Патомимия (напоминающие дерматозы искусственные повреждения кожи, которые больной наносит себе самостоятельно) в практике дерматолога

Мед. панорама. – 2009. – №1. – С. 54-57.

В практике дерматолога встречаются пациенты с аутодеструктивными повреждениями кожи, объединенных термином «патомимия» и относящихся к группе психогенных дерматозов.  Диагностика патомимии требует комплексного подхода и основывается на заключениях дерматолога, психиатра, невролога, а в некоторых случаях и судебно-психиатрической или  судебно-медицинской экспертизы.

В дерматологии термином «патомимия» обозначают напоминающие дерматозы искусственные повреждения кожи, которые больной наносит себе самостоятельно, неосознанно (в силу глубоких психических нарушений) или преднамеренно (в связи с психопатизацией личности: чтобы привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие окружающих), или с целевыми установками (для того, чтобы извлечь выгоду).

Прежде всего, необходимо разобраться с понятием аутоагрессии человека, как основного механизма формирования патомимии.

Аутоагрессия («autos» – сам, «agressia» - нападение, разрушение) дословно это саморазрушение, «нападение на самого себя». Характерной особенностью аутоагрессивного поведения являются многократное повторение самодеструктивных действий, совершаемых скрытно. Такое поведение формируется на фоне длительно существующих и чрезвычайно значимых для пациента психотравмирующих ситуаций, в ответ на которые и совершаются акты аутоагрессии (экскореации, порезы, уколы и т.п.). Самоповреждения наносятся втайне от окружающих, систематически повторяются в ответ на разнообразные психотравмирующие ситуации, а затем совершаются и вне связи с последними. Невротические реакции постепенно становятся единственной формой реагирования как на отрицательные, так и на положительные раздражения. Эпизоды аутоагрессии трансформируются в стойкое аутоагрессивное поведение. Больные при этом не допускают полного заживления ран, экскориаций, нанося очередные повреждения, чаще с целью аффективной разрядки. Со временем у пациентов развивается постоянная готовность к нанесению себе повреждений в ответ на любой внешний или внутренний раздражитель.  

Интересен вопрос соотношения аутоагрессивности и суицидальности. Суицидальное поведение – это истинные попытки самоубийства в отличие от несуицидального поведения при аутоагрессивных действиях в виде нанесения себе порезов, расчесов и т.п.. Особый интерес представляют псевдосуицидальные действия (или парасуицидальное поведение), которые не являются «чистым» суицидом, а лишь его элементом в рамках демонстративно-шантажного поведения у лиц с психологической неустойчивостью, находящимся в состоянии психологического предсрыва. От истинного суицида парасуицид отличается отсутствием намерения лишить себя жизни, но и не может быть расценен, как членовредительство. Пациенты с аутоагрессией, нанося себе вред, всё же обращаются за помощью к врачам (чаще – к дерматологам).

Предложены различные принципы систематизации психогенных дерматозов. Наиболее удобным в практической работе является следующий:

1. Суггестивные дерматозы - наблюдаются у практически здоровых, но легко внушаемых людей;
2. Навязчивые состояния: невротические экскориации; трихотиломания; онихофагия; хейлофагия.
3. Бредовые состояния и дерматофобии: дерматозойный бред; тактильный галлюциноз: фобии кожных и венерических болезней (сифилофобоия, акнефобия, бактериофобия и др.);
4. Патомимия: психопатические самоповреждения кожи, совершаемые неосознанно больными с глубокими нарушениями психики; самоповреждения кожи у психопатизированных личностей, совершаемые осознанно для самоудовлетворения или привлечения внимания к себе; установочное членовредительство с целью извлечения выгоды (симуляция).

Следует отметить, что ни одна из классификаций не может предусмотреть многообразие побудительных мотивов и способов воспроизведения самоповреждений кожи и её придатков пациентами и детально охарактеризовать разнообразие клинических проявлений психогенных дерматозов. Учитывая трудности их диагностики, остановимся на некоторых из них.

Суггестивные  дерматозы. Наблюдаются у внушаемых лиц, к которым относятся дети, олигофрены, лица, страдающие хроническим алкоголизмом с истерическими чертами характера, суеверные лица, больные с  астеническим синдромом вследствие соматических и психических воздействий. Поражения кожи вплоть до развития пузырей, описаны у здоровых испытуемых, погруженных в состояние гипнотического сна. Для лечения этой группы пациентов используют суггестию, аутосуггестию.

Невротические экскориации. Расцениваются как аутоагрессия. Обнаруживаются на любых участках кожи, доступных рукам пациента. Развиваются, как правило, в детском возрасте. Встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Могут наблюдаться при других кожных заболеваниях (акне, экзема, аллергический васкулит, сикоз), стрессах, отрицательных эмоциях. Возможно введение врача в заблуждение относительно причин заболевания. Самоповреждение нормальной кожи возможно на фоне соматической патологии (тиреотоксикоз, ангионевротический отёк, заболевания желудочно-кишечного тракта), органических поражений центральной нервной системы.

Дерматомания («derma» – кожа, «mania» - безумие, страсть). Непреодолимое, навязчивое желание нанести повреждение коже и её придаткам (волосам, ногтям), слизистым оболочкам. Выделяют следующие виды дерматомании:

• дерматотлазия («derma» – кожа», «thlasia» - раздавливание, разминание) – навязчивое состояние с желанием вызвать у себя раздражение кожи путем её разминания, растирания, пощипывания, в результате чего возникают очаговые повреждения кожи в виде экскориаций и лихенификации;
• трихотиломания («trichos» - волос, «tillen» - щипать, вырывать, «mania» - болезненное пристрастие, желание) – навязчивое желание выдергивать волосы из волосистой части головы, бровей, ресниц, лобка.

Синдром трихотиломании характеризуется повреждением кожи и её придатков наряду с невротическими и психопатическими аутогенными экскориациями, симулятивными повреждениями кожи.

В основе синдрома лежит патология волевых процессов (парабулия). Встречается чаще при неврозе навязчивых состояний, психотических заболеваниях: неврозоподобные и псевдоневрозоподобные состояния; соматогенные  депрессии, вялотекущая шизофрения, церебральный атеросклероз, черепно-мозговая травма, астено-депрессивные состояния.

Часто невроз развивается на фоне патологических особенностей личности (психопатиях, психологическом инфантилизме). Синдром трихотилломании часто встречается у детей, подростков в пубертатном периоде, молодых женщин. В преморбиде у таких больных отмечаются тревожная мнительность, сенситивность, аффективная лабильность. Некоторые авторы обращают внимание на конфликтные ситуации в раннем детстве. Часто пациенты скрывают причину такого поведения или вообще отрицают её. При исследовании болевой чувствительности волосистой части головы в некоторых случаях установлена гипералгезия, а иногда, напротив, - снижение чувствительности к боли.

Разновидностями трихотиломании являются:

•  трихотемномания, характеризующаяся выдергиванием или обрезанием  седых волос и наличием зуда волосистой части головы. Выдергивание или обрезание волос, по утверждению пациентов, облегчает зуд.
• Трихокриптомания – обламывание волос.
• Онихофагия («onichos» - ноготь, «phagien» - пожирать) – привычка кусать, грызть ногти. Встречается, в основном, у детей дошкольного и младшего школьного возраста, у взрослых – при волнении, напряженной умственной деятельности.
• Хейлофагия («heilos» -  губа, «phagien» - пожирать) непреодолимое желание кусать свои губы. На губах при этом образуются ссадины, трещины, корочки.

Дерматозойный бред («derma» - кожа, «zoon» - живое существо) относится к группе тактильных дерматозов, психических расстройств, объединённых общностью синдромальных проявлений, т.е. преобладанием тактильного галлюциноза с бредом одержимости поражения кожными паразитами. Именно это патологическое состояние носит название тактильного галлюциноза или пресенильного дерматозойного бреда Экбома.

Пациенты с дерматозойным бредом постоянно испытывают мучительный сенсорный дискомфорт (жжение, зуд, боль, укусы) на поверхности кожи, под кожей, на слизистых оболочках. Пациенты «ощущают» наличие мнимых мелких насекомых (блох, жучков), червей, которые «собираются» в складках кожи, образуя припухлости, бугорки. Своеобразные сенсорные ощущения ползания, вгрызания очень мелких, едва заметных взгляду паразитов усиливаются, со слов пациентов, к вечеру или ночью и носят распространенный характер. У пациентов отмечается тревожность, подавленность, расстройство сна, двигательная и эмоциональная заторможенность. Преимущественная локализация  сенсорных ощущений – лицо, руки, подмышечные впадины, задний проход, гениталии. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Среди пациентов преобладают лица в возрасте 50-65 лет.

Не получая «эффективного» лечения у специалистов, пациент занимается самолечением, «освобождаясь от паразитов» при помощи ногтей, острых колющих предметов, прижигая «скопления их» химическими веществами, огнём или нагретыми до высокой температуры предметами. Результатом таких манипуляций являются артефактные дерматозы.

Часто синдром дерматозойного бреда расценивают как разновидность пресенильных бредов или эндогенной депрессии (психозы, шизофрения, депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза). В некоторых случаях указывают на органическую природу данного заболевания (травмы и опухоль головного мозга, атеросклероз сосудов головного мозга, атрофические процессы в коре головного мозга). Характерны определенные преморбидные особенности у части больных, характеризующиеся наличием черт ипохондричности, мнительности, тревожности. Характерно также, что дерматозойным бредом страдают чистоплотные лица.

Структура и варианты синдрома дерматозойного бреда зависят от заболевания, в рамках которого он развивается. При шизофрении патологические ощущения носят разнообразный характер, они конкретнее, предметнее, что характерно для тактильных галлюцинозов, сочетающихся с парестезиями и сенестопатиями. Во время наплыва галлюцинаций пациенты описывают, что находятся в муравейнике, множество насекомых бегаюг по их телу и т.д.  При органических процессах пожилого возраста больные могут высказывать бред пораженности кожи неодушевленными предметами (осколки стекла, песок). От тактильного галлюциноза, возникающего на аналогичной психопатологической основе, дерматозойный бред отличается наличием устойчивых и систематизированных бредовых идей о поражении кожи или одновременном поражении кожи и слизистых оболочек. Развитие дерматозойного бреда у лиц с предшествующими кожными заболеваниями имеет свои особенности:

• наличие объективно существующих зудящих поражений кожи паразитарного или непаразитарного характера;
• генерализация тактильных ощущений;
• формирование бредовых идей заражения паразитами.

Как показывают клинические наблюдения, группой риска по возникновению дерматозойного бреда являются пациенты с сочетанной кожной и некоторой соматической патологией (сахарный диабет, атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания печени, почек и др.).

Больные с сохранённым критическим отношением к своим ощущениям легче поддаются лечению, чем пациенты с устойчивым систематизированным бредом.

Лечение дерматозойного бреда заключается в систематическом приёме нейролептиков, что, к сожалению, не всегда бывает эффективным.

Фобии кожных и венерических болезней являются навязчивым состоянием страха заражения заразными кожными, венерическими заболеваниями, страха онкологических кожных заболеваний.

Патомимия в дерматологии проявляется перечисленными ниже состояниями и заболеваниями.

Артифициальные дерматозы. Вызываются самим пациентом. Излюбленная локализация – кожа лица, разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, передняя поверхность туловища, половые органы. Трудно диагносцируемы, так как характеризуются повреждением кожи от эритемы до инфильтративно-гранулезных очагов и до глубоких некрозов;

Экскориированные акне молодых женщин (акнефобия). Встречаются в возрасте 16-24  лет, редко -  в возрасте около 40 лет. Акнефобия сопровождается поначалу «выдавливание» реальносуществующих акне, а при дальнейшем развитии - в местах воображаемых угрей, проводимых, как правило, с помощью иглы или ногтей. Кожные элементы представлены множественными расчесами (экскориации, корочки, поверхностные экскориированные акне), мелкими рубчиками, ограниченными участками гипер- и гипопигментации. Локализация – кожа лба, щек, груди. Если при неврозе имеется кожный зуд, то преобладает навязчивое расчесывание, которое в дальнейшем проводится и при его отсутствии;

Своеобразная форма дерматоза у детей – подгрызание кожи пальцев рук, сопровождающееся гиперкератозом, омозолелостью;

Истерический пемфигус. Наиболее редкая форма самоповреждения, которая характеризуется пузырьковыми высыпаниями или высыпаниями, имитирующими пузырные заболевания (пузырчатка, дерматоз Дюринга). Встречается у лиц, склонных к истерии, чаще у молодых женщин. Полосовидной формы пузыри располагаются на коже груди, живота, бедер, передней поверхности плеч, тыла кисти, стоп и других легкодоступных для расчесывания мест. Высыпания носят, как правило, множественный характер. При «разоблачении» пациента высыпания прекращаются.

Членовредительство. Повреждение кожи с мошенническими целями. Пациенты наносят себе увечья с целью получения материальной или моральной выгоды, социальных преимуществ, уклонения от определенных обязательств. Факт самоповреждения пациентом категорически отрицается. Обычно предъявляется множество жалоб, которые не соответствуют объективным данным. Как правило, симптомы повреждения кожи не укладываются в картину определенного дерматоза. Такие случаи могут быть связаны с юридической ответственностью мнимого больного.  Тем не менее, многие пациенты, симулирующие повреждения кожи с установочными целями страдают психопатическими отклонениями личности и при решении правовых вопросов должны подвергаться психиатрической судебно-медицинской экспертизе.

Симуляция. Рентный дерматоз, при котором пациент демонстрирует болезнь или отдельные её симптомы. При этом повреждается кожа или слизистая оболочка с целью получения выгоды.

Аггравация. Умышленное повреждение кожи в очагах имеющихся дерматозов с целью вызывания обострения или более тяжелого течения болезни с рентными целями.

Синдром Мюнхгаузена – хроническое, искусственно вызванное заболевание, в основе формирования которого лежат типологические качества истерической личности (патологическая лживость, агрессивное или «театральное» поведение, склонность к самовнушению и псевдологии - искусственным «доказательствам» заболевания).  Истерические личности хорошо воспроизводят и имитируют чужие болезни, артистически изображают самые сложные клинические синдромы. Многие пациенты начинают искренне верить в свою ложь. Больные наносят себе механические повреждения до красноты, синяков, кровоточивости и пр., но несоответствие между объективными и субъективными данными заставляют заподозрить конверсионное расстройство.

Синдром Агасфера является разновидностью синдрома Мюнхгаузена. Встречается в основном у больных наркоманией, которые посещают различные лечебные учреждения, иногда наносят себе повреждения с целью получения наркотических средств. У наркоманов наблюдаются многочисленные кожные стигмы в виде гипертрофических и атрофических рубцов овоидной и неправильной формы в местах инъекций, пузыри и другие высыпания, пигментации от сдавления жгутом.

Mythomania cutanei («mythos» - выдумка, «maniа» - страдание,  «cutaneus» - кожный) – синдром Матценауэра – Полланда. Может возникать у молодых женщин с нарушением менструального цикла или, реже, в предклимактерическом периоде, и представляет собой спонтанно появляющиеся симметричные, резко ограниченные повреждения кожи в виде эритем, фолликулярных ссадин, корочек. Рубцовых изменений в последующем не отмечается. Имеется четкая связь кожных изменений с нарушениями менструального цикла. Подобное состояние необходимо дифференцировать с прогестероновым дерматитом, характеризующимся появлением пузырей на коже в предменструальном периоде в связи с гиперчувствительностью к прогестерону.

Синдром Козинса – Дюре – разновидность мифомании, когда пациент наносит себе увечья с целью вызвать сочувствие окружающих, но без намерения извлечь какую-либо материальную выгоду.

У возбудимых и аффективно-неустойчивых психопатов часто обнаруживаются многочисленные линейные рубцы от порезов в области локтевых сгибов или на коже передней брюшной стенки (демонстрация суицидальных намерений с целью произвести впечатление на окружающих).

Своеобразная форма самоповреждения – имплантация в половые органы чужеродных тел является диагностическим признаком лиц с патохарактерологическими чертами характера.

Татуировки (исключая терапевтическую) являются разновидностью самоповреждений. По мнению ряда авторов татуировки в части случаев можно расценивать как попытку самоутверждения  личности и выражения её ценностных ориентаций.

Диагностика самоповреждений кожи представляет довольно сложную задачу.

К объективным клинико–морфологическим критериям самоповреждений относят:

• расположение повреждений кожи на доступных для рук пациента местах;
• линейное расположение, одинаковые размеры, необычная или геометрически правильная конфигурация элементов сыпи;
• однотипность морфологических элементов;
• эволюционный полиморфизм и относительно быстрое разрешение очагов поражения без лечения.

Больные патомимией относятся к категории «трудных». При разоблачении и на правильно установленный диагноз, как правило, реагируют негативно и к специалисту, диагностировавшему патомимию, больше не обращаются.

Учитывая вышеизложенное, лечением таких больных должны заниматься дерматологи и психиатры. Участие врача-косметолога в реабилитационной комплексной программе на стадии коррекции имеющих место косметических недостатков с учетом психологического профиля пациента  принесло бы несомненную пользу.

Роль дерматолога при работе с данными контингентом, по мнению некоторых специалистов, должна ограничиваться консультативной помощью при обосновании диагноза и назначении симптоматического лечения.

Основное лечение следует проводить в лечебных учреждениях психоневрологического профиля. Однако убедить пациента в необходимости лечения у врача-психоневролога трудно, а порой и невозможно. В результате они уходят из-под наблюдения дерматолога, а в поле зрения психоневролога вообще не попадают.

Развитие психодерматологии в последнее время, возможно, поможет разрешить сложившуюся ситуацию.  Имеющиеся в штатах крупных лечебных учреждений дерматологического профиля врачи-психотерапевты при соответствующей подготовке могли бы решать эти задачи.

Литература:

1. Кривошеев Б.Н. Патомимия.//Росс. журнал кож. и венер. б-ней.2007, №3, с.54-56
2. Папий Н.А., Папий Т.Н. Медицинская косметология. М.: МИА, 2008, 512 с.
3. Шавловская А.О. Редкие дерматозы: самоповреждения кожи – аутоагрессия - патомимия.//Эксперимент.и клиническая дерматокосметология, 2004. №6, с. 53-59.