением сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, динамическое наблюдение.
5. восстановительное лечение или реабилитация.

При геморрагическом инсульте: гемостатическая терапия (назначение антидотов антитромботических препаратов), устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидивов кровоизлияния.

Профилактикой данного осложнения

Тщательная оценка факторов риска эмболического и геморрагического инсультов перед операцией; для пациентов с ФП/ТП прием варфарина в терапевтическом диапазоне МНО (= 2,0-3,0) на протяжении 1 мес. перед абляцией и в течение, по крайней мере, 1 мес. после аблации; выполнение чреспищеводного УЗИ сердца перед аблацией пациентам с длительным сроком ФП/ТП и наличием факторов риска эмболического инсульта; тщательный контроль уровня АВСК при аблации в левом желудочке; исключение одновременного назначения антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и варфарина (за исключением специфических показаний, например, недавнее стентирование коронарных артерий), адекватная антигипертензивная терапия.

 

 

8. Дислокация электрода.

Встречается редко. Возможны дислокации любых электродов: правопредсердного,  правожелудочкового,  левожелудочкового. Макродислокация – смещение электрода в другую сердечную камеру или полую вену. Микродислокация –  смещение  электрода в пределах данной камеры. Факторами риска дислокаций являются активные резкие движения пациента, кашель, чихание, имплантация электрода с пассивной фиксацией.

Клиника зависит от степени смещения электрода и вида смещённого электрода (предсердный, желудочковый, левожелудочковый):

1. нарушение предсердной детекции и/или электростимуляции, что приводит к предсердно-желудочковой диссинхронии;
2. нарушение желудочковой детекции и/или электростимуляции.
   Крайним выражением является прекращение электростимуляции желудочков, что приводит к асистолии у ЭКС-зависимых пациентов.
3. электростимуляция диафрагмы;
4. немотивированные «шоки».
5. отсутствие детекции желудочковых нарушений ритма сердца.

Лечебная тактика:

Коррекция положения дислоцированного электрода, использование электрода с активной фиксацией (если это не было сделано ранее).

Профилактикой данного осложнения является

Осторожность при имплантации электродов у пациентов с измененной анатомией сердца, при трикуспидальной регургитации 2–3 ст., использование электродов с активной фиксацией.

 

 

9. Гнойные осложнения.

Встречается редко. Включают нагноение ложа ИКД, тромбофлебит подключичной вены, электродный эндокардит, электродный сепсис. Возникают в результате несоблюдения всех правил асептики и антисептики, имплантации инфицированного кардиовертера-дефибриллятора.

Фактором риска являются

Сахарный диабет, нахождение в непосредственной близости от ложа очага гнойной инфекции, острые и обострение хронических воспалительных заболеваний на момент имплантации ИКД.

Клиника определяется локальными и системными проявлениями.

Локальные проявления: отёк, покраснение в области ИКД, локальное повышение температуры, гнойные выделения. Системные проявления: лихорадка,  интоксикация,  тромбоэмболический  синдром, воспалительные изменения крови. При развитии сепсиса – множественные гнойные метастазы, кахексия, анемия, иммунодефицит и др.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. местное (промывание ложа антисептиками и антибиотиками, ирригация, ведение раны открытым способом),
2. системное (антибиотикотерапия, НПВС, симптоматическая терапия),
3. реимплантация ИКД на контралатеральную  сторону.
4. При системных проявлениях – эксплантация ИКД с сохранением временной электростимуляции или реимплантация ИКД,
5. кардиохирургическое лечение: удаление внутрисердечных электродов, санация полости сердца, протезирование трикуспидального клапана и реимплантация ИКД.

Профилактикой данного осложнения является

Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, сроков имплантации, рекомендованных заводом-изготовителем. Имплантация ИКД под грудную мышцу у лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов; тщательный гемостаз ложа ИКД.

 

 

10. Венозный тромбоз.

Встречается редко. Возникает в результате тромбирования верхней полой вены или подключичной вены. Причиной, запускающей каскад тромбообразования на поврежденной изоляции электродов.

Факторами риска данного осложнения являются:

детский возраст пациента, венозные аномалии, тромбофилии, количество электродов, проведённых через одну вену.

В зависимости от уровня тромбоза наблюдается различная клиника:

• «синдром верхней полой вены»;
• венозный застой в руке на стороне имплантации;
• церебральный синдром при нарушении венозного оттока от соответствующей половины головного мозга.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

консервативная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия; симптоматическое и патогенетическое лечение в зоне застоя, тромбэктомия с решением вопроса об удалении электродов и реимплантации ИКД в миокардиальном варианте.

Профилактикой  данного осложнения

Предварительная антикоагулянтная подготовка больных с факторами риска тромбообразования, тщательная оценка необходимости использования антитромботических препаратов после имплантации ИКД, преимущественная имплантация однокамерных ИКД или использование миокардиального доступа у детей раннего возраста.

 

 

11. Пролежень ИКД

Встречается редко. Возникает в результате давления корпуса ИКД или петель электрода на мягкие ткани. В соответствии с этим выделяется пролежень ИКД или пролежень электрода.

Фактором риска являются:

сахарный диабет, старческий возраст, склеродермия.

Сформированный пролежень является «входными воротами» для инфицирования ложа ИКД и распространения  гнойной инфекции. Клиника определяется локальными  симптомами: покраснение, истончение, дистрофия  кожи над областью ИКД. Впоследствии в этом месте возникает дефект, через который пролабируют части ИКД и рана инфицируется.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Реимплантации ИКД в новое ложе, в случае инфицирования – в контрлатеральную подключичную область.

Профилактикой данного осложнения является

Тщательный выбор места имплантации у пациентов с факторами риска, имплантация ИКД под большую грудную мышцу у лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов, регулярное наблюдение  после операции,  перевод  больных  с сахарным диабетом на инсулин перед процедурой, соблюдение правил асептики и антисептики.