Беспокоит рост папиллом после их удаления. Может, требуется иное лечение?

Проблема папилломавирусной инфекции привлекает все большее внимание врачей акушеров-гинекологов в силу высокой распространенности, клинического значения, трудностей в диагностике и лечении. Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о широком распространении вируса папилломы человека (ВПЧ) в популяции. Так, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), к 50 годам жизни папилломавирусом инфицируются как минимум 80% женщин [10]. Активной ВПЧ-инфекцией страдает около 10% женского населения, при этом у 4% женщин инфекция сопровождается наличием цитологических отклонений в цервикальных мазках [30]. Весьма тревожным является тот факт, что наибольшая частота встречаемости ВПЧ-инфекции отмечается в возрастной группе до 25 лет, т.е. среди молодых женщин репродуктивного возраста. В более старших возрастных группах инфицированность существенно снижается [9, 19, 36]. Инфицирование подавляющего большинства женщин происходит с началом половой жизни. Так, в исследовании, проведенном среди 148 девушек-студенток, частота выявления ВПЧ составила 38,9% в течение 24 месяцев после начала половой жизни. Наиболее распространенным в структуре инфицирования оказался один из высокоонкогенных типов вируса – ВПЧ-16, который был выявлен у 10,4% девушек [47]. В другом исследовании, проведенном в меньшей по численности группе девочек-подростков, живущих половой жизнью, результаты оказались еще более удручающими: 82% изначально ВПЧ-негативных девочек были инфицированы по окончании 2-летнего периода наблюдения [8].

В связи с этим обращают на себя внимание крайне противоречивые эпидемиологические данные об эффективности барьерных средств контрацепции в плане профилактики инфицирования папилломавирусом. Неоднозначными оказались результаты наиболее полного метаанализа по данному вопросу, включившего результаты более двух десятков исследований [33]. Авторы пришли к выводу, что презерватив не обеспечивает защиту от вирусного инфицирования шейки матки, хотя применение барьерных методов может снижать частоту ВПЧ-ассоциированных поражений, в частности цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Объяснение данного феномена, возможно, отчасти заключено в особенностях биологии возбудителя: вирус папилломы человека представляет собой безоболочечный ДНК-вирус небольшого размера (55 нм), что существенно увеличивает вероятность инфицирования через барьерные средства контрацепции [18, 43].

В настоящее время известно более 120 видов папилломавирусов, которые подразделяются на пять групп, обозначаемых буквенными индексами от А до Е [2, 11, 15]. Три из этих групп содержат вирусы, инфицирующие человека. Около 40 видов ВПЧ обладают свойством поражать эпителий репродуктивного тракта человека: основными мишенями при этом являются плоский эпителий и слизистые оболочки шейки матки, влагалища, вульвы, перианальной и анальной области [15, 37]. Некоторые типы ВПЧ способны поражать конъюнктиву, гортань, полость рта и глотку. Значительный рост внимания к проблеме папилломавирусной инфекции стал наблюдаться после того, как в середине 70-х годов у нее были обнаружены онкогенные свойства. Так, в работах А. Meisels et al., а также Н. zur Hausen впервые показано, что папилломавирусная инфекция шейки матки обусловливает появление в цервикальном эпителии цитологических признаков дисплазии [35, 49]. В середине 80-х годов установлено, что именно ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживаются в большинстве гистологических образцов рака шейки матки, и указано на возможность выявления этих типов в еще большем числе образцов при использовании более чувствительных методик гибридизации [7, 17]. 16 тип преобладает при плоскоклеточном раке шейки матки, а 18 тип чаще встречается при аденокарциномах [12, 37].

В настоящее время спектр папилломавирусов, способных вызывать злокачественные опухоли репродуктивной системы, существенно расширен. Различают высокоонкогенные, низкоонкогенные типы ВПЧ, а также группу промежуточного риска, выделяемую некоторыми авторами. К высокоонкогенным относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82 типы ВПЧ, к низкоонкогенным – 6, 11, 30, 42, 43, 44 типы, наличие промежуточного онкориска предполагается у 26, 53 и 66 типов [37]. Тем не менее, в клинической практике преобладает инфицирование высокоонкогенными 16 и 18 типами, с которыми связаны около 70% случаев рака шейки матки, а также низкоонкогенными 6 и 11 типами, вызывающими около 90% остроконечных кондилом [3, 5, 32, 37].

Существуют различные точки зрения относительно того, какие факторы определяют онкогенность папилломавирусов. Известно, что механизм развития канцерогенного эффекта ВПЧ связан с действием двух протеинов, кодируемых двумя участками генома вируса – E6 и E7. В экспериментальных исследованиях показано, что Е6- и Е7-протеины, кодируемые папилломавирусами высокого онкориска, обладают более высокой биологической активностью и структурно отличаются от аналогичных продуктов ВПЧ низкого онкориска [20]. Согласно другим точкам зрения, в случае ВПЧ низкого онкориска гены, кодирующие онкопротеины, находятся в клетке преимущественно в виде эписом, не встраиваясь в ДНК клетки хозяина. При инфицировании ВПЧ высокого онкориска гены Е6 и Е7 интегрируются в ДНК клетки хозяина и запускают синтез соответствующих онкопротеинов, которые, в свою очередь, вмешиваются в механизмы регуляции роста клетки хозяина. Наконец, указывается на роль других, Е6/Е7-независимых механизмов индукции канцерогенеза папилломавирусом: ингибирования белка, кодируемого DLG-геном клетки-мишени, ингибирования интерферон-регулирующего фактора 3, инактивации ингибиторов клеточного цикла p21CIP1 и p27KIP1, активации циклинов А и Е и др. [21, 26, 29, 31, 34, 40, 51].

Изначально ВПЧ инфицирует базальный эпителий, где ре-пликация вируса происходит в незначительном количестве, а лизис клеток не происходит, так как доброкачественные ВПЧ-инфицированные клетки не проникают под базальную мембрану, а ВПЧ преимущественно подвержен лишь местным эпителиальным механизмам иммунной защиты, эффективность которых значительно снижается вследствие слабой экспрессии антигена ВПЧ на поверхности клеток [16]. По этой причине обнаружение ВПЧ-антигена иммунной системой организма хозяина чаще всего бывает запоздалым. Латентный период имеет различную длительность и заканчивается активной репликацией вирусной ДНК в дифференцирующихся эпителиальных клетках или кератиноцитах. По мере созревания последних и перемещения к более поверхностным слоям эпителия происходит сборка протеиновой капсулы вокруг вирусной ДНК, что является необходимым условием последующей вирулентности возбудителя [46]. На протяжении всего жизненного цикла ВПЧ инфицированные клетки хозяина остаются интактными, поскольку ВПЧ не приводит к гибели или лизису клеток, что обусловливает недостаточную возможность контакта ВПЧ с иммунной системой организма хозяина [16]. В различных исследованиях продемонстрирована вероятность спонтанного иммунологического распознавания ВПЧ при формировании генитальных кондилом, однако частота спонтанной регрессии заболевания не превышала 40% [22, 46].

Таким образом, состояние иммунитета организма хозяина играет ключевую роль в развитии ВПЧ-инфекции и прогнозе заболевания. Роль иммуносупрессии в данном контексте наиболее ярко проявляется на примере иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Так, ДНК ВПЧ выявляется в 2 раза чаще у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с общей популяцией, а персистирующая ВПЧ-инфекция у первых наблюдается в 6 раз чаще [44]. У ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза чаще имеет место дисплазия шейки матки 1 степени и в 7 раз чаще – дисплазия 2—3 степени [48]. Аналогичные результаты получены в отношении рака шейки матки [20, 42]. Адекватный иммунный ответ имеет не менее важное значение при лечении папилломавирусных поражений, что также подтверждается результатами исследований. Так, при спонтанной регрессии кондилом (по сравнению с нерегрессирующими кондиломами) гистологически отмечается значительная инфильтрация эпидермиса и дермы активированными CD4+-клетками памяти [13]. Менее ясна роль сывороточных антител к белкам ВПЧ, поскольку их присутствие не коррелирует с регрессией генитальных кондилом [41]. Применение иммуномодуляторов способствует более раннему излечению папилломавирусных поражений и исчезновению папилломавируса [4]. В большинстве работ, касающихся лечения папилломавирусной инфекции, подчеркивается целесообразность назначения индукторов иммунитета до применения деструктивных методов лечения [1, 2]. Последние, вследствие разрушения инфицированных клеток, способствуют контакту фрагментов папилломавируса с иммунокомпетентными клетками организма-хозяина, что в сочетании с рациональными использованием иммуномодуляторов обеспечивает профилактику рецидивов, стимулируя формирование долгосрочных защитных механизмов.

Еще одним актуальным направлением иммунопрофилактики и иммунотерапии папилломавирусной инфекции в настоящее время является разработка и применение ВПЧ-вакцин. Есть две профилактические рекомбинантные ВПЧ-вакцины [14]. Вместо инфекционного агента вакцины содержат вирусоподобные частицы (VLP — viruslike particles) – продукт самосборки главного оболочечного белка L1 папилломавируса. Вирусоподобные частицы не несут в себе ДНК возбудителя, не являются вирулентными, но способны вызывать иммунный ответ при введении в организм человека и животных [28, 38]. На сегодняшний день имеются две вакцины к папилломавирусу – Гардасил и Церварикс, характеризующиеся различным антигенным составом и подходами к технологии производства [32]. Гардасил содержит антигены ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов, гидроксид алюминия в качестве адъюванта, а для производства белка L1 используются дрожжевые клетки. Церварикс производится в клетках насекомых, содержит антигены ВПЧ-16 и ВПЧ-18 и патентованный адъювант AS04. Последний, вероятно, обеспечивал более стойкий иммунный ответ и более высокие титры антител по сравнению с адъювантами на основе гидроксида алюминия в рамках клинических исследований фазы IIa: HPV-004 и HPV-005. Еще одним потенциальным преимуществом церварикса в профилактике рака шейки матки является возможная индукция иммунного ответа к двум другим онкогенным типам ВПЧ — 31 и 45, хотя аналогичные данные приводятся и в отношении гардасила [6, 24].

На сегодняшний день гардасил зарегистрирован и применяется в США, Канаде, странах Евросоюза, России (всего более 50 стран). Церварикс зарегистрирован в Австралии, проходит процесс регистрации в США, странах Евросоюза и России. Гардасил и церварикс вводятся внутримышечно в объеме 0,5 мл, трехкратно (0, 2, 6 месяцы и 0, 1, 6 месяцы соответственно) и наиболее эффективны у женщин, не инфицированных папилломавирусом.

В процессе клинической разработки обеих вакцин проведено несколько крупных двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, дающих достоверное и объективное представление об эффективности вакцинации. Так, в рамках исследования FUTURE II клинические испытания гардасила проведены среди 12157 женщин в возрасте 16—26 лет, которые не были инфицированы ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на момент начала исследования. В течение 6 месяцев 6082 женщины получали гардасил в виде трех инъекций, 6075 женщин — плацебо. Эффективность вакцины составила 98% в отношении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки CIN2 и выше [45]. Аналогичные выводы сделаны на основании результатов проведенного в 2007 г. метаанализа исследований по иммунопрофилактике предраковых заболеваний вульвы и влагалища [27]. Предположительно эффект вакцинации будет сохраняться не менее пяти лет, что следует из результатов оценки уровня антител к ВПЧ в динамике после вакцинации гардасилом [39].

Результаты клинических испытаний фазы II вакцины церварикс (HPV-001 и -007), изложенные в работах D. Harper et al., а также данные промежуточного анализа результатов исследования фазы III, опубликованного в июне 2007 г., также свидетельствуют о высокой клинической эффективности и безопасности препарата [23—25]. Появление сероконверсии наблюдается в среднем через 7 месяцев после введения вакцины у 100% женщин, титр антител сохраняется в динамике у 98% женщин в течение 5 лет, что свидетельствует о высоком уровне иммуногенности вакцины. Клиническая эффективность вакцинации, обеспечивающая профилактику предраковых заболеваний шейки матки CIN2 и CIN3, а также рака шейки матки, близка к 100 %: в общей группе из 7788 вакцинированных женщин выявлено лишь два случая возникновения CIN2 по сравнению с 21 случаем среди 7838 женщин из группы плацебо (вакцина к гепатиту В). Анализ двух случаев неудачи вакцинации в группе церварикса показал, что у обеих пациенток уже на момент включения в исследование имело место инфицирование другим онкогенным типом папилломавируса – ВПЧ-58. Ни по результатам ПЦР диагностики, ни при гистологическом исследовании пораженной CIN2 ткани шейки матки, удаленной методом петлевой эксцизии, признаки поражения ВПЧ-16 или ВПЧ-18 не выявлены [25].

Таким образом, современные исследования свидетельствуют об актуальности проблемы папилломавирусной генитальной инфекции, профилактика и лечение которой призваны снизить заболеваемость женщин ВПЧ-ассоциированной патологией, в том числе онкологическими заболеваниями. Работы, проводимые в этой области, позволяют надеяться на существенный прогресс в данном направлении в ближайшие годы.

Литература

1. Беляковский В. Н. // Иммунопатология. —2003. – № 1. — С. 88–93.
2. Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломавирусная инфекция. — М.: Медицинская книга, 2006.
4. Прилепская В. Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки. — Омск, 2004.
5.  Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
6. РоговскаяС.И. // Consilium medicum. — 2007. —Т. 9, № 1. — С. 15—18.
7.  Boshart M., Gissmann L., Ikenberg H. et al. // EMBO J. — 1984. — N 3.—P. 1151–1157.
8.  Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B. et al. // J. Infect. Dis. — 2005. —V. 191(2). — Р. 182—192.
9. Castle P. E. et al. // J. Infect. Dis. — 2005. —Vol. 191. — Р. 1808–1816.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Genital HPV Infection – CDC Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention, 2004.
11. Chan S.Y., Delius H., Halpern A.L. et al. // J. Virol. — 1995. — Vol. 69. — Р.3074–3083.
12.  Clifford G. M., Smith J. S., Plummer M. et al. // Brit. J. Cancer. — 2003. — Vol. 88. —Р. 63–73.
13. Coleman N., Birley H.D., Renton A.M. et al. // Amer. J. Clin. Pathol. — 1994. — Vol. 102. — Р.768—774.
14. Cosette M. // Nature Clin. Pract. Oncology. — 2007. —Vol. 4. —Р. 224—235.
15. de Villiers E. M., Fauquet C., Broker T. R. et al. // Virology. — 2004. —Vol. 324. —Р.17–27.
16. Dollard S.C., Wilson J.L., Demeter L.M. et al. // Genes. Dev. — 1992. —Vol. 6. —Р. 1131—1142.
17. Durst M., Gissmann L., Ikenberg H. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1983. —Vol. 80. — Р.3812—3815.
18. Favre M., Ramoz N., Orth G. // Clin. Dermatol. —1997. — Vol. 15. —Р. 181–198.
19. Franceschi S. et al. // Intern. J. Cancer. — 2006. —Vol. 119. —Р. 2677–2684.
20. Frisch M., Biggar R.J., Goedert J.J. // J. Natl. Cancer Inst. — 2000. —Vol. 92. —Р. 1500–1510.
21. Funk J.O., Waga S., Harry J.B. et al. // Genes. Dev. — 1997. —Vol. 11. — Р.2090—2100.
22. Habif T.P. // Baxter S., ed. Clinical Dermatology: a Color Guide to Diagnosis and Therapy, 4th ed. — St. Louis, Mo: Mosby, 2004.
23. Harper D.M. et al. // Lancet. — 2004. —Vol. 364.—Р.1757–1765.
24. Harper D.M. et al. // Lancet. — 2006. —Vol. 367. —Р. 1247–1255.
25. HPV PATRICIA study group. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial // Lancet. — 2007. —Vol. 369 (9580). —Р.2161—2170.        
26. Jones D.L., Alani R.M., Munger K. // Genes. Dev. —1997. —Vol. 11. — Р. 2101–2111.
27. Joura E.A., Leodolter S., Hernandez-Avila M. et al. // Lancet. — 2007. —Vol. 369 (9574). —Р.1693—1702.
28. Kirnbauer R., Booy F., Cheng N. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —1992. —Vol. 89. — Р.12180—12184. 
29. Kiyono T., Hiraiwa A., Fujita M. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —1997. —Vol. 94.—Р.11612—11616.
30. Koutsky L.A. // Amer. J. Med. — 1997. —Vol. 102 (5 Suppl.1). —Р. 3–8.
31. Lee S.S., Weiss R.S., Javier R.T. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —1997. —Vol. 94. —Р.6670—6675.
32. Lowy D.R., Schiller J.T. // J. Clin. Invest. — 2006. —Vol. 116. — Р.1167—1173.
33. Manhart L.E., Koutsky L.A. // Sex. Transm. Dis. – 2002. —Vol. 29 (11). —Р. 725–735.
34. McIntyre M.C., Ruesch M.N., Laimins L.A. // Virology. — 1996. —Vol. 215. —Р.73–82.
35. Meisels A., Fortin R. // Acta Cytol. — 1976. — Vol. 20. — Р.505–509.
36. Moscicki A.B. // Dis. Markers. — 2007. —Vol. 23 (4). —Р. 229—234.     
37. Munoz N., Bosch F. X., de Sanjose S. R. et al. // New Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. —Р.518—527.
38. Neeper M.P., Hofmann K.J., Jansen K.U. // Gene. —1996. —Vol. 180. — Р. 1— 6.
39. Olsson S.E., Villa L.L., Costa R.L. et al. // Vaccine. — 2007. —Vol. 25 (26). — Р. 4931—4939.
40. Ronco L.V., Karpova A.Y., Vidal M. et al. // Genes. Dev. — 1998. —Vol. 12. — Р.2061–2072.
41.  Scheinfeld N., Lehman D.S. // Dermatology Online Journal. — N 12 (3). — Р. 5.
42. Serraino D., Carrieri P., Pradier C.Р. 334–337. et al. // Intern. J. Cancer. — 1999. —Vol. 83. —
43.  Stubenrauch F., Laimins L.A. // Semin. Cancer Biol. — 1999. —Vol. 9. — Р. 379–386.
44. Sun X.W., Kuhn L., Ellerbrock T.V. et al. // New Engl. J. Med. — 1997. —Vol. 337. — Р. 1343–1349.
45. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions // New Engl. J. Med. — 2007. —Vol. 356 (19). —Р.1915—1927.
46. Wiley D.J., Douglas J., Beutner K. et al. // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol.35 (Suppl. 2). —S210—S224.
47. Winer R. L., Lee S.K., Hughes J.P.  et al. // Amer. J. Epidemiol. —2003. —Vol.157 (3). —Р. 218–226.
48. Wright T.C.J., Ellerbrock T.V., Chiasson M.A. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. —Vol. 84. —Р. 591–597.
49. zur Hausen H. // Cancer Res. —1976. —Vol. 76. — Р.794.
50. zur Hausen H. // J. Natl. Cancer. Inst. — 2000. —Vol. 92. —Р.690–698.
51. Zwerschke W., Jansen-Durr P. // Adv. Cancer Res. —2000. —Vol. 78. — Р.1–29.