Следует ли рекомендовать реваскуляризацию для лечения бессимптомной ишемической болезни сердца?

При латентной или бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) единственной целью реваскуляризации является улучшение прогноза. Таким образом, показания для реваскуляризации сопоставимы с показаниями для симптоматической стабильной стенокардии, за исключением того, что они не включают резистентность стенокардии к медикаментозной терапии.

Доказательства в пользу реваскуляризации при ИБС слабее, чем при стабильной стенокардии, так как клинические исследования в основном включали пациентов с симптомами.

Тем не менее, разумно предположить, что смертность и сердечно-сосудистые нежелательные явления в большей степени зависят от степени заболевания коронарных артерий и ишемии, чем от явных симптомов.

Кроме того, существуют доказательства того, что преимущества у пациентов как с симптомами, так и без них являются сопоставимыми:

• В 1994 году анализ выживаемости в исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study) («Исследование эффективности хирургии коронарных артерий») показал лучшие результаты у бессимптомных пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии после артериального коронарного шунтирования (КШ), чем у пациентов, получавших только медикаментозную терапию.
• В 1997 году в пилотном исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) («Пилотное исследование бессимптомной ИБС») была проведена рандомизация пациентов без симптомов (или ранее не имевших симптомов пациентов, контролируемых медикаментозной терапией) с признаками ишемии миокарда на основании данных электрокардиографии или стресс-теста в группы для проведения реваскуляризации или медикаментозной терапии. Пациенты в группе реваскуляризации имели меньше нежелательных явлений, в частности, пациенты, перенесшие КШ.

Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Комитета Американской кардиологической ассоциации для реваскуляризации с использованием ЧКВ и артериального коронарного шунтирования у бессимптомных пациентов.

Сокращения: КШ - артериальное коронарное шунтирование, ИБС- ишемическая болезнь сердца, ЛПНКА - передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии; ЛЖ - левый желудочек; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. Источник: Gibbons el al, 2002.

Класс I

• КШ для пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии. (Уровень доказательности B).
• КШ для пациентов с поражением трех сосудов. Выживаемость выше у пациентов с нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%). (Уровень доказательности C).
• КШ для пациентов с поражением двух сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА либо нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%) или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
• ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, с нормальной функцией ЛЖ и не получавших антидиабетическую терапию. (Уровень доказательности C).
• ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и показателями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
• КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
• у пациентов с предшествующей ЧКВ, КШ или ЧКВ для рецидивирующего стеноза связанного с большой площадью жизнеспособного миокарда или с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).

Класс IIa (Эта рекомендация совпадает с рекомендацией класса IIa для пациентов без симптомов)

• ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного сосуда без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА. (Уровень доказательности C).

Класс IIb (Рекомендации 1, 2 и 3 совпадают с рекомендациями для симптоматических пациентов. Рекомендации 4 и 5 идентичны рекомендациям класса IIa для симптоматических пациентов).

• по сравнению с КШ, ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, получавших ранее антидиабетическую терапию или имеющих нарушения функции ЛЖ. (Уровень доказательности B).
• использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые не являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности C).
• ЧКВ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
• Повторное КШ для пациентов с множественными стенозами трансплантата подкожной вены с показателями высокого риска при неинвазивном тестировании, особенно при наличии значительного стеноза трансплантата, замещающего ЛПНКА. ЧКВ может быть показано при поражениях трансплантата подкожной вены или множественных стенозах у пациентов, не подходящих для повторного оперативного вмешательства. (Уровень доказательности C).
• ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).

Класс III (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями класса III для симптоматических пациентов).

• использование ЧКВ или КШ у пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА:
• - только небольшая область жизнеспособного миокарда или
  - отсутствие очевидной ишемии при неинвазивном тестировании.
  (Уровень доказательности C).
• использование ЧКВ или КШ для пациентов с пограничными коронарными стенозами (50-60% диаметра в других местах, но не основного ствола левой коронарной артерии) и отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
• использование ЧКВ или КШ для пациентов с незначительным стенозом коронарных артерий (менее 50% диаметра). (Уровень доказательности C).
• Использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности B).

Класс рекомендаций

1. Состояния, для которых имеются доказательства или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
2. Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или лечения.
   IIa. Совокупная оценка доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
   IIb. Полезность/эффективность менее убедительна на основании доказательств/мнений.
3. Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласии, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может нанести вред.

Уровень доказательности

1. Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований.
2. Данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
3. Согласованное мнение экспертов.