как лечить плечелопаточный периартрит

Уважаемый пациент, прежде чем лечит, надо понять о чем вообще в данном случае идет речь.
«Плече-лопаточный периартрит» или "Импиджмент синдром плечевого сустава" какой диагноз правильный?
----------------------------------------------------------------------

Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает
купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава (Akromion). В течение жизни, изнашиваясь, уменьшается пространство этого канала, что приводит к воспалению сухожилий и суставной сумки. В прогрессивных стадиях может встречаться постоянное повреждение ротаторной манжеты, которое ведет к длительной, болезненно ограниченной подвижности плечевого сустава.
В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко использовался в клинической практике. «Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области.
Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959) «wastebasket » для многих врачей» – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г.
Поэтому, в 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название - Импиджмент синдром плечевого сустава
или синдром сдавления коротких ротаторов. Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.
Поэтому в современной медицинской литературе термин "плечелопаточный периартрит" заменен на "импиджмент синдром плечевого сустава"
Импиджмент синдром – это состояние, при котором во время движения в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты и бицепса между головкой плеча и акромионом. Головка плечевой кости при каждом поднятии руки соударяется об акромион, зажимая при этом находящиеся между ними сухожилия.
Причины развития различных вариантов импиджмент синдрома плечевого сустава до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе.
O.Brien (1990), D. Determe (1996) установили роль нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающей манжеты, в зоне которую они назвали «критической», обнаружив в ней дегенеративные изменения и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как «абразив» на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке. Пространство необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой ограничено и составляет 6-7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5-6 мм. Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения: 1) увеличение в объеме структур проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления 2) уменьшение самого пространства в котором располагается сама манжета (остеофиты на передненижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).
Причинами данного состояния также могут быть:
- врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие, как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе.
- нейропатия надлопаточного нерва, частичный отрыв и = разволокнение интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса («верхний» импинджмент),
- грыжи диска С3-С5.

ПАТОГЕНЕЗ
Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
В 1972 г. Neer C.S. предложил делить это заболевание на стадии:
1 стадия – отека и кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями в суставе после физических нагрузок;
2 стадия – фиброза и тендинита, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет). В этой стадии наиболее показано хирургическое лечение;
3 стадия – формирования костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т. е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями. Очевидно, данный циклично протекающий процесс и объясняет полиморфную клинико-рентгенологическую картину заболевания

КЛИНИКА
Импиджмент синдром в плечевом суставе в основном проявляется болью. На начальных стадиях заболевания боль не выражена, отмечается только кратковременный дискомфорт.
По мере развития болезни появляется боль сначала при поднятии руки выше головы, а в дальнейшем и при всех движениях в плечевом суставе. Бурса в субакромиальном пространстве при импиджмете также воспаляется. Воспаление бурсы называется в медицине бурситом. Боль при бурсите сопровождает все виды движений в плече, может сочетаться с хрустом и щелчками в суставе.
Иногда болевой синдром при бурсите проявляется ночью (часто невозможно спать на пострадавшем боку). Кроме боли пациенты отмечают ограничение подвижности в суставе, а также снижение силы мышц в области плеча.

ДИАГНОСТИКА
Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев позволяют выявить симптомы импиджмент синдрома плечевого сустава.
Если Ваш врач подозревает повреждение ротаторной манжеты требуется провести магнитно-резонансная томография плечевого сустава (позволяет визуализировать мягкотканые образования в области плеча, такие как ротаторная манжета, суставная губа, сухожилия бицепса и другие. На МРТ возможно выявить даже небольшие дефекты манжеты, частичные разрывы бицепса, дегенерацию мышц, а также признаки воспаления в суставе).
либо УЗИ плечевого сустава (сонография). Точность МРТ, при оценке повреждений плечевого сустава, составляет до 86 процентов.
3. Костные изменения (остеофиты), которые ведут к сужению суставного канала, устанавливаются специальными рентгенограммами.

ЛЕЧЕНИЕ
По современным представлениям лечение импинджмент-синдрома во всех случаях следует начинать с консервативных мероприятий:
- Щадящий ограничительный двигательный режим (избегать работы с поднятыми руками, не поднимать тяжести вытянутыми руками),вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель.
Больному необходимо объяснить суть заболевания, чтобы пациент осознал важность исключения движений, вызывающих боль. При правильном безболевом двигательном режиме со стороны пациента отпадает необходимость использования фиксирующих повязок или лангет.
- Противовоспалительной терапии (перорального приема и местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов – диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен)
- Болеутоляющие (анальгетики)
- Выполнение блокад с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон)
- Физиотерапевтических процедур (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапии)
- ЛФК (выполнение упражнений в безболевой зоне в медленном темпе с достаточной амплитудой движений).Полезны пассивные движения в плече во время физкультуры, что достигается применением маятникообразных, качательных движений рукой, использованием гимнастической палки или просто здоровой рукой помогать больной руке совершать лечебные движения.

С точки зрения мануального терапевта, импиджмент синдром плечевого сустава лечится довольно успешно. Достаточно нескольких процедур для устранения функциональной блокады и восстановления движений в плечевом суставе. Лечение у мануального терапевта не должно отменять выше указанных консервативных мероприятий!
Необходимо также в процессе лечения учитывать наличие или отсутствие у пациента дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника (функциональных блокад).
Противопоказанием является, по-моему мнению, повреждение ротаторной манжеты (надрыв либо разрыв) когда дополнительные манипуляции на плечевом суставе лишь усугубляют ситуацию.

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев показано хирургическое лечение – субакромиальная декомпрессия плечевого сустава.
Хирург удаляет костные шипы, которые могут суживать промежуток и повреждать сухожилия вращательной манжеты. Обычно проводится также удаление части акромиона для того, чтобы расширить промежуток.