Тамара Збойчик о кесарево, плюсах естественных родов и о том, как будущая мама может избавить себя от проблем
Роды, пожалуй, самый ответственный этап в жизни любой женщины. В беседе с корреспондентом «БелГазеты» акушер-гинеколог, член Российской ассоциации гинекологов-эндокринологов Тамара ЗБОЙЧИК рассказала, в каких ситуациях роженице показано кесарево сечение, очертила плюсы естественных родов, объяснила, как будущая мама может избавить себя от проблем.
Акушеры-гинекологи высказываются за естественные роды?
Да, конечно! И статистически легко объяснить, почему: процент послеоперационных осложнений, как правило, выше, чем процент послеродовых осложнений. Природа не предусматривала, чтобы человек рождался вот таким образом. И потом, прооперированная матка хуже сокращается, она не так легко выходит из того состояния, в которое пришла за время беременности.
Операция кесарева сечения может предопределить исход следующих родов: как правило, на матке есть один рубец, и в следующий раз тоже проводится операция. Хотя, не скрою, были случаи, когда женщины, перенесшие кесарево, в следующий раз рожали самостоятельно.
Как много может рожать женщина, если в первый раз ей была проведена операция кесарева сечения?
Сегодня женщины, которым была сделана операция, все меньше настаивают на стерилизации. Раньше с таким пожеланием женщины мы встречались чаще: как второе кесарево - так и перевязывали трубы. А сейчас женщины и в третий раз приходят рожать, и в четвертый.
Но лучше все же, когда ребенок рождается самостоятельно. Тогда в последующем не приходится столь тщательно взвешивать «за» и «против» появления очередного наследника.
Что является абсолютным показанием для проведения операции кесарева сечения?
Центральное предлежание плаценты: в таком случае женщина не будет рожать сама. Очень узкий таз также не позволяет миниатюрной женщине самостоятельно разрешиться от бремени, особенно если ребенок не маленький: он не сможет пройти естественным путем.
Иногда плановое кесарево рекомендуют травматологи: например, они делают такое заключение, если в анамнезе у пациентки грыжа диска. Показанием к проведению операции кесарева сечения может служить высокое давление у беременной женщины. Или плохое состояние ребенка: когда у нас есть обоснованные сомнения, выдержит ли ребенок роды. Тогда мы не рискуем.
Порой показанием к операции может служить заключение окулиста...
Да, окулисты тоже могут давать такие рекомендации. Но сегодня ситуация несколько изменилась.
Если раньше диагноз «миопия высокой степени» был показанием для проведения операции кесарева сечения, то сегодня одного этого недостаточно. Нужно, чтобы окулист написал, что «глазное дно изменено», или «сетчатка с дегенерацией», или что сетчатку коагулировали. Хотя и здесь есть исключения: у нас были пациентки, которым была проведена коагуляция сетчатки, и окулисты писали, что роды этим женщинам не противопоказаны. И пациентки рожали самостоятельно.
До родов женщину часто терзают необоснованные, на взгляд медиков, страхи. Существуют ли методы избавления от этих страхов? Кроме аргумента «Не ты первая, не ты последняя»?
Я считаю, что все зависит от того, как настроена сама женщина. Если все вокруг будут рассказывать ей, как там рожала Таня или Маня, если подруги, приятельницы, соседки и подруги соседок будут постоянно подливать масла в огонь, то, естественно, женщина будет настроена не так, как нужно. Не стоит слушать эти не самые оптимистичные истории из серии «ужасы нашего городка».
Я сталкивалась с подобными случаями не раз. Помню, ночью поступила пациентка. Она так была зомбирована мыслью, что вот-вот должно начаться кровотечение, что ни в какую не хотела рожать, настаивала на операции. Твердила, что у нее низко расположена плацента, хотя мы с ней уже сходили на УЗИ и посмотрели: все было просто отлично. Но она так была напугана и так уверена в том, что все пойдет не так, что мне стоило огромного труда убедить ее в обратном. И самое интересное: как только она поверила мне и успокоилась, она родила буквально через два часа!
Т.е. родовая деятельность не наступала, пока женщина не освободилась от терзавших ее подозрений?
Нет, она и до этого рожала. По счастью, ее организм не слушался мозга, прокручивавшего дурные мысли: он рожал. Но бывает и так, что мозг женщины настолько заблокирует этот нормальный процесс, что она не может рожать.
Для одних предвестником родов служат первые схватки, для других - отошедшие воды. Что на самом деле говорит о том, что процесс пошел?
Предвестниками родов следует считать тренировочные сокращения матки, которые не приводят к раскрытию шейки. А воды - это уже начало процесса. Причем не лучший его вариант: особенно, если и схваток еще не было, а воды уже отошли.
А почему?
Потому что схватки могут так и не развиться. И ситуации, в которой воды отошли, а женщина сидит дома и ждет схваток, быть не должно! Она может их так и не дождаться...
Очень часто женщина настаивает на присутствии мужа в родильном зале. Насколько это может помочь роженице?
Могу сказать по своему опыту: очень немногие пары выглядели в такой ситуации достойно. Чаще всего муж в родильном зале лишний.
Как это можно объяснить?
А очень просто: его психология такова, что он должен помочь, взять на себя часть процесса. А чем он может помочь, если жена жалуется, что ей больно? Он не может родить вместо нее. И он испытывает от этого дискомфорт. И теряется. И тушуется. И не знает, что же делать.
А женщине иногда муж нужен для того, чтобы он увидел, как она страдает. Ей кажется, что он потом будет больше ее любить. Но все это не так! Женщина не в том виде, чтобы муж смотрел на нее с восхищением и потом вспоминал эти моменты с нежностью.
Специалисты полагают, что присутствие мужчины в родильном зале помогает уберечь женщину от хамства со стороны медицинского персонала, а врачей и акушерок - от хамства со стороны роженицы...
Не обязательно. Некоторые женщины и при муже будут вести себя ненормально. Бывает, роженица играет на публику: она вовсю демонстрирует, как ей больно. Хотя боль - это нормально: все-таки она рожает.
А встречаются пары, которые относятся к родам не как к спектаклю: они дышат, они слушают все, что говорит врач. Ошибку допускают те, кто не воспринимает себя участником этого процесса, кто настроен на то, что это будет шоу, а они будут зрителями. Ведь если женщина настраивалась на то, что будут схватки и будет боль, но все это нормально, тогда она правильно дышит, она находится в этом процессе. И роды идут хорошо. А если женщина никак вообще не хочет терпеть, если кричит, мечется, то таким поведением она может серьезно нарушить родовую деятельность.
Многие так хотят освободиться от боли, так кричат: «Ну, делайте уже что-нибудь!», не понимая, что эти роды - их роды: они рожают, а все остальные лишь помогают. Большая ошибка думать, что кто-то - акушерка ли, врач ли - будет рожать за женщину, а она лишь протянет руки, чтобы ей выдали малыша в конверте. Надо рожать! Роды - это тяжелая работа, которая занимает отнюдь не пять минут.
Иногда в итоге получается, что мы добились раскрытия шейки, и уже нужно тужиться, а женщина все силы потратила на никому не нужные вещи, на этот спектакль. Она уже устала, а еще нужно работать.
Что происходит, когда сил на потуги уже не остается?
А мы внимательно следим за процессом. Если понятно, что женщина сама уже не родит, проводим операцию. И это тоже очень обидно: многие женщины, которые приходят на плановые роды, а потом рожают с помощью кесарева сечения, могли бы и сами родить.
В ходе родовой деятельности часто возникают разрывы тканей. Может ли сама роженица не допустить их?
Может. Например, бывает так, что шейка матки еще не полностью открылась, а у женщины есть желание тужиться. И если она не будет слушать медперсонал (который просит пока не тужиться), а потакать позывам своего организма, то она может порвать шейку. Важно, чтобы женщина поняла: если медицинский персонал о чем-то ее просит, то это нужно не персоналу, это нужно ей.
Сегодня многие говорят о вертикальных родах. Как акушеры-гинекологи относятся к ним?
Хорошо. Мы знаем, что есть разные позы для родов: в мусульманских странах рожают на корточках, а в Англии - на боку. Мы понимаем, что для одних женщин будут более полезны одни позы, а для других - другие. Поэтому мы просим некоторых рожениц, чтобы они встали с кровати и походили или присели на корточки...
Т.е. женщине не возбраняется принимать то положение, которое ей удобно?
Скорее так: не возбраняется принимать то положение, которое удобно для родов. Ведь может быть так, что женщине хочется принять какое-то положение, потому что так она меньше чувствует боль. Но это будет препятствовать родам. Пациентка должна быть в контакте с медицинским персоналом, тогда все вопросы легко решаются.
Акушер-гинеколог в Минске Збойчик Тамара Николаевна |
Естественные роды после кесарева сечения? Все индивидуально!
Будущие мамы, которым сообщили о необходимости кесарева сечения, конечно же, хотят знать как можно больше о предстоящей операции. Об этой непростой, но совсем не редкой процедуре ведения родов нам расскажет Борис Мельхиорович Войткевич, заведующий приемным отделением роддома № 2 г. Минска
– Борис Мельхиорович, за вашу многолетнюю практику – 32 года в акушерстве и геникологии, из них 29 в этом роддоме – как изменилась ситуация с этим видом родовспоможения?
– Изменилась, и значительно. Когда я только начинал свою работу, прежде всего, перед акушерами стояла задача сохранения здоровья и трудоспособности матери. Качеству здоровья новорожденного тогда уделялось меньше внимания.
Сейчас важным фактором успешного родовспоможения является сохранение не только жизни, но и здоровья как можно большего количества рождающихся младенцев. В связи с общим падением уровня рождаемости государство заинтересовано в том, чтобы каждый рожденный ребенок в будущем стал здоровым трудоспособным гражданином. И количество операций кесарева сечения возросло.
– То есть все больше деток рождается именно таким образом...
– Я настаиваю на том, что кесарево сечение – это не просто один из способов родовспоможения, это серьезная полостная операция со всеми присущими операции проблемами и трудностями выздоровления.
Да, количество операций кесарева сечения возросло и продолжает расти, поскольку к прежним показаниям по состоянию здоровья матери прибавилось еще одно, очень важное – дискомфорт плода, который теперь, благодаря современной аппаратуре, своевременно диагностируется, начиная с ранних сроков беременности.
Прибавим к этим случаям необходимость сохранить жизнь и здоровье малышам, рождающимся раньше положенного срока. При нынешнем уровне развития медицины, о котором и речи не шло 30 лет назад, мы помогаем родиться глубоко незрелым младенцам, для которых процесс естественного прохождения по родовым путям был бы слишком травматичен, и после процесса реабилитации получаем замечательных здоровых детишек.
В сумме все эти показания дают нам общую картину, в которой операции кесарева сечения составляют 22,4% от всех родов по нашему роддому – мы специализируемся на подобных случаях как пренатальный центр третьего уровня.
– Количество таких операций неизбежно будет расти?
– Мы ведем речь о сегодняшнем дне. Медицина не стоит на месте. В последнее время ведутся дискуссии о введении общей системы, алгоритма, можно сказать, схемы проведения медицинских манипуляций. Но я возьму на себя смелость утверждать, что это неприменимо в родовспоможении и в любой оперативной деятельности. В будущем основное направление развития медицины – это терапия, консервативное лечение. С дальнейшим развитием фармакологии, с появлением новых лекарственных средств (регулирующих сокращения матки, уменьшающих гипоксию плода и других) количество операций кесарева сечения по показаниям здоровья будет сокращаться. Уже сейчас рожают те женщины, кто 20 лет назад не мог и мечтать об этом. Задача современной развивающейся медицины – дать возможность женщине самостоятельно родить полноценного здорового ребенка.
Конечно, и за прошедшие десятилетия многое изменилось: и подход, и техника, и шовные материалы, и система обезболивания. Женщина, перенесшая кесарево сечение, сейчас может рожать и более двух раз, что прежде считалось нежелательным. И детки вырастают замечательные, приходят к нам уже и сами, рожать следующее поколение.
– Расскажите о плановых операциях кесарева сечения. Чем вызывается необходимость выбора именно этого способа родоразрешения?
– Предварительное решение о проведении плановой операции кесарева сечения принимается обычно еще в женской консультации. Там среди общего количества будущих рожениц выделяют так называемые группы риска и уточняют показания.
Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения являются:
- отслойка плаценты;
- несоответствие размеров таза женщины и размеров ребенка («узкий таз»);
- предлежание плаценты – плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребенка;
- механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки;
- угрожающий разрыв матки в процессе родов;
- заболевания матери, при которых естественные роды представляют угрозу для ее здоровья (заболевания сердца, почек);
- осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах);
- тазовое предлежание или поперечное положение плода, особенно если плод мужского пола (родовая травма и отек мошонки могут стать в будущем причиной бесплодия);
- некоторые виды инфекций половых органов (генитальный герпес);
- гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.
Современные средства диагностики позволяют контролировать состояние плода на всем течении беременности и помочь малышу родиться в максимально благоприятное время.
– Бывают случаи, когда решение о проведении операции принимается экстренно?
Экстренной считается операция кесарева сечения, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью и жизни матери или ребенка. Это происходит в случае:
- упорной слабости родовой деятельности или полного ее прекращения: после того как мы и будущая мама приложили все возможные усилия для успешного родоразрешения естественным путем;
- преждевременной отслойки плаценты (прекращается снабжение плода кислородом, возможно опасное для жизни кровотечение);
- угрожающего разрыва матки, когда речь уже может идти о возникновении риска для жизни женщины, а не только плода;
- острой гипоксии плода (нехватки кислорода у ребенка) по разным причинам.
Отдельно хотел бы отметить случаи повторного кесарева сечения и возможность женщины рожать после него естественным путем. Здесь тоже каждый случай требует индивидуального подхода.
На сегодняшний день этот вопрос является поводом для дискуссий во всем мире. И общепризнанным является постулат о том, что рубец на матке не является абсолютным показанием при последующем течении беременности. Упоминаемые ранее современные методики обследования дают больше возможностей для определения состояния рубцовой ткани. Однако 100% уверенности в полноценности ткани матки не дают и они. Кроме того, следует помнить, что если сохранились причины, приведшие к кесареву сечению в предыдущих родах, то при данной беременности их действие остается прежним.
Врач, принимающий решение о методе родоразрешения, берет на себя огромную ответственность, так как учет всех возможных обстоятельств предстоящего родоразрешения очень труден.
Все дело в специфике рубцовой ткани, возникающей на месте разреза. Рубцовая ткань неэластична. А в этом случае однозначно благоприятный прогноз дать сложно. В моей практике встречались разные случаи: у кого-то шов срастается так хорошо, что мы не можем его обнаружить, а у другой – на месте шва соединительная ткань толщиной в два бумажных листка, и рассчитывать на ее прочность мы не можем. Наша задача – минимизировать риск, обеспечить женщине благополучное родоразрешение здоровым младенцем. Из этого мы и исходим, принимая решение об оперативном вмешательстве.
– С чего начинается работа с роженицей, которая пришла к вам с показаниями на кесарево сечение?
– С осмотра в приемном покое, уточнения диагноза и перехода в отделение патологии беременности, а иногда – в родзал. Там роженицу в обязательном порядке осматривает консилиум и принимает окончательное решение о необходимости кесарева сечения, назначает срок операции.
– Пожалуйста, несколько слов об анестезии.
– Кесарево сечение обычно (до 95% случаев) проводится под регионарной (спинальной) анестезией с полным устранением боли при сохранении общей чувствительности.
– Бывают ли случаи, когда роженица возражает против проведения такой операции?
– Бывают, по разным причинам. Чаще всего это объясняется недостаточной информированностью женщины о ее состоянии, начиная с женской консультации, или получением женщиной неверных сведений из каких-либо источников (Интернет, совет непрофессионала, влияние родственников, основанное на предрассудках). Но при правильной разъяснительной работе в медицинских учреждениях этот вопрос благополучно разрешается в пользу сохранения здоровья женщины и ребенка.
Как правило, еще наблюдаясь в женской консультации, женщина знает, или предполагает, что имеет показания к проведению кесарева сечения. И, поступая к нам, она осознает его необходимость. Однако при наличии сомнений мы всегда готовы созвать консилиум, пригласить психолога, чтобы помочь будущей матери подготовиться к операции.
– А сама операция?
– Процедура операции отработана и проводится с учетом индивидуальных особенностей роженицы.
После проведения спинальной анестезии женщину укладывают на стол, и хирург приступает к работе. Извлеченного ребенка врач, как правило, показывает матери и передает неонатологу для осмотра и соответствующей обработки. После чего ребенка снова показывают матери и уносят в отделение для новорожденных.
В это время хирурги продолжают свою работу: обрабатывают и ушивают матку, осматривают органы малого таза и послойно ушивают разрез брюшной полости, накладывают на кожу косметический шов.
– И что же дальше?
– Сутки после операции ведется наблюдение за состоянием женщины в палате интенсивной терапии, где у нее есть возможность восстановиться. В случае необходимости прописывают лекарственные средства, в том числе и антибиотики.
Ребенок в это время находится в палате для новорожденных, где ему обеспечивается адекватный уход. Если по состоянию здоровья женщины она не может находиться вместе с малышом (а наш роддом ориентирован на совместное пребывание матери и ребенка), то уже в послеродовый период малыша приносят маме на кормление. И только при достижении ею удовлетворительного состояния ребенок будет находиться с ней постоянно.
– Не влияют ли антибиотики на выработку грудного молока? Или маме после кесарева сечения заранее нужно быть готовой к каким-то проблемам?
– Применяемые нами антибиотики последнего поколения используются короткое время. За сутки, пока мама приходит в себя в палате интенсивной терапии, они выводятся из организма и на качество грудного молока не влияют.
Наш персонал поможет маме грамотно начать этот очень важный для ребенка процесс, чтобы молоко не пропало. В целом, особых вопросов по грудному вскармливанию у наших мам не возникает.
– Давайте отметим особенности состояния женщины после благополучно прошедшей операции.
– У нас в роддоме проводится политика создания максимально комфортных условий для матери и ребенка. С роженицами проводится цикл лекций и занятий по уходу за новорожденным, молочными железами, гигиене послеродового периода и так далее. Объясняются преимущества грудного вскармливания и совместного пребывания в роддоме. В случае необходимости к женщине приглашают психолога, а также могут быть приглашены любые специалисты (терапевт, хирург и т.д.). Так что основная нагрузка ляжет на нее дома.
И лучшая помощь в это время – максимально комфортный климат в семье. Женщина в течение хотя бы первого месяца после кесарева сечения нуждается в помощи и уходе, как любой больной после полостной операции. Здесь мужу лучше всего взять отпуск и уделить ей и ребенку все возможное внимание.
– Ваши пожелания будущим мамам, готовящимся прийти к вам за помощью?
– Приходите вовремя. В женской консультации, где велась ваша беременность, вам было выдано направление на госпитализацию. Обычно это 38-39 неделя беременности. Не сидите дома, не теряйте драгоценное время. А мы поможем вам вернуться домой со здоровым малышом.
Беседовала Марина Тараканова
