Применение бета-блокаторов на развития клинических исходов у больных с ишемической болезнью сердца
Результаты анализа данных о больных, включенных в регистр REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health).
Результаты обсервационного исследования позволяют предположить, что применение β-блокаторов у больных с ишемической болезнью сердца, как не переносивших, так и переносивших инфаркт миокарда, а также у лиц без ишемической болезни сердца, но при наличии высокого риска ее развития, в целом не приводит к снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Предпосылки к проведению исследования
Применение β-блокаторов остается стандартным подходом к лечению больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [1, 2]. Однако данные об эффективности применения препаратов этого класса были получены в относительно давно выполненных РКИ, которые включали больных, перенесших инфаркт миокарда. Причем большая часть таких исследований проводилась в период, когда не применялись современные методы реперфузии и лекарственной терапии.
Часть доказательной информации была получена в ходе выполнения РКИ β-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а результаты таких РКИ просто экстраполировали на больных с ишемической болезнью сердца и даже на лиц с высоким риском развития ИБС. Неизвестно, в какой степени такие экстраполяции обоснованы. Более того, неизвестно, насколько эффективно длительное применение β-блокаторов даже у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, на фоне современной лекарственной терапии.
В то же время известно, что прием β-блокаторов может сопровождаться развитием побочных эффектов, а переносимость препаратов этого класса не идеальна. Имеются данные о том, что из 17 035 больных, перенесших инфаркт миокарда, только 45% через год после ИМ продолжали прием β-блокатора [3].
Цель исследования
Оценить связь между длительным применением β-блокаторов и риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): 1) у больных, которые ранее переносили инфаркт миокарда; 2) у больных с ишемической болезнью сердца, которые не переносили ИМ; 3) у лиц, имеющих высокий риск развития ишемической болезни сердца.
Структура исследования
Проспективное обсервационное исследование, включавшее данные об участниках регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health); медиана продолжительности наблюдения 44 месяца (межквартильный диапазон от 35 до 45 месяцев).
Материал и метод исследования
Ранее были опубликованы подробные данные о структуре, методах и результатах международного проспективного обсервационного регистра REACH [4—7]. Вкратце, в регистр REACH в период с декабря 2003 г. по июнь 2004 г. включали последовательно обследованных лиц 45 лет или старше с установленным диагнозом ишемической болезни сердца, сосудисто-мозгового заболевания или заболевания периферических артерий, а также лиц, у которых отмечалось не менее 3 факторов риска (ФР) развития заболеваний, связанных с атеросклерозом и тромбозом.
В Японии в связи с требованиями регуляторных органов включение в регистр выполнялось в период с августа 2004 г. по декабрь 2004 г. Последний участник был включен в регистр в декабре 2004 г., а последние данные об участниках были получены в апреле 2009 г. Участники были разделены на 3 группы: 1) больные, ранее переносившие инфаркт миокарда (n=14 043); 2) больные с ишемической болезнью сердца в отсутствие ранее перенесенного ИМ (n=12 012) и 3) лица, имеющие только факторы риска развития ишемической болезни сердца (n=18 653). Диагноз ИБС в отсутствие перенесенного инфаркта миокарда подтверждали при наличии указаний в медицинской документации на выполненное чрескожное вмешательство на коронарных артериях, коронарное шунтирование или ишемию миокарда.
Эффективность применения β-блокаторов оценивали с помощью основного и дополнительных показателей. Основной: комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или несмертельного инсульта. Дополнительный: комбинированный показатель частоты развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в основной показатель, частоты госпитализаций по поводу осложнений, обусловленных атеросклерозом и тромбозом, и частоты выполнения реваскуляризации (в области кровоснабжения коронарными, мозговыми или периферическими артериями). Кроме того, отдельно оценивали такие показатели, как общая смертность, смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частота развития несмертельного ИМ, несмертельного инсульта и частота госпитализаций.
Анализ выполняли исходя из допущения, что все участники применяли назначенное лечение независимо от последующего применения β-блокатора. Учитывая различия в основных исходных характеристиках участников исследования, которые применяли или не применяли β-блокаторы, в ходе анализа применяли специальный метод (propensity score matching), который обеспечивает сбалансированность групп по частоте предпочтительного выбора метода лечения.
Основные результаты
Из 44 708 участников в анализ с использованием метода, который обеспечивает сбалансированность групп по частоте предпочтительного выбора метода лечения, было включено 21 860 участников. В ходе наблюдения даже в группе больных, которые ранее перенесли инфаркт миокарда, прием β-блокаторов по сравнению с отсутствием их применения не приводил к снижению основного комбинированного показателя смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития несмертельного ИМ или несмертельного инсульта: неблагоприятные исходы, включенные в этот показатель развились у 16,93 и 18,60% больных соответственно (отношение риск 0,90 при 95% ДИ от 0,79 до 1,03; p=0,14).
В группе больных с ишемической болезнью сердца, которые не переносили инфаркт миокарда, прием β-блокаторов по сравнению с его отсутствием также не сопровождался статистически значимым изменением основного показателя, который достигал 12,94 и 13,55% соотв. (отношение риска 0,92 при 95% ДИ от 0,79 до 1,08; p=0,31). Более того, в этой группе прием β-блокаторов по сравнению с его отсутствием приводил к статистически значимому увеличению дополнительного комбинированного показателя, который достигал 30,59 и 27,84% соотв. (ОШ=1,14 при 95% ДИ от 1,03 до 1,27; p=0,01), а также увеличению частоты госпитализаций, которая составляла 24,17 и 21,48% соответственно (ОШ=1,17 при 95% ДИ от 1,04 до 1,30; p=0,01).
В группе участников, у которых отмечались лишь факторы риска развития ишемической болезни сердца, прием β-блокаторов по сравнению с его отсутствием приводил не только к статистически значимому увеличению основного показателя, который составлял 14,22 и 12,11% соотв. (отношение риска 1,18 при 95% ДИ от 1,02 до 1,36; p=0,02), но и дополнительного показателя, который достигал 22,01 и 20,17% соотв. (ОШ=1,12 при 95% ДИ от 1,00 до 1,24; p=0,04), но статистически значимо не влиял на риск развития инфаркта миокарда, частота развития которого составляла 2,82 и 2,00% соотв. (отношение риска 1,36 при 95% ДИ от 0,97 до 1,90; p= 0,08) и риск развития инсульта, который в этой группе отмечался у 6,55 и 5,12% больных соотв. (отношение риска 1,22 при 0,99 до 1,52; p=0,06). Следует отметить, что в подгруппе больных, которые перенесли инфаркт миокарда менее чем за год до включения в регистр, прием β-блокаторов по сравнению с его отсутствием приводил лишь к статистически значимому снижению дополнительного показателя (отношение шансов 0,77 при 95% ДИ от 0,64 до 0,92).
Вывод
Результаты обсервационного исследования позволяют предположить, что применение β-блокаторов у больных с ишемической болезнью сердца, как не переносивших, так и переносивших инфаркт миокарда, а также у лиц без ИБС, но при наличии высокого риска ее развития, в целом не приводит к снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Комментарий
В ходе выполнения анализа данных об участниках регистра REACH были получены результаты, которые свидетельствуют о том, что применение β-блокаторов у больных с ИБС, как не переносивших, так и переносивших инфаркт миокарда, а также у лиц без ишемической болезни сердца, но при наличии высокого риска развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, не сопровождается снижением частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Ранее были получены данные о том, что прием β-блокаторов после инфаркта миокарда приводит к снижению смертности [8—10]. Результаты мета-анализа РКИ, опубликованные в 1999 г. свидетельствовали о том, использование β-блокаторов в такой ситуации сопровождается снижением общей смертности на 23% [11]. Однако средняя продолжительность наблюдения за больными, данные о которых были включены в мета-анализ [11], достигала лишь 1,4 года, а медиана даты опубликования 82 назализировавшихся РКИ соответствовала 1982 г.; причем большая часть РКИ были выполнены в период, когда современные методы реперфузии и лекарственной терапии не применялись в качестве стандартных подходов к лечению больных с инфарктом миокарда.
Достижение реперфузии, обеспечивающей сохранение жизнеспособного миокарда, создает ситуацию, отличную от таковой при развитии распространенного некроза или рубцевания миокарда, при которых развиваются аритмии, обусловленные механизмом повторного входа волны, что сопровождается более высокой вероятностью снижения риска внезапной смерти за счет применения β-блокаторов. В ходе выполнения данного исследования более 80% больных, перенесших инфаркт миокарда и принимающих β-блокаторы, также принимали аспирин и гиполипидемические препараты, а более 50% принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Результаты анализа в подгруппах больных, включенных в исследование INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), которые ранее перенесли инфаркт миокарда, свидетельствовали о том, что эффективность тактики, основанной на применении препаратов, отличных от β-блокаторов (верапамила и трандолаприла), статистически значимо не отличалась от эффективности тактики, основанной на использовании β-блокатора, для профилактики развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Кроме того, применение альтернативной β-блокатору терапии сопровождалось большим ощущением благополучия и тенденцией к снижению частоты развития стенокардии и инсульта [12].
Полученные в ходе исследования данные о том, что прием β-блокаторов не сопровождался снижением частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших инфаркт миокарда, и больных с ИБС, которые не переносили ИМ, в целом согласуются с относительно недавно обновленным вариантом рекомендаций Американской ассоциации кардиологов по вторичной профилактике ишемической болезни сердца и других заболеваний, связанных с атеросклерозом [13], в которых обоснованность приема β-блокаторов соответствует I классу только у больных с хронической сердечной недостаточностью, а также в течение 3 лет после перенесенного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома (ОКС), но более длительный прием препаратов этого класса даже у больных, перенесших ИМ, рассматривается как рекомендация IIа класса.
Более того, применение β-блокаторов у всех других больных с ишемической болезнью сердца или другими сосудистыми заболеваниями теперь стало соответствовать классу рекомендаций IIb [13], т.е. прием β-блокаторов у таких больных в настоящее время стал считаться менее обоснованным. Точно так же, в обновленном варианте Европейских клинических рекомендаций по ведению больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST в разделе, посвященном вторичной профилактике в отдаленные сроки после перенесенного острого коронарного синдрома, в качестве рекомендаций I класса длительный прием β-блокаторов рассматривается только у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка [14].
В ходе выполнения данного исследования не было возможности учитывать эффекты приема β-блокаторов с определенными характеристиками. Следует однако отметить, что за исключением больных с хронической сердечной недостаточностью, в других ситуациях в клинических рекомендациях не предлагается использование β-блокаторов определенного типа (в частности, метопролола сукцината, бисопролола и карведилола). Кроме того, в ходе выполнения исследования CAMIS (Carvedilol Acute Myocardial Infarction Study) [15] единственного РКИ по сравнительной оценке применения карведилола и атенолола у больных с острым коронарным синдромом (фракция выброса левого желудочка у больных, включенных в это исследование, в среднем составляла 53,9%), не было отмечено статистически значимых преимуществ применения β-блокатора нового поколения по сравнению с использованием атенолола по влиянию на комбинированный показатель частоты развития тяжелых осложнений ССЗ (ОР= 0,83 при 95% ДИ от 0,56 до 1,23; p=0,39).
Кроме того, нужно учитывать, что атенолол в США остается вторым наиболее часто применяемым β-блокатором [16]. Так, что даже если предположить, что большинство участников регистра принимали атенолол, полученные в ходе исследования результаты могут быть применимы к реальной клинической практике. В группе больных с ишемической болезнью сердца, которые не переносили инфаркт миокарда, а также в группе участников, у которых были только факторы риска развития ИБС, при использовании β-блокаторов по сравнению с его отсутствием отмечена более высокая частота развития некоторых неблагоприятных клинических исходов.
Ограниченные доказательные данные о применении β-блокаторов приведены в Европейских рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией [17]. В этих рекомендациях отмечается отсутствие результатов РКИ, которые бы свидетельствовали о профилактическом влиянии приема β-блокаторов на риск развития осложнений сердчно-сосудистых заболеваний у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца.
Результаты ранее выполненных исследований, включавших больных с артериальной гипертонией (АГ) [18—27], свидетельствовали о том, что прием β-блокаторов по сравнению с плацебо не приводил к снижению общей смертности или частоты развития инфаркта миокарда. Применение препаратов этого класса сопровождалось снижением риска развития инсульта на 19—20% [28, 29], но такое снижение было менее выраженным по сравнению с использованием антигипертензивных препаратов, относящихся к другим классам [30]. Учитывая такие данные, β-блокаторы, в соответствии с некоторыми современными национальными клиническими рекомендациями по лечению АГ [31, 32], рассматриваются в качестве препаратов 4-го ряда.
Среди возможных механизмов, обусловливающих недостаточно высокую эффективность применения препаратов этого класса при лечении артериальной гипертонии, указывают менее выраженное влияние их приема на центральное давление в аорте, а также отрицательное влияние на метаболические показатели, что может приводить к увеличению риска развития сахарного диабета и дислипидемии. Кроме того, прием β-блокаторов не всегда хорошо переносится больными, а степень соблюдения предписанного режима приема β-блокаторов может быть недостаточно высокой.
Имеющиеся доказательные данные позволяют предполагать, что применение β-блокаторов может иметь преимущества у больных с острым инфарктом миокарда (в отсутствие высокого риска развития кардиогенного шока или атриовентрикулярной блокады высоких степеней) [33], а также в ранние или средние сроки после перенесенного ИМ и у больных с хронической сердечной недостаточностью. Следует отметить ряд недостатков данного исследования. Во-первых, в ходе его выполнения не анализировался тип применяемых β-блокаторов, а также их дозы или причины, по которым больные не принимали препараты этого класса. Кроме того, отсутствовали данные о типе перенесенного инфаркта миокарда и предшествующем приеме β-блокаторов. Несмотря на то, что наличие стенокардии и указание в анамнезе на хроническую сердечную недостаточность учитывалось в ходе исследования, фракция выброса левого желудочка не регистрировалась.
Тем не менее, результаты анализа чувствительности, в ходе которого исключали данные о больных с установленным диагнозом ХСН, оказались сходными с таковыми основного анализа, включавшего данные обо всех участниках. Кроме того, несмотря на то, что использование метода, который обеспечивает сбалансированность групп по частоте предпочтительного выбора метода лечения, позволяло учитывать возможные вмешивающиеся факторы, нельзя исключить влияние других факторов, которые не изучались в ходе исследования. Кроме того, нельзя исключить, что фактор предпочтительного выбора метода лечения также не полностью был учтен в ходе выполнения анализа.
Следует также отметить, что данные, полученные в ходе анализа регистра, отличаются по доказательности от данных, полученных в ходе выполнения крупных РКИ. В то же время нельзя не учитывать, что результаты хорошо организованных регистров, например регистра CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA guidelines) [34] стали одним из оснований для изменения существующих клинических рекомендаций (в частности, для изменения класса рекомендаций по применению морфина у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c I на IIa класс).
Отдельно следует отметить, что результаты анализа данных об участниках регистра REACH [7] в целом подтвердили статистически значимое снижение риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний за счет приема статинов (отношение риска 0,73 при 95% ДИ от 0,69 до 0,77; p< 0,001), что может служить дополнительным критерием обоснованности результатов анализа эффективности и применения β-блокаторов у тех же самых участников.
Таким образом, результаты анализа крупного международного регистра REACH позволяют предположить, что применение β-блокаторов в течение 44 месяцев не сопровождается снижением риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у широкого круга больных с ишемической болезнью сердца или лиц с высоким риском ее развития; причем отсутствие эффекта от приема препаратов этого класса отмечено даже у больных, ранее переносивших инфаркт миокарда. В связи с этим представляется обоснованным выполнение дополнительных исследований с целью установления групп больных, у которых применение β-блокаторов будет эффективно, а также для определения оптимальной продолжительности терапии препаратами этого класса.
Источник: Bangalore S., Steg G., Deedwania P., et al. β-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340—1349.
| АГ — | артериальная гипертония |
| ИБС — | ишемическая болезнь сердца |
| ИМ — | инфаркт миокарда |
| ОКС — | острый коронарный синдром |
| ССЗ — | сердечно-сосудистое заболевание |
| ФР — | фактор риска |
| ХСН— | хроническая сердечная недостаточность |
Литература
- Dargie H.J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385—1390.
- Chen J., Radford M.J., Wang Y., et al. Are β-blockers effective in elderly patients who undergo coronary revascularization after acute myocardial infarction? Arch Intern Med 2000;160:947—952.
- Kramer J.M,. Hammill B., Anstrom K.J., et al. National evaluation of adherence to beta-blocker therapy for 1 year after acute myocardial infarction in patients with commercial health insurance. Am Heart J 2006;152:454, e1—e8.
- Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M., et al; REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180—189.
- Ohman E.M., Bhatt D.L., Steg P.G., et al; REACH Registry Investigators. The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry: an international, prospective, observational investigation in subjects at risk for atherothrombotic events-study design. Am Heart J 2006;151:786, e1—e10.
- Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., et al; REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2007;297:1197—1206.
- Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M., et al; REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010;304:1350—1357.
- Snow P.J. Effect of propranolol in myocardial infarction. Lancet 1965;2:551—553.
- Yusuf S., Peto R., Lewis J., et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335—371.
- Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:489—497.
- Freemantle N., Cleland J., Young P., et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730—1737.
- Bangalore S., Messerli F.H., Cohen J.D., et al; INVEST Investigators. Verapamil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based treatment strategy at reducing cardiovascular events in pa- tients with prior myocardial infarction: an International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) substudy. Am Heart J 2008;156:241—247.
- Smith S.C. Jr, Benjamin E.J., Bonow R.O., et al; World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Dis- ease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011;124:2458—2473.
- Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S., et al; ESC Committee for Practice Guidelines; Document Reviewers. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999—3054.
- Jonsson G., Abdelnoor M., Muller C., et al. A comparison of the two beta-blockers carvedilol and atenolol on left ventricular ejection fraction and clinical endpoints after myocardial infarction: a single-centre, randomized study of 232 patients. Cardiology 2005;103:148—155.
- Modern Medicine website. Top 200 generic drugs by total prescriptions. Available at: http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/data/articlestandard//drugtopics/252011/727243/article.pdf. Accessed March 23, 2012.
- Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al; Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341—1381.
- Bangalore S., Kamalakkannan G., Messerli F.H. Beta-blockers: no longer an option for uncomplicated hypertension. Curr Cardiol Rep 2007;9:441—446.
- Bangalore S., Messerli F.H. Beta-blockers and exercise. J Am Coll Cardiol 2006;48:1284—1285.
- Bangalore S., Messerli F.H. Hypertension in the elderly: a compelling contraindication for beta-blockers? J Hum Hypertens 2007;21:259—260.
- Bangalore S., Messerli F.H. Beta-blockers as fourth-line therapy for hypertension: stay the course. Int J Clin Pract 2008;62:1643—1646.
- Bangalore S., Messerli F.H., Kostis J.B., Pepine C.J. Cardiovascular protection using beta-blockers: a critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50:563—572.
- Bangalore S., Parkar S., Grossman E., Messerli F.H. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254—1262.
- Bangalore S., Parkar S., Messerli F.H. How useful are beta-blockers in cardiovascular disease? Anadolu Kardiyol Derg. 2006;6:358—363.
- Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol 2008;52:1482—1489.
- Bangalore S., Wild D., Parkar S., et al. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension insights from a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008;52:1062—1072.
- Messerli F.H., Bangalore S. Resting heart rate and cardiovascular disease: the beta-blocker-hypertension paradox. J Am Coll Cardiol 2008;51:330—331.
- Lindholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? a meta-analysis. Lancet 2005; 366:1545—1553.
- Wiysonge C.S., Bradley H., Mayosi B.M., et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD002003.
- Collins R., Peto R., MacMahon S., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827—838.
- Nice website. The clinical management of primary hypertension in adults. http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=53228. Accessed December 3, 2011.
- National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: Management of Hypertension in Adults in Primary Care: Partial Update. London, England: Royal College of Physicians; 2006.
- Chen Z.M., Pan H.C., Chen Y.P., et al; COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622—1632.
- Meine T.J., Roe M.T., Chen A.Y., et al; CRUSADE Investigators. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043—1049.
Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа
У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.
«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»
— В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?
— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.
Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.
Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?
Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.
— Можно ли на это повлиять?
— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.
В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.
Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.
А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.
Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.
В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?
— Газировку.
— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.
Все эти факторы также способствуют повышению давления.
При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.
Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.
— Чем опасна артериальная гипертензия?
— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.
Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.
Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.
Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.
— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.
— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.
Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.
«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»
— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?
— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.
— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?
— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.
Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.
Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.
Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.
— Что можно изменить как минимум?
— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.
И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.
Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.
Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.
В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем 14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.
Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.
В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.
Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.
Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.
Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.
Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.
— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?
— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.
«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»
— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?
— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. СМИ). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.
Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.
Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.
Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.
— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.
— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.
Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.
В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.
Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.
Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.
И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.
Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.
— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?
— Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.
Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.
Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.
— Как правильно измерять давление?
— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.
— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?
— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.
«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»
— Стоит ли обращать внимание на пульс?
— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.
У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.
Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.
— Низкое давление не такое опасное, как высокое?
— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.
Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.
— Людям с гипертензией можно пить кофе?
— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.
— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?
— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.
Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.
Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.
Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.
Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.
