Главный флеболог Беларуси: Поликлиники не дорабатывают - у нас очень высокое количество ампутаций в стране — около 3300 в год
Это прозвучало на круглом столе в редакции журнала «Здравоохранение» в ходе обсуждения проблемы лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в непростой ситуации отсутствия клинических рекомендаций в Беларуси.
Г. А. Попель, ассистент кафедры хирургии БелМАПО:
В Беларуси по сосудистой хирургии, к сожалению, нет протоколов. У нас очень высокое количество ампутаций в стране — около 3300 в год. Такая большая цифра свидетельствует о том, что амбулаторное звено не дорабатывает. Один из вариантов выхода из этой ситуации я вижу в организации в Минске кабинетов приема ангиохирургов. Это разгрузит 4-ю клинику и РНПЦ «Кардиология». Необходимо подготовить хирурга, который будет консультировать и дальше направлять пациентов в зависимости от необходимости, профиля, разделять их на два потока: пациенты, нуждающиеся в консервативном лечении, продолжат лечение амбулаторно; пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении, будут направляться в стационары.
Ультразвук — это очень хорошо, но если мы определили пульсацию на стопе, в 90% случаев можно гарантировать, что у пациента нет заболеваний периферических сосудов. Сейчас пульс на стопе никто не определяет. Пальцевому исследованию пульсации артерии стопы учат на III курсе, каждый доктор проходил пропедевтику и владеет этим. Такое умение помогло бы выявить целевых пациентов и разгрузить кабинеты ультразвуковой диагностики. По решению ЛКС в одном из пунктов прописано, что врачи смежных специальностей — ортопед, травматолог, невролог, в какой-то мере и ревматолог — при болях в нижних конечностях обязаны посмотреть пульсацию. Это и есть скрининг. В Минске практически в каждой поликлинике есть ультразвук, но не все овладели этой методикой, потому что метод исследования сосудов появился не более 10 лет назад. Нужно, чтобы специалисты научились на профессиональном уровне делать адекватное заключение. По сосудистой хирургии диагностика относительно проста. Необходимо определить пульсацию, а дальше уже запускаются механизмы, когда нужно выполнить ультразвуковое исследование, направить к специалисту и т. д. Необходимо ездить, объяснять, учить, напоминать, что для диагностики нужно искать пульс на стопе.
И. П. Климчук, зав. отделением сосудистой хирургии 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко, кандидат медицинских наук:
— Ввиду концентрации населения, клинических больниц и медицинских центров в Минске у нас образуется большой поток пациентов, большой объем оказания помощи, имеются определенные трудности. Мы столкнулись с нехваткой протоколов на протяжении последних 3—5 лет. Это уже, наверное, третья попытка создания республиканских протоколов. В предыдущих тоже создавались рабочие группы и даже было несколько проектов протоколов, которые, на их взгляд, были вполне жизнеспособны, но по каким-то причинам не реализовались в жизнь. Минск пошел на опережение ситуации, не дожидаясь создания республиканских протоколов. Готовится к выходу приказ комитета по здравоохранению, который регламентирует оказание помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями периферических артерий на уровне учреждений здравоохранения города. Там разделяются потоки пациентов на тех, кому нужно амбулаторное лечение, а кому стационарное.
Необходима и модификация факторов жизни: отказ от курения, соответствующая диета, дозированная физическая нагрузка. По всем международным протоколам эти рекомендации составляют 1-ю линию оказания помощи, затем идут рекомендации по консервативной терапии уже с учетом использования цилостазола, пентоксифиллина и других препаратов, затем следует оказание стационарной помощи.
Мне кажется, необходимо четко прописать и в республиканских, и в минских городских протоколах, кто из пациентов может лечиться в стационаре, и какой объем помощи должен ему оказываться. Пребывание пациента в стационаре недешевое, пациент должен быть госпитализирован с целью диагностики и оказания помощи путем использования высокотехнологичных методов — это ангиография, ангиопластика либо открытая реконструкция. Камнем преткновения является традиционная вазоактивная терапия, введение инфузионных препаратов. Этот момент нужно обсуждать и законодательно решать на уровне городских и республиканских протоколов.
Эффективна такая терапия либо не эффективна? Если эффективна, где и кто должен проводить эти курсы капельниц 3 раза в год: терапевтические стационары, дневные стационары поликлиник либо специализированные стационары? Этот момент порождает непонимание со стороны пациентов, их родственников, медицинских работников и создает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения и нерациональную трату бюджетных средств.
Нужно придерживаться направления, что стационар — это активная хирургическая работа, открытая либо закрытая, а вазоактивная терапия, таблетирование, препараты — это амбулаторный этап.
А. С. Жигалкович, зав. кардиохирургическим отделением № I РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:
Могу констатировать: если у кардиохирургических пациентов каким-то образом вопрос оказания помощи решен, то относительно сосудистой хирургии все намного плачевнее. Часто от безысходности и неоказания помощи, в том числе медикаментозной, на амбулаторных этапах, пациенты, нуждающиеся во вмешательстве сосудистого хирурга, попадают к нам по собственной инициативе.
Кардиохирург в Минске Жигалкович Александр Станиславович |
Ангиохирург в Минске Климчук Иван Петрович |
Флеболог в Минске Попель Геннадий Адольфович |
Вены, пораженные варикозом, долгое время могут не беспокоить. В связи с этим многие запускают болезнь
Отделение сосудистой и флебологической хирургии 4-й городской клинической больницы имени Н.Е. Савченко, без преувеличения, уникальный для нашей страны центр. Здесь оказывают оперативную помощь больным, страдающим различными заболеваниями сосудистой системы, проводят операции, требующие от ангиохирургов в буквальном смысле слова ювелирного мастерства. Как известно, атеросклероз (поражение сосудистой системы организма человека) уже признали болезнью XXI века. А потому пациентов, для которых оперативное вмешательство — единственный шанс сохранить полноценную жизнь (а иногда и саму жизнь), становится все больше. Об особенностях болезни и методах ее лечения "Р" рассказал кандидат медицинских наук, врач-ангиохирург, заведующий отделением сосудистой и флебологической хирургии 4-й городской клинической больницы имени Н.Е. Савченко Иван КЛИМЧУК.
— Иван Петрович, статистика весьма неутешительна: уже в возрасте 35—40 лет появляются первые признаки атеросклероза. При этом если про последствия онкологических заболеваний знают все, то когда речь заходит об атеросклерозе, многие даже не осознают весь масштаб бедствия…
— К сожалению, это так. Мы порой наблюдаем совершенно беспечное отношение пациентов к состоянию своей сердечно-сосудистой системы. Даже когда болезнь уже дает о себе знать, многие думают так: "Вот — моя проблема, вот — врач, пусть он и разбирается. А я как курил, так и буду курить, как обильно ел на ночь, так и буду, как проводил все свободное время на диване, так и не встану на беговую дорожку…"
В результате больных атеросклерозом не только в Беларуси, но и во всем мире становится все больше, чаще выявляются тяжелые формы поражения системы. Симптомы атеросклеротического поражения сосудов встречаются у 1—7 % населения в зависимости от возраста. А ведь сосуды — это животворные магистрали организма, которые поставляют питание всем внутренним органам. Если питание не поступает, сами представляете, что происходит…
Общаясь с коллегами старшего поколения, узнаю, что раньше атеросклероз имел в большинстве случаев локальные формы. Сегодня все чаще поражение затрагивает все артериальные бассейны организма. Почему возникла такая тенденция? В первую очередь это связано с образом жизни современного человека: изменением характера питания, наличием вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), постоянными стрессами... В связи с этим особенно важно сотрудничество пациента и врача, отказ от вредных привычек.
— За прошлый год хирурги вашего отделения провели свыше 1200 операций. С чем чаще всего приходится иметь дело?
— В 50% случаев оперируем пациентов с заболеваниями вен, в 50% — с поражением магистральных артерий, аорты. Однако на сегодняшний день перед нами стоит задача снижать процент хирургических вмешательств по варикозным болезням. Дело в том, что такими пациентами мы можем "поделиться" с другими стационарами Минска. В то же время операции на магистральных артериях нижних, верхних конечностей, брюшном отделе аорты, сонных артериях никто в столице за нас не сделает. Они относятся к разряду более сложных вмешательств. И требуют от хирурга особых знаний, умений, опыта и педантичности. Ведь кровоток есть суть динамическая. И если допустить малейшую погрешность даже в тактическом выборе хирургического вмешательства, это не преминет аукнуться тромбозом и другими тяжелейшими последствиями.
— Иван Петрович, я знаю, что за помощью к вам спешат не только соотечественники, но и пациенты из-за рубежа.
— Это действительно так. Причем мы не даем никакой рекламы. Информация о качестве производимых у нас операций передается, так сказать, по "живому радио". К примеру, поступил к нам иностранный больной, получил помощь, а через какое-то время приезжают уже его знакомые, родственники… Таким образом, количество пациентов из-за рубежа, проходящих через наши руки, с каждым годом увеличивается. И это хорошая тенденция. Ведь этим мы зарабатываем валюту, которая идет на совершенствование условий оказания медицинской помощи нашим соотечественникам.
Впрочем, руководство больницы и так уделяет пристальное внимание тому, чтобы отделения были полностью обеспечены хирургическим инструментарием, расходными материалами, всеми необходимыми препаратами. А заместитель главного врача по хирургии Геннадий Попель — сам выходец из нашего отделения — хорошо понимает наши нужды и содействует в решении материально-технических проблем, а также в тактических, методических вопросах.
— Когда речь заходит об ангиохирургии, говорят, что тут главный инструментарий — это умелые руки и зоркий глаз специалиста. Все, кто попадает в ваше отделение, обязательно отмечают, что хирурги здесь как на подбор — красавцы-богатыри. Таким не страшно довериться…
— Действительно, коллектив у нас молодой (средний возраст 35—37 лет), но при этом достаточно опытный и по-хорошему амбициозный. На сегодня в штате семь ангиохирургов. На счету у каждого — сотни операций. Однако впереди у отделения — перспектива роста, и нам очень нужны дополнительные силы.
Согласно Концепции Министерства здравоохранения на 2012—2015 гг., наше отделение совместно с отделением осложненной сосудистой патологии нашей же больницы должно вырасти в мощный центр, который сможет оказывать высококвалифицированную помощь гораздо большему количеству пациентов. В связи с этим в ближайшей перспективе мы станем обладателями двух ангиографов. И это не может не радовать. Ведь эти приборы на сегодняшний день дают наиболее точную информацию о состоянии сосудов пациентов, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
Пока же в ангиографических исследованиях нам очень помогает РНПЦ "Кардиология", который находится по соседству. Заместитель директора по хирургии центра, главный сосудистый хирург нашей страны Вячеслав Алексеевич Янушко всегда идет нам навстречу.
Сотрудничество с РНПЦ "Кардиология" приносит хорошие плоды. В прошлом году совместно была проведена пересадка донорского аорто-подвздошно-бедренного комплекса. Прежде таких операций в Беларуси не проводилось.
— Иван Петрович, меня всегда интересовал чисто человеческий аспект вашей работы: какие эмоции испытывает хирург во время операции? Ведь это и колоссальная ответственность, и серьезная психическая, физическая нагрузка...
— Большое значение в нашей работе имеет предварительная подготовка. Хирург должен выбрать правильную тактику проведения операции, досконально продумать один, два, пять возможных вариантов развития событий. Если все идет по продуманной схеме, ты кропотливо, спокойно и ответственно выполняешь работу. Но если происходит что-то (а ведь мы имеем дело с живым организмом), что не укладывается в эти пять вариантов, тогда случаются моменты, которые стимулируют мозговую деятельность, мгновенно мобилизуют все знания, умения, опыт, интуицию. Кроме того, по своему опыту заметил, что во время операции время как бы трансформируется, сжимается. Кстати, многие мои коллеги отмечают, что и они испытывают нечто подобное. Предполагаю, что восприятие времени в более сжатом варианте — это защитная реакция организма, ведь нередко хирургу приходится работать, не отвлекаясь, по многу часов…
Полезные советы
Варикоз. Если взять во внимание нижний уровень статистических данных, только в Минске порядка 400 тысяч человек страдают варикозной болезнью. Цифра пугающая. Вены, пораженные варикозом, долгое время могут не беспокоить. В связи с этим многие запускают болезнь. Обращаются за помощью только тогда, когда начинаются осложнения: тромбофлебит, язвы, воспаления… Такие больные усложняют жизнь себе и работу специалистам. Появился варикоз — необходимо незамедлительно проконсультироваться с врачом и выбрать оптимальное лечение.
Атеросклероз. Патологией артерий конечностей чаще всего страдают курящие мужчины, ведущие малоподвижный образ жизни. Впрочем, в наше время от этого не застрахован никто. Если, например, появились боли в икроножных мышцах при обычной ходьбе, необходимо провести всестороннее исследование, а не надеяться на "авось само пройдет…".
Профилактика инсультов. В последнее время в Беларуси случается до 30 тысяч инсультов в год. Многие из них можно было бы предотвратить. Часто предвестником инсульта бывает микроинсульт, когда на несколько минут или даже секунд нарушается речь, координация, зрение… И это уже не звоночек, а звон колокола. Если подобное случилось, надо немедленно обращаться к специалисту. Более половины случаев инсультов обусловлено патологией брахиоцефальных артерий. Это та патология, на которую ангиохирурги могут влиять. Главное — вовремя выявить причину.
ИСТОЧНИК: 25 февраля 2012, Татьяна ВЛАДИМИРОВА, Рэспубліка
